1990年，家長發(fā)現(xiàn)，年僅兩歲的鄒正濤不對勁。孩子的肚子逐漸鼓起，鼓成一個皮球。這種怪病差點逼瘋了年輕的父母，他們帶著幼子四處尋醫(yī)問藥。最終，北京兒童醫(yī)院血液中心確診：

鄒正濤是北京發(fā)現(xiàn)的第二例戈謝病患者。

由于基因突變，鄒正濤體內(nèi)的葡萄糖腦苷脂貯積，形成 “戈謝細(xì)胞”，體征上表現(xiàn)為肝脾腫大，肚子異常突起。

據(jù)報道，在中國，戈謝病的患病率約為1/50萬~1/20萬，大概只有全球平均水平的三分之一。患病率的差異，很可能與實際確診數(shù)不足有關(guān)。

鄒正濤是不幸的，他被最多1/20萬的患病率擊中；他又是幸運的，他可能是中國最早一批得到確診的戈謝病患兒，而且在北京確診，得到了當(dāng)時世界上最好的治療藥物。

1994年，一款戈謝病治療藥物“注射用伊米苷酶”獲得美國FDA批準(zhǔn)上市。兩年后，鄒正濤就用上了這款藥，代價是“幾乎傾家蕩產(chǎn)”。

就在鄒正濤一家絕望的時候，世界健康基金會與“注射用伊米苷酶”的研發(fā)企業(yè)啟動了救助項目，對包括鄒正濤在內(nèi)的134名中國戈謝病患者提供無償藥品援助。

“那時我彷佛看到天使降臨?！?1歲那年的記憶，清晰地留在了鄒正濤的心里。如今他順利長大成人，成為兩個孩子的父親，如常人一樣過著平凡而珍貴的生活。

發(fā)自于1999年的救助項目已持續(xù)20多年，截至2021年7月，已向中國的戈謝病患者無償提供了超過20億元的藥品。

20年來，針對戈謝病的探索是中國罕見病領(lǐng)域的啟蒙課，讓越來越多的人了解罕見病、關(guān)注罕見病、逐步解決罕見病問題。

01發(fā)自初心，借力政策

上世紀(jì)80年代，美國波士頓刮起一股“學(xué)術(shù)創(chuàng)業(yè)風(fēng)”。其中，麻省理工教授哈維·洛迪什（Harvey Lodish）聯(lián)合一群高知好友，創(chuàng)辦了健贊公司，攻關(guān)方向定位在了鮮為人知的戈謝病。

之所以聚焦于戈謝病，只因為哈維和他的伙伴們所掌握的生物技術(shù)有望解鎖戈謝病難題。這是一場“理想主義”的試水，但結(jié)局驚艷。

歷經(jīng)10余年打磨，哈維團隊大獲成功。他們研發(fā)的“注射用伊米苷酶”，成為當(dāng)時全球唯一一款戈謝病藥物，并于1994年成功通過FDA審查上市。

傳奇，往往誕生在那些抱著樸素初心的人物身上。這款戈謝病藥物上市的15年后，哈維的孫子確診了戈謝病，正是因為有解藥，他的孫子得以健康成人。

以患者為中心，是罕見病奇跡誕生的基礎(chǔ)。但要持續(xù)在罕見病領(lǐng)域技術(shù)創(chuàng)新，讓患者有藥可用，政策的激勵至關(guān)重要。

罕見病與其它病種的區(qū)別正在于罕見，支付診療體系不完善。比起患病人數(shù)動輒上萬、上十萬的腫瘤病種，許多超罕疾病全國僅有數(shù)百名患者，罕見病藥品除了研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、推廣成本等，往往還需要患者援助和篩查診斷等額外成本，所有成本分?jǐn)偟綐O少數(shù)患者頭上，其單人價格往往非常高昂。“就像其他消費品一樣。罕見病藥物如果成本很高，使用的人還少，企業(yè)的研發(fā)和生產(chǎn)很難得到回報，就會缺乏動力，從而導(dǎo)致市場失靈?！比珖f(xié)委員、上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進曾對媒體坦言。

1983年，美國通過了《孤兒藥法案》，這是世界上第一部罕見病領(lǐng)域的法案。從結(jié)果來看，自《孤兒藥法案》頒布后，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了超800種罕見病藥物上市，與頒布前僅有38種相比，增加了20倍有余。隨著《孤兒藥法案》的不斷完善，大型制藥企業(yè)紛紛入局罕見病領(lǐng)域，武田、默克、賽諾菲、輝瑞均在其列。

在各界對于罕見病的界定還未有定論時，《孤兒藥法案》首先給出了罕見病的界定，同時從新藥申請費豁免、審批綠色通道、市場獨占權(quán)，定價及保險支付等方面，均給予了罕見病藥物研發(fā)企業(yè)激勵政策。

不少罕見病藥企巨頭受惠于《孤兒藥法案》，美國罕見病領(lǐng)域逐漸火熱起來。成熟的商保支付體系和諸多州對患者權(quán)益的立法保護，也顯著減輕了罕見病患者的壓力，使產(chǎn)業(yè)進入良性循環(huán)。很多國家緊隨其后，也頒布了孤兒藥相關(guān)政策。

如日本1993年頒布的《罕用藥管理制度》，給予日本國內(nèi)研發(fā)罕見病藥物的企業(yè)10年的市場獨占權(quán)。該制度實施后的6年里有43個罕見病用藥得到獲批，幾乎和過去13年批準(zhǔn)藥物持平，罕見病用藥在新藥總數(shù)中的比例也達到19%，此前13年這個比例不超7%。

02探索之余，仍有困境

國外的相關(guān)政策不可能照搬到國內(nèi)，中國對于罕見病領(lǐng)域的探索仍在路上。

早期，國內(nèi)解決罕見病患者的治療問題，大部分都依賴慈善捐助，例如1999年健贊開啟的贈藥項目。然而，這種出于企業(yè)自身的義舉，顯然不是解決問題的根本途徑。

企業(yè)也在尋求破局之路，即協(xié)同各方，逐步建立支付與診療體系。

若以賽諾菲健贊作為一個樣本，可見罕見病企業(yè)對于中國的診療體系建設(shè)付出了全方位的努力。2011年，法國制藥巨頭賽諾菲以201億美元收購了健贊。次年，在國內(nèi)罕見病診療體系還幾乎一片空白時，賽諾菲開始培訓(xùn)全國4家醫(yī)院實驗室檢測溶酶體貯積癥。在接下來的幾年里，先后組織專家推動了中國戈謝病、龐貝病、法布雷病的診療專家共識發(fā)布，大大促進了這些罕見病的規(guī)范化治療。

過去的五年中，賽諾菲健贊還資助開展溶酶體貯積癥高危篩查公益項目。至今，項目已送檢近萬例疑似患者，三百余名患者獲得確診，降低了罕見病的誤診與漏診。

國內(nèi)罕見病生態(tài)的發(fā)展，還得益于國家相關(guān)政策的重視。

2017年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，明確提出支持罕見病治療藥品醫(yī)療器械的研發(fā)，同時允許企業(yè)減免臨床試驗。

2018年，五部委聯(lián)合發(fā)布了國內(nèi)首批罕見病目錄。三年時間，已有成效。2021年12月18日召開的中國罕見病大會上，國家醫(yī)療保障局副局長李滔指出，截至目前，國內(nèi)共有60余種罕見病用藥獲批上市，其中已有40余種被納入了國家醫(yī)保目錄，涉及25種疾病。當(dāng)天大會上，國家藥品監(jiān)督管理局陳時飛副局長介紹，2021年中國批準(zhǔn)了10個罕見病藥品，用于治療脊髓性肌萎縮癥、青年帕金森、高氨血癥等罕見病。

國家相關(guān)政策的相繼出臺，加快發(fā)展并完善了中國罕見病防治和保障體系。近年來，更多的企業(yè)加入了罕見病領(lǐng)域，其中不乏立足中國、放眼世界的國內(nèi)藥企。

然而，探索之余，仍有困境。

即使生態(tài)發(fā)展已有長足進步，罕見病領(lǐng)域仍然長期存在診斷難、治療難、用藥難的困境。一個繞不過去的命題是，由于罕見病藥品研發(fā)生產(chǎn)成本高，患者人群又很少，藥品定價往往較高。此外，為生態(tài)付出的診療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和患者服務(wù)，對企業(yè)也是不小的成本。因此，解決支付問題是關(guān)鍵。

縱觀發(fā)達國家或中等發(fā)達國家在罕見病支付方面的歷程，一般在人均GDP超過一萬美元時期解決高值藥物問題。我國經(jīng)濟發(fā)展已突破均GDP一萬美元的水平，各地政府通過積極探索罕見病的醫(yī)療保障路徑，也形成了具有各自特點的罕見病保障模式。

以戈謝病為例，從2009 年“注射用伊米苷酶”在中國上市，到目前上海、浙江、江蘇、山東、山西、湖南、陜西以及寧夏回族自治區(qū)等省市已將戈謝病納入了罕見病專項基金或大病醫(yī)保、醫(yī)療救助制度，各地探索出“多方共付”的模式來解決包括戈謝病在內(nèi)的罕見病醫(yī)療保障問題。這是從零到一邁出的一大步。

見微知著。戈謝病各地的保障模式，是否對政府設(shè)計全國性罕見病保障政策有借鑒意義？戈謝病已經(jīng)進入12個省市醫(yī)保，那么摸清各省治療患者人數(shù)、醫(yī)保后患者增長情況、醫(yī)?；鸬挠绊懸约霸\療協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)，便可以為未來罕見病保障政策出臺提供依據(jù)。

舉例來說，2013年上海就已將戈謝病納入地方醫(yī)保，然而近10年過去，目前上海治療的戈謝病人僅有6名，多年沒有新增患者。超罕病，雖然單人費用高昂，但人數(shù)極少，總費用有限，對醫(yī)保基金的影響非常小。

而對產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新而言，如果對相關(guān)藥品沒有差異化待遇的機制，那么入局研發(fā)的企業(yè)也將難以避免“入不敷出”的結(jié)局。藥企“入不敷出”的最終結(jié)果，無疑還是要患者以“無藥可依”來承擔(dān)。

當(dāng)市場和患者陷入兩難，政策的激勵便十分重要。比如，在市場失靈的大背景下，是否可以出臺差異化的藥品談判、用藥保障制度，根據(jù)不同患者人數(shù)，譬如10萬人、1萬人、1千人、1百人級別，引入量價掛鉤的原則，制定具有差異性的醫(yī)保準(zhǔn)入價格標(biāo)準(zhǔn)？如此，剛剛起步的罕見病產(chǎn)業(yè)就能可持續(xù)地發(fā)展，更多的創(chuàng)新企業(yè)也會加入進來。

患者最渴望的，不過是能夠正常生活。2016年，一款當(dāng)時國內(nèi)唯一能治療多發(fā)性硬化癥的藥物，因銷量不佳而被宣布將在中國退市，全國多發(fā)性硬化癥患者面臨救命藥斷供，是上下齊心的誠懇呼吁，才使該藥物回到國內(nèi)。正常生活的平凡期盼，對于患者而言，并不容易。

因此，完成患者這個平凡的企盼，是政府和產(chǎn)業(yè)的初衷。雖有困頓，但這場探索中的每一方，都在努力創(chuàng)造一個健康可持續(xù)的用藥保障機制，讓齒輪運轉(zhuǎn)起來。

國家首批罕見病目錄影響力評估（2018-2021）

距離國家首批罕見病目錄落地已過3年，中國罕見病領(lǐng)域的臨床診治、藥物進展、政策支持進展如何？

即日起，健識局?jǐn)y手蔻德罕見病中心，從政策、產(chǎn)業(yè)、科研、臨床、社會、患者組織六大方向，發(fā)布《國家首批罕見病目錄影響力評估（2018-2021）》。

本文是產(chǎn)業(yè)篇的第2篇。

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文 | 煙酰胺

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