讓惠民保再飛一會兒

目前，國內(nèi)已有58家保險機構(gòu)在27個省參與了超過100個的城市定制型醫(yī)療保險項目，項目總參保人數(shù)超過了7000萬。

惠民保參保情況如何？10月21日，國新辦召開的三季度銀行業(yè)保險業(yè)數(shù)據(jù)信息發(fā)布會上，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐給出了上述數(shù)據(jù)。

2020年起，“橫空出世”的一大批城市惠民保不斷占據(jù)新聞頭條，憑借低參保、低門檻、高報銷的規(guī)則引發(fā)關(guān)注。數(shù)據(jù)顯示，今年4月，上海“滬惠保”上線31小時后，參保人數(shù)便突破200萬。

不過，據(jù)葉燕斐介紹，目前大多數(shù)城市的惠民保業(yè)務(wù)還未經(jīng)歷完整的保險期間，賠付率受項目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，賠付風(fēng)險暴露并不充分，不排除部分地區(qū)會出現(xiàn)虧損的可能性。

賠付兩極：即將穿底與報不出去

惠民保虧損，并不是個笑話。

今年9月，上海“滬惠保”公布了一則數(shù)據(jù)：上線首月，“滬惠保”總受理件數(shù)為3995件，累計賠付金額為2111萬元。然而截至到第2個月時，總賠付金額已經(jīng)飆升至1.28億元，同比增長506%。

值得注意的是，“滬惠保”的總參保人數(shù)為739萬，按照每人115元的保費來計算，總保費為8.5億元左右。不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，如果持續(xù)按照這個賠付率來算，“滬惠保”或許難逃當(dāng)年深圳惠民保的老路子。

2015年，平安養(yǎng)老保險在深圳市政府的授意下，推出“重特大疾病補充醫(yī)療保險”，成為我國最早的一款惠民保。這款保險推出當(dāng)年參保年費為20元一人，上市僅兩年，虧損的賠付金額便已超過8000萬元。2019年，深圳惠民保迫不得已將保費提高到每人每年30元，結(jié)果這一年收了2.25億元的保費，賠付出去了2.3億。

健識局梳理發(fā)現(xiàn)，類似的故事不在少數(shù)。今年7月，廣州惠民保險產(chǎn)品“穗歲康”發(fā)布的理賠半年報顯示，上半年“穗歲康”總共賠付1.84億元，案件獲賠率約為92.4%。然而，這款保險的參考人數(shù)約為330萬左右，總保費僅為5.94億元。

如果持續(xù)按照這個比例增長，“穗歲康”今年的賠付金額可能會達(dá)到4億元。將近70%的錢用在賠付上后，公司也只能勉強維持個盈虧平衡。

難道說，惠了民，保險公司就會沒活路嗎？

倒也不是。戲劇性的是，天平的另一端是：賠不出去。

2020年，在杭州市醫(yī)保局牽頭下，中國人壽、人保財險、太平洋壽險等多家知名保險公司聯(lián)合承辦了惠民保“西湖益聯(lián)保”。根據(jù)當(dāng)時的規(guī)則，這款產(chǎn)品的保費為150元一人，任何年齡、戶籍的居民均可申請投保，且不對既往病癥進行限制。寬松的政策下，“西湖益聯(lián)保”的參保率甚至高過上海“滬惠保”，達(dá)到40%左右，參保人數(shù)在470萬左右。

然而，根據(jù)7月份最新發(fā)布的理賠數(shù)據(jù)，“西湖益聯(lián)保”的總理賠金額僅為1.2億元左右，理賠金額占保費收入的20%不到。

一位資深保險人士對健識局分析稱，這是由于保險公司在產(chǎn)品理賠分則上設(shè)置了過多規(guī)則，使得理賠門檻過高所導(dǎo)致的。

目前，很多城市尚未公布相關(guān)理賠數(shù)據(jù)和案例。上述人士估計，設(shè)置規(guī)則、抬高理賠門檻的情況不在少數(shù)。

規(guī)則放寬：政府背書的“商保”

今年7月，北京市醫(yī)保部門首次參與推出惠民保產(chǎn)品“普惠健康保”，保費定價195元一年，囊括100種海內(nèi)外高價特藥，最高可獲得300萬元的醫(yī)療保障。消息一經(jīng)發(fā)布，便掀起惠民保在今年的第二波熱潮。

實際上，2015年深圳推出首款惠民保后，南京、珠海等地陸續(xù)發(fā)布了相似的保險品種，且大多將常見重疾納入保障名單，整體保障水平較高，卻一直沒在市面上激起很大的水花。

直到去年2月，中央發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療體制改革的意見》，要求到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

業(yè)界將這份文件視為官方對商保的正式首肯。自此之后，各城市的惠民保產(chǎn)品便如雨后春筍般開始冒出。據(jù)統(tǒng)計，截至今年5月，全國共上線135款惠民保；6月，惠民保合計參保超過9300萬人，保費規(guī)模超過100億元。

“惠民“是惠民保打出的第一塊大旗。根據(jù)部分城市惠民保規(guī)則，只要是當(dāng)?shù)氐幕緟⒈Ｈ耍幌迲艏⒛挲g或職業(yè)，均可投保。大部分參保金額在30元到200元之間浮動，但能獲得200萬元甚至更高的保障。

聽起來，惠而不貴。

但實際上，矛盾從一開始就存在。保險的基本原理是利用大數(shù)法則對小概率的個體風(fēng)險進行群體分散。當(dāng)可分散的群體，也就是參保人越多，均分后的風(fēng)險就越小，所需承擔(dān)的保費也就越少。

而有研究者認(rèn)為，惠民保長久運營的前提，就是維持住參保人群和較高的參保率。如果較為健康的參保人意識到惠民保對自己的用處不大，便很難產(chǎn)生續(xù)約的動力。

這對于需要高續(xù)約率來維持的惠民保來說，幾乎是致命的。

對于北京的“普惠健康保”，健識局聽到了兩種截然不同的聲音。一位初次參保人員表示，“一頓飯的錢，買就買了，畢竟是政府大力宣傳的事情”。

另一位有投保經(jīng)驗的投保者則認(rèn)為，這個規(guī)則并不實惠。北京惠民保設(shè)置的2萬元理賠門檻太高。“一般情況下，只有住院能達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)。如果一個人看病花了10萬元，按照1800元的起步線和90%的報銷比例來算，報銷完的花費就是11800，離2萬元還有8200元的距離，根本達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)。”

2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，公立醫(yī)院人均住院費用為11364.3元。要花10萬以上的病，基本都是重大惡性疾病，發(fā)生概率很低。

第一次“花一頓飯的錢”保障了一年，第二年續(xù)約時，一些人就會產(chǎn)生疑慮。上述保險從業(yè)人士對健識局表示：大家買了保險之后，就總期待“什么都能賠”。有些買了意外險的，如果得了大病沒拿到賠償，還會覺得保險公司有問題。

許多城市的惠民保存在續(xù)保率下降的問題，如佛山參保人數(shù)從2020年的95萬人降至2021年的80多萬。

首次參保率也不算理想。今年7月，中國社科院金融研究所發(fā)布的《城市定制型商業(yè)醫(yī)療險模式優(yōu)化與制度定位》報告指出，當(dāng)下只靠醫(yī)保或其他行政部門，而各級政府不介入的話，惠民保的參保率一般無法突破40%。

實際上，除了深圳、上海等個別地外，大部分城市惠民保參保率普遍在20%以下。

路在何方：惠民保挖掘生存空間

惠民保的模式能不能持續(xù)？

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，答案是肯定的，只是還需要一些時間。

事實上，純商業(yè)保險的價格普遍偏高，健康群體的參保意愿并不強烈；而普通保險對職業(yè)和既往癥都有限制，對投保人而言，惠民保會成為一個很好的選擇。對于保險公司來說，惠民保也給公司提供了新的低成本獲客渠道。

湖南大學(xué)保險精算與風(fēng)險管理研究所所長張琳認(rèn)為，惠民保的參保人群會成為保險公司新的“市場增量”。在她看來，惠民保誕生之初是為了抵制 “互助寶”，也就是曾經(jīng)風(fēng)靡一時的“一人生病，眾人分?jǐn)偂笔酵侗．a(chǎn)品。

互相寶不具備相關(guān)資質(zhì)，在各地相繼被關(guān)停。同時期興起的惠民保憑借低保費、高保額，以及廣泛覆蓋的優(yōu)勢，被寄希望于“成為構(gòu)建多層次保障體系的最新選項”。

在某種意義上，惠民保其實可以被理解成為一個城市版的“相護寶”。只不過，惠民保所依托的是正規(guī)的保險公司，在管理上也趨于規(guī)范。

今年6月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，指出部分地區(qū)的惠民保存在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算，且并未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價等問題，被業(yè)內(nèi)視為政策層面開始對惠民保進行系統(tǒng)性監(jiān)管的信號。

此外，中國人民大學(xué)相關(guān)研究者發(fā)布的一篇論文顯示，目前，承接惠民保的保險公司服務(wù)水平參差不齊，無法實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算。同時，也不具備線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力，難以提供健康增值服務(wù)。

不過，有從業(yè)者樂觀認(rèn)為，盡管距離探索出一套適用于惠民保的合理的賠付率和利潤線仍需要一定時間，但它的前景總歸是好的。

而葉燕斐也在新聞發(fā)布會上表示，目前的惠民保需要經(jīng)歷“一個探索的過程”。

文丨古月

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#惠民保賠付兩級分化##惠民保仍需探索#