3年多追回醫?;?06億 醫?;鸨O管是一項世界性難題,各國政府都在持續不懈地努力探索,而中國醫保管理也在向更高質量階段發展。 12月23日,《中國醫療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發布《醫?;鸨O管藍皮書:中國醫療保障基金監督管理發展報告(
3年多追回醫保基金506億
醫保基金監管是一項世界性難題,各國政府都在持續不懈地努力探索,而中國醫保管理也在向更高質量階段發展。
12月23日,《中國醫療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發布《醫保基金監管藍皮書:中國醫療保障基金監督管理發展報告(2021)》。中國政法大學教授張卿在會上介紹:“2021年1-8月,全國共檢查定點醫療機構51.66萬家,查處21.25萬家,行政處罰3297家,追回醫?;?8.12億元?!?/span>
此前,國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉12月8日公開表示,2018年至2021年10月共檢查定點醫藥機構約234萬家次,處理約100萬家次,累計追回醫?;鸺s506億元。
從數據變化可以看出,敢于在高壓之下騙保的機構在減少,顯示打擊騙保工作已有一定成效,醫保欺詐騙保案件普發、頻發局面得到初步遏制。但騙保之風依然在,并沒有完全滅絕。
健識局獲悉,相關部門已從常態化檢查、突擊性飛行檢查,升級至借助人工智能大數據的技術監控,形成了縱向到底、橫向到邊,立體化、全鏈條、全天候、無死角的監管網絡。
基金監管新技術
出案件中醫院占六成
人工智能的大數據在打擊騙保套現的行動中,已取得不可替代的作用。
本次《藍皮書》顯示,從示范地區實際運行效果看,智能監控系統反欺詐成效明顯,高科技在醫?;鸨O管中發揮了震懾作用。尤其各地在實際執行中,加入無感人臉識別、實時場景監控等高科技的新手段,對醫?;饘崿F實施監控起到至關重要的作用
2019年,廣州市利用智能監控監控系統自動校驗發現,醫療機構病案填寫不規范病例691份,排查智能審核疑點數據超過1250萬條,審核扣減記賬費用5154萬元。同時,該系統指導約200家醫療機構合理控費。
山東濰坊也探索智能化監控手段。2019年,山東濰坊的智能系統引入大數據、知識圖譜等智能化監控手段,通過無感人臉識別等5種手段在兩定機構端實現全面布控,審核出標準收費、過度醫療、超限制范圍用藥、重復收費、漏報錯單病種等問題,涉及可疑數據約21萬條,人工復合反饋醫院數據約10萬條。
成都下屬的邛崍市13家定點醫療機構納入智能監控系統之后,發現一人為多人代辦出入院和特殊疾病取藥153人次、住院人數超協議床位352條,通過對疑點數據精準、靶向稽核,追回醫?;鸺斑`約金28.08萬。
此外,上海、天津、河南鄭州、福建廈門等地均開展了網絡監控,以零容忍的態度,持續構筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊醫保欺詐騙保高壓態勢,切實維護醫保基金安全。
截至2021年6月,國家醫保局“曝光臺”披露典型案件68件,各省市地方披露168件。其中,過度檢查、過度診療、編造住院治療材料、偽造病例、掛床住院、誘導住院、替換和串換藥品是違法套取醫保基金的主要手段。
根據中國社科院經濟研究所主任王震的統計,在上述68件典型案例中,醫院的違規比例高達66.18%,衛生院也占14.71%。盡管參保人也有10.29%的比例,但不可否認,醫療機構是欺詐騙保的主力軍。
全面實施DRG/DIP改革可能是改變“醫院成為騙保主力軍”的關鍵。大數據監測能從堵住醫療機構不合理用藥的源頭,將騙保等違規行為扼殺在搖籃之中。
王震認為,部分醫療機構通過騙保套現行為獲取不當利潤以維持生存發展,而醫務人員主觀上尋求“以藥養醫”等方式過度用藥和診療,是醫療機構欺詐騙保的主要動機。
基金監管仍很初級
今后建立醫生信用制度
這兩年,國家醫保局逐漸加大查處欺詐騙保的處罰力度,覆蓋曝光、違約處罰、行政處罰、刑事處罰等各個方面,形成打擊騙保前所未有的高壓態勢。
北京大學腫瘤醫院冷家驊認為,隨著醫保基金與醫療服務的深度融合,今后價值醫療將成為廣大醫院追求的目標,避免過度醫療或醫療不足的不良傾向。
不過,應當清醒地看到,隨著醫療體制改革進入深水區,醫?;鸬谋O管工作還面臨著諸多矛盾和問題。這既有體制內長期僵化積累所致,更有支付方式改革帶來的新問題。
《藍皮書》指出,隨著醫保監管力度不斷加大,欺詐騙保行為由顯形轉向隱形,還出現跨地區、電子化特點,這讓相關部門在執法實踐中,對欺詐騙保行為的認定難,往往表現為對欺詐騙保行為的調查取證難。
醫保基金監管的數據共享其實仍處于起步階段。醫院的HIS系統比醫保系統更早運用,導致很多患者數據無法傳至醫保數據中心。而部分醫院的HIS系統還不完善,大多是從醫院管理起步逐步延伸到臨床,僅是在院內形成局域網,醫保中心很難獲得一手的準確數據。
更為關鍵的是,很多地區的醫保數據與公安、衛健、市場監管、財政和藥監等部門還未建立起順暢的銜接通道。同時,跨地區的醫保數據也存在數據傳輸障礙。
基礎設施逐步完善后,后續所有的工作才好開展?!端{皮書》建議,建立定點醫療機構、醫師、藥師和參保人員各類行為主體的信用評價指標體系,對涉及嚴重失信行為的納入相關領域失信懲戒對象名單。
同時,在現有醫保結算數據的基礎上,拓展應用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區塊鏈進銷存、“互聯網+”醫療服務等新領域,建立不同主體、不同場景的反欺詐大數據動態智能監控體系,構建大數據全方位、全流程、全環節的智能監控“防火墻”。
11月24日,國務院常務會議提出,要完善常態化監管機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,守護好醫保基金這個人民群眾的“救命錢”。
#醫保##貪腐#
本文來源:健識局 作者:小編 免責聲明:該文章版權歸原作者所有,僅代表作者觀點,轉載目的在于傳遞更多信息,并不代表“醫藥行”認同其觀點和對其真實性負責。如涉及作品內容、版權和其他問題,請在30日內與我們聯系