隨著新的靶向藥物及免疫藥物不斷出現，腫瘤多學科診療模式（MDT）近幾年正在得以大力推廣和應用，尤其針對疑難復雜疾病，可以發揮不同學科優勢為患者制定最佳治療方案，確保最佳療效，避免過度治療和誤診誤治，同時有效避免社會資源的浪費，改善腫瘤患者的生存質量。

8月29日，中國醫師協會腫瘤多學科診療專業委員會成立暨首屆學術大會在早秋的北京隆重召開。會議期間，廣東省人民醫院吳一龍教授對肺癌多學科診治的未來方向發表了真知灼見，并將其高度總結如下：

少見靶點多維檢測

價值醫療迅速落地

全面覆蓋早期凸顯

不落窠臼聯合治療

新維度看免疫治療

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中國肺癌治療現狀：百花齊放迅猛發展

吳一龍教授首先回顧了近10年來中國肺癌的里程碑研究，并指出中國科學家最突出的貢獻在于首次通過III期臨床試驗證實基因突變指導肺癌治療的臨床價值。2009年公布的IPASS研究揭開了肺癌分子靶向治療的序幕，此后圍繞具有特定分子突變人群的靶向治療臨床研究遍地開花，證實了特定基因變異狀態對靶向藥物療效的預測作用，開啟了肺癌精準醫療的大門。

多學科治療方面，尤其值得關注的一是TKI在腦轉移的治療，二是早期肺癌。

既往，腦轉移傳統的標準治療是全腦放療（WBRT），頭對頭對比的BRAIN研究結果證實，TKI與WBRT的聯合治療模式應該分為先后，而不是同時進行，為多學科互補提供了循證依據。從2017年的ADJUVANT研究到2020年的ADAURA研究，中國人群均作出巨大的貢獻，證實奧希替尼作為輔助治療方案用于接受完整腫瘤切除的ⅠB-ⅢA 期EGFR突變陽性非小細胞肺癌（NSCLC）患者的獲益，可能為肺癌術后輔助治療標準帶來革命性的改變。此外，韓寶惠教授團隊開展的一項以安羅替尼為基礎的聯合方案治療晚期NSCLC的多中心、探索性研究也備受關注。

肺癌多學科治療展望

少見靶點多維檢測

目前，已有7個靶點被證實在肺癌治療中發揮著非常重要的作用。雖然針對EGFR和ALK突變，國內已經有很多藥物選擇，但在其他罕見靶點突變方面仍然有很長的路要走。未來，一方面，針對EGFR外顯子插入、HER2、cMET、KRAS等罕見靶點的治療藥物可能很快進入臨床；另一方面，伴隨著抗體偶聯藥物、雙特異性抗體等新型藥物的出現，將對多學科治療提出更高的挑戰。

（來源：直播截圖）

鑒于此，今年的中國肺癌高峰論壇上發布的《非手術肺癌首選全身治療共識》指出，隨著越來越多肺癌驅動基因的發現和相應特異治療藥物的上市，推薦采用高通量的檢測方法一次性發現可靶向的驅動基因并一線使用相應的靶向藥物治療。

新一代測序（NGS）又稱二代測序、高通量測序或大規模平行測序,一次可對億萬DNA分子進行測序，從而使基因組全面分析成為可能，并能同時檢測出堿基替換、插入/缺失、拷貝數異常、基因融合等異常，使臨床醫生能針對腫瘤不同分型精準用藥，從而改善患者生存期。

編者注：為了進一步規范二代測序的應用決策，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）精準醫學工作組日前邀請了多名行業知名專家對NGS在轉移性癌癥患者中的使用進行了全面、系統性的闡述，詳細說明了如何在常規臨床實踐中開展NGS檢測，并就各類轉移性癌癥患者的NGS檢測做出了推薦建議。相關文章于8月24日發表在ESMO官方期刊《腫瘤學年鑒》（Annals of Oncology），題為“Recommendationsfor the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastaticcancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group”。ESMO指南推薦可在日常實踐中選擇二代測序的瘤種包括：肺腺癌、前列腺癌、卵巢癌、膽管癌。從公共衛生的角度來看，還需要考慮到腫瘤NGS panels可能導致昂貴藥物的超適應癥推薦，因此有必要在國家層面對NGS流程和數量進行常規管理。

價值醫療迅速落地

吳一龍教授指出，隨著同一情況下可選擇的藥物和方法越來越多，需要建立一個兼顧療效、安全性、生存質量和補償機制的綜合評分系統，以讓患者得到較為理想的治療價值。與國際上不同的是，肺癌價值醫療CTONG評分在有效性維度強調了全程管理的重要性，即后續是否有生物標志物指導的有效治療方案；在安全性維度則強調了與藥物可及性息息相關的劑量調整問題。肺癌價值醫療CTONG評分一經推出，就受到國內同行廣泛歡迎，下一步將征求更多專家意見，修改各部分權重，再將其正式推介給臨床一線醫生參考。

全面覆蓋早期凸顯

如前文所述，對于早期肺癌而言，多學科診療顯得更為重要。ADJUVANT研究和ADAURA研究相繼奠定了一代和三代EGFR-TKI輔助靶向治療的地位。有意思的是，我國自主研發的?？颂婺釋Ρ葮藴瘦o助化療用于Ⅱ-ⅢA期伴EGFR敏感突變NSCLC患者術后輔助治療的多中心、隨機、開放、Ⅲ期臨床研究（EVIDENCE）也達到預設的期中分析節點，兩組中位無病生存期（DFS）分別為46.95個月和22.11個月（P＜0.0001）。吳一龍教授相信，在不久的將來，輔助靶向治療將成為早期肺癌臨床實踐的重要組成部分。

不落窠臼聯合治療

過去的理念是一代TKI失敗以后，繼續用二代、三代TKI治療延續下去。然而在耐藥機制基礎研究中卻觀察到一個有趣的現象：一線使用吉非替尼，耐藥后約有50%的患者會出現T790M突變，奧希替尼可以解決這部問題；一線使用奧希替尼，耐藥后約有7%-25%的患者會出現C797S的突變，吉非替尼對于C797S也有活性。那么，一代TKI和三代TKI聯合互補，有沒有可能抑制住常見的耐藥機制呢？

2020年ASCO會議期間公布的一項I/II期研究納入了未經治的EGFR突變晚期NSCLC患者，一線使用奧希替尼聯合吉非替尼治療。結果顯示，雙EGFR-TKI組合副作用可耐受并能快速清除血漿中的EGFR突變。該方案的客觀緩解率（ORR）達89%，與既往報道的奧希替尼一線治療數據相似。PFS和OS分析結果尚不成熟，未來有望促進對一線EGFR-TKI聯合治療臨床實踐的理解。

TKI聯合放療治療寡轉移方面，一項來自中國的多中心、隨機、開放標簽的III期SINDAS研究同樣引發廣泛關注。該研究旨在觀察對既往未接受過治療的EGFR突變陽性寡轉移（≤5個轉移灶，隨機分組前無腦轉移）肺腺癌患者，接受一線EGFR-TKI聯合所有病灶部位局部立體定向放療（SBRT）對比單純EGFR-TKI治療的療效和安全性。

最新公布的ASCO摘要中，結果顯示，在入組的133例患者中，TKI+放療組成功顯著延長了中位PFS（20.20個月 vs 12.5個月，P＜0.001）和中位OS（25.50個月 vs 17.40個月，P＜0.001）。本次雙關鍵指標的延長，對于EGFR寡轉移一線治療可說是意義非凡，提示了靶向聯合放療的多學科治療模式的重要地位。

新維度看免疫治療

維度一：不管PD-L1表達，一線chemo-free成為現實

CheckMate-227研究三年隨訪數據公布，與化療相比，納武利尤單抗聯合低劑量伊匹木單抗為一線轉移性非小細胞肺癌患者帶來持久且長期的生存獲益，且無論患者PD-L1表達水平如何（＜1%或≥1%），患者均可以從雙免疫治療中獲益。

維度二：減少化療周期療效依然

CheckMate-9LA III期研究納入了EGFR/ALK陰性晚期NSCLC患者，一線使用納武利尤單抗+伊匹木單抗+2周期化療 vs 常規4周期化療治療。結果顯示，免疫聯合組的中位OS顯著優于化療組（15.6個月 vs 10.9個月，HR：0.66）。使用雙免+化療和單用化療的患者1年生存率分別為63%和47%，1年PFS率分別為33%和18%，ORR分別為38%和25%。且同CheckMate-227研究一樣，無論患者PD-L1表達情況，納武利尤單抗聯合低劑量伊匹木單抗及有限療程化療均可改善其OS。

維度三：治療周期間隔延長療效依然

免疫檢查點抑制劑的出現給腫瘤治療帶來了革命性的改變，應答持久的特性給患者帶來了顯著的療效優勢。但是目前除了出現疾病進展、患者不可耐受或死亡外，免疫檢查點抑制劑的使用時長和治療周期尚無統一的標準。縱觀臨床實踐，帕博利珠單抗從Q2W（每公斤體重）到200mg/Q3W（固定劑量）到Q6W（400mg固定劑量），納武利尤單抗從Q2W（3mg/kg）或240mg（固定劑量）到Q4W（480mg固定劑量），伊匹木單抗從Q3W到Q6W，治療周期間隔不斷在延長，這看似“微小”的改變不容小覷，從醫療資源的節省及其他因素看來，未來可能會帶來極大的改變。

維度四：劑量與療效并非線性關系

從帕博利珠單抗（2mg/kg、10mg/kg）和納武利尤單抗（1mg/kg、3mg/kg、10mg/kg）早期研究和目前采用的較低劑量來看，免疫治療的療效和劑量并非呈線性關系。

綜上所述，多維度角度分析提示我們應進一步探討免疫治療的新方案：低劑量、間隔周期長、少化療甚至無化療，并密切關注臨床藥理學的變革。

目前，中國肺癌領域正處于百花齊放、迅猛發展的大好時機。吳一龍教授總結道，未來肺癌多學科治療的發展方向可總結為以下幾個方面：針對少見靶點的多維檢測，應倡導一次性的多基因檢測；綜合判斷治療藥物或措施的價值以實現價值醫療迅速落地；對肺癌分子進化和分子本質全面了解，從而全面覆蓋早期凸顯；對聯合方案嘗試腦洞大開的探索，讓其不落窠臼；揚棄過去的藥物研究概念，從新維度看待免疫治療。