“超說明書用藥鬧了幾十年，終于有定論了。” 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室專家孫忠實(shí)對(duì)健識(shí)局感慨。

2022年3月1日起，《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》施行，新版醫(yī)師法首次將診療指南和循證醫(yī)學(xué)下的“超說明書用藥”寫入法條。

新版醫(yī)師法第二十九條首先肯定了醫(yī)師應(yīng)當(dāng)“遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥”，但在尚無有效或更好治療方法等特殊情況下，“取得患者明確知情同意后”，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。

這意味著，一些藥物已經(jīng)在國(guó)外獲批的成熟用法，將可能在中國(guó)得到正式的臨床應(yīng)用。對(duì)PD-1等免疫類藥物來說將能合法擴(kuò)大適用面。

孫忠實(shí)認(rèn)為：“新版醫(yī)師法的出臺(tái)非常好，我雙手贊成，給醫(yī)師松綁了。”

給醫(yī)生吃下定心丸

武漢市中心醫(yī)院急診科主任艾芬還記得醫(yī)院一場(chǎng)輸?shù)舻墓偎荆核幤氛f明書上標(biāo)有某個(gè)禁忌，但醫(yī)生衡量后選擇超說明用藥，最后病人出事了，雙方鬧上了法庭。

因?yàn)槌f明書用藥，許多醫(yī)生坐上過被告席。孫忠實(shí)介紹，這種情況一般醫(yī)院會(huì)選擇賠付醫(yī)藥費(fèi)了結(jié)。

超說明書用藥包括超適應(yīng)癥、超適應(yīng)人群、超劑量、給藥途徑等，又稱超范圍用藥。這在臨床上是很常見的，一些應(yīng)用多年的藥品醫(yī)生都有自己的用法。

北京京都兒童醫(yī)院血液科主治醫(yī)師姜帆舉例，血液科醫(yī)生會(huì)讓某些患者在造血干細(xì)胞移植前口服慶大霉素注射液，用來清理腸道細(xì)菌，這是給藥途徑上的超說明書用藥；治療骨髓纖維化的蘆可替尼，會(huì)在抗排異時(shí)給病人用，這屬于超適應(yīng)癥用藥。

對(duì)創(chuàng)新藥來說，超說明書用藥現(xiàn)象更加普遍。

孫忠實(shí)介紹，為了更快獲批和節(jié)省資金，新藥一般只做一兩個(gè)適應(yīng)癥的臨床試驗(yàn)，追求的是快速上市。但在藥理上，這些藥理論上可以治療多種疾病，醫(yī)生也常常能發(fā)現(xiàn)更多的療效，在臨床上結(jié)合實(shí)際情況給患者使用。

過去，這些用法細(xì)究起來都不合法。原衛(wèi)生部發(fā)布的《處方管理辦法》第十四條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用等開具處方。

法律和實(shí)踐差距過大，把超說明書用藥置于法律風(fēng)險(xiǎn)之下。尤其是2018年后大批創(chuàng)新藥上市，超說明書用藥在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院里廣泛存在，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后，患者起訴醫(yī)生或醫(yī)院的案例時(shí)有發(fā)生，這讓超說明書用藥成為醫(yī)療界爭(zhēng)議的話題。

“為了給患者治好病，許多醫(yī)生是會(huì)冒風(fēng)險(xiǎn)的。但如果出現(xiàn)問題要告的話，就一告一個(gè)準(zhǔn)。”北京京都兒童醫(yī)院血液科主治醫(yī)師姜帆告訴健識(shí)局。

孫忠實(shí)了解到，為了少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，一些醫(yī)院謹(jǐn)小慎微，一些醫(yī)生則不敢越雷池一步。

美國(guó)、德國(guó)等國(guó)家早就有了超說明書用藥相關(guān)立法。孫忠實(shí)認(rèn)為：“臨床上增加一個(gè)適應(yīng)癥，就等于開發(fā)了一個(gè)新藥，這是有利于國(guó)家，有利于人民，有利于社會(huì)的大事情。”

艾芬告訴健識(shí)局，新醫(yī)師法落地后，如果具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超說明書用藥，引發(fā)法律沖突，醫(yī)生可以得到更好的保護(hù)。

創(chuàng)新藥的臨床機(jī)會(huì)

藥品說明書在日新月異的治療方案面前有滯后性，這是很多醫(yī)生的認(rèn)識(shí)。

“新規(guī)定非常符合現(xiàn)實(shí)，早就應(yīng)該出來了。” 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任阮祥燕認(rèn)為，她所在的醫(yī)院對(duì)超說明書用藥一直有具體的管理辦法和流程要求，需要提前備案，還必須讓患者或家屬簽署知情同意書。

但這些手段只是盡可能防范風(fēng)險(xiǎn)，并沒有法律作依據(jù)。醫(yī)生們一直期待有法律保護(hù)超說明書用藥行為。

創(chuàng)新藥企業(yè)則更期待超說明書用藥的適度放開，以PD-1為例，這類藥物有“廣譜抗癌藥”的美譽(yù)，理論上對(duì)所有癌癥都有一定療效，很多品種已經(jīng)在歐美等國(guó)家獲批了大量適應(yīng)癥。但在中國(guó)臨床使用時(shí)，醫(yī)生“超適”用藥依然有風(fēng)險(xiǎn)。

雖然法律放開了，但對(duì)超說明書用藥依然有嚴(yán)格要求。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤學(xué)學(xué)科帶頭人吳錦昌介紹，超藥品說明書用藥有兩個(gè)前提：一是用藥方案合理，以患者的利益為前提；二是用藥行為符合藥理，治療價(jià)值高于其他方案。

2021年4月，北京大學(xué)第三醫(yī)院張煜與質(zhì)疑上海新華醫(yī)院陸巍醫(yī)生的治療方案，引發(fā)輿論關(guān)注。最終上海市衛(wèi)健委與上海長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)健委分別對(duì)陸巍、上海新華醫(yī)院和涉事機(jī)構(gòu)作出行政處罰。

這起事件中，陸巍被行政處罰的理由之一就是“未按照規(guī)定履行告知義務(wù)”。處罰依據(jù)與新醫(yī)師法中“醫(yī)師取得患者明確知情同意”的立法精神是相一致的。孫忠實(shí)認(rèn)為，新醫(yī)師法就從法律層面解決了張、陸二人的論爭(zhēng)：只需要對(duì)照法條，就能明確哪些做法是合法的。

但超說明書用藥的放開，畢竟給藥企打開了一扇新的窗戶。孫忠實(shí)強(qiáng)調(diào)：醫(yī)生自己要加深學(xué)習(xí)，提高理論水平；藥企也應(yīng)在更多臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，積極展開新的研究。

#用藥說明##超適應(yīng)用藥#