3年多追回醫保基金506億

醫保基金監管是一項世界性難題，各國政府都在持續不懈地努力探索，而中國醫保管理也在向更高質量階段發展。

12月23日，《中國醫療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發布《醫保基金監管藍皮書：中國醫療保障基金監督管理發展報告（2021）》。中國政法大學教授張卿在會上介紹：“2021年1-8月，全國共檢查定點醫療機構51.66萬家，查處21.25萬家，行政處罰3297家，追回醫?；?8.12億元?！?/span>

此前，國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉12月8日公開表示，2018年至2021年10月共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫?；鸺s506億元。

從數據變化可以看出，敢于在高壓之下騙保的機構在減少，顯示打擊騙保工作已有一定成效，醫保欺詐騙保案件普發、頻發局面得到初步遏制。但騙保之風依然在，并沒有完全滅絕。

健識局獲悉，相關部門已從常態化檢查、突擊性飛行檢查，升級至借助人工智能大數據的技術監控，形成了縱向到底、橫向到邊，立體化、全鏈條、全天候、無死角的監管網絡。

基金監管新技術

出案件中醫院占六成

人工智能的大數據在打擊騙保套現的行動中，已取得不可替代的作用。

本次《藍皮書》顯示，從示范地區實際運行效果看，智能監控系統反欺詐成效明顯，高科技在醫?；鸨O管中發揮了震懾作用。尤其各地在實際執行中，加入無感人臉識別、實時場景監控等高科技的新手段，對醫?；饘崿F實施監控起到至關重要的作用

2019年，廣州市利用智能監控監控系統自動校驗發現，醫療機構病案填寫不規范病例691份，排查智能審核疑點數據超過1250萬條，審核扣減記賬費用5154萬元。同時，該系統指導約200家醫療機構合理控費。

山東濰坊也探索智能化監控手段。2019年，山東濰坊的智能系統引入大數據、知識圖譜等智能化監控手段，通過無感人臉識別等5種手段在兩定機構端實現全面布控，審核出標準收費、過度醫療、超限制范圍用藥、重復收費、漏報錯單病種等問題，涉及可疑數據約21萬條，人工復合反饋醫院數據約10萬條。

成都下屬的邛崍市13家定點醫療機構納入智能監控系統之后，發現一人為多人代辦出入院和特殊疾病取藥153人次、住院人數超協議床位352條，通過對疑點數據精準、靶向稽核，追回醫?；鸺斑`約金28.08萬。

此外，上海、天津、河南鄭州、福建廈門等地均開展了網絡監控，以零容忍的態度，持續構筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊醫保欺詐騙保高壓態勢，切實維護醫保基金安全。

截至2021年6月，國家醫保局“曝光臺”披露典型案件68件，各省市地方披露168件。其中，過度檢查、過度診療、編造住院治療材料、偽造病例、掛床住院、誘導住院、替換和串換藥品是違法套取醫保基金的主要手段。

根據中國社科院經濟研究所主任王震的統計，在上述68件典型案例中，醫院的違規比例高達66.18%，衛生院也占14.71%。盡管參保人也有10.29%的比例，但不可否認，醫療機構是欺詐騙保的主力軍。

全面實施DRG/DIP改革可能是改變“醫院成為騙保主力軍”的關鍵。大數據監測能從堵住醫療機構不合理用藥的源頭，將騙保等違規行為扼殺在搖籃之中。

王震認為，部分醫療機構通過騙保套現行為獲取不當利潤以維持生存發展，而醫務人員主觀上尋求“以藥養醫”等方式過度用藥和診療，是醫療機構欺詐騙保的主要動機。

基金監管仍很初級

今后建立醫生信用制度

這兩年，國家醫保局逐漸加大查處欺詐騙保的處罰力度，覆蓋曝光、違約處罰、行政處罰、刑事處罰等各個方面，形成打擊騙保前所未有的高壓態勢。

北京大學腫瘤醫院冷家驊認為，隨著醫保基金與醫療服務的深度融合，今后價值醫療將成為廣大醫院追求的目標，避免過度醫療或醫療不足的不良傾向。

不過，應當清醒地看到，隨著醫療體制改革進入深水區，醫?；鸬谋O管工作還面臨著諸多矛盾和問題。這既有體制內長期僵化積累所致，更有支付方式改革帶來的新問題。

《藍皮書》指出，隨著醫保監管力度不斷加大，欺詐騙保行為由顯形轉向隱形，還出現跨地區、電子化特點，這讓相關部門在執法實踐中，對欺詐騙保行為的認定難，往往表現為對欺詐騙保行為的調查取證難。

醫保基金監管的數據共享其實仍處于起步階段。醫院的HIS系統比醫保系統更早運用，導致很多患者數據無法傳至醫保數據中心。而部分醫院的HIS系統還不完善，大多是從醫院管理起步逐步延伸到臨床，僅是在院內形成局域網，醫保中心很難獲得一手的準確數據。

更為關鍵的是，很多地區的醫保數據與公安、衛健、市場監管、財政和藥監等部門還未建立起順暢的銜接通道。同時，跨地區的醫保數據也存在數據傳輸障礙。

基礎設施逐步完善后，后續所有的工作才好開展?！端{皮書》建議，建立定點醫療機構、醫師、藥師和參保人員各類行為主體的信用評價指標體系，對涉及嚴重失信行為的納入相關領域失信懲戒對象名單。

同時，在現有醫保結算數據的基礎上，拓展應用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區塊鏈進銷存、“互聯網+”醫療服務等新領域，建立不同主體、不同場景的反欺詐大數據動態智能監控體系，構建大數據全方位、全流程、全環節的智能監控“防火墻”。

11月24日，國務院常務會議提出，要完善常態化監管機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，守護好醫保基金這個人民群眾的“救命錢”。

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