▍來源/賽柏藍

▍特約撰稿/碼萬祺

“十四五”醫(yī)改：從醫(yī)保牽牛的第二棒到醫(yī)療加速的第三棒

黨的十九屆五中全會審議通過的《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》，是今后五年乃至更長時期我國經(jīng)濟社會發(fā)展的行動指南。

與醫(yī)保工作相關部署主要有：按照覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的基本原則，健全多層次醫(yī)療保障體系；實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接；健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制；推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌；健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度;落實異地就醫(yī)結算；穩(wěn)步建立長期護理保險制度；優(yōu)化生育政策，增強生育政策包容性；推進國家組織藥品和耗材集中采購使用改革；積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

對比《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，可以發(fā)現(xiàn)一些微調(diào)：基本原則中強調(diào)“公平統(tǒng)一”，如何解讀、如何建設，注定是一項長期、長效的工作。

“脫貧攻堅”與“鄉(xiāng)村振興”有效銜接，可以想象醫(yī)保扶貧2.0要有多部門聯(lián)動，體現(xiàn)效率、效益。“健全籌資、待遇調(diào)整”終于要將十三五綜合醫(yī)改的一系列成果向制度縱深調(diào)整上轉化。其他各項工作部署，也不乏難點、重點：比如省級統(tǒng)籌、重特大疾病醫(yī)療保險和救助、長期護理保險、協(xié)調(diào)商保發(fā)展。

本文，我們從十三五綜合醫(yī)改的地標性勝利出發(fā)，探討十四五綜合醫(yī)改進一步推進的步伐。

一、地標性勝利：以藥品集中采購和使用為突破口

2019年末，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》，事實上，藥品集中采購在這之前已有一些建樹，此后，從藥品到耗材，從地方到國家，帶量采購機制不斷擴圍、提速、見效。

經(jīng)第三批國家藥品集采及冠脈支架國家集采后，出現(xiàn)幾個疑問：一是醫(yī)保基金是不是為了控費？到底省了多少錢？如果單看節(jié)約醫(yī)保基金的情況，官方發(fā)布的一些“大數(shù)”，可以窺見。從國家、省到地市，從藥品到耗材，都有些報道。

比如：江蘇全面執(zhí)行國家三批藥品集中采購結果，112種藥品價格平均降幅達50%以上，預計年度可節(jié)約資金57億元。

此外，江蘇全面落實國家談判藥政策，至2020年9月末，基金支出談判藥費用18.89億元，惠及272.21萬人次，報銷比例68.4%。聯(lián)動全國最低價對掛網(wǎng)藥品價格進行調(diào)整，2020年6月1日起，將12327個藥品降低了掛網(wǎng)價格，平均降幅5.54%，預計一年可節(jié)約資金40億元。所以，醫(yī)保基金倒不是單純?yōu)榱丝刭M而做集采、做談判、做藥價聯(lián)動，主要還為打擊“帶金銷售”。

二是患者自付費用節(jié)約情況如何？筆者認為，這要看“價”與“量”的可及性、便利性。不少報道反映買“集采降價藥“難，即使買到了，程序上繁瑣、不方便。

相關改革必須被肯定的地方是：不考慮旁生因素和影響，趨勢上一定對緩解看病難、看病貴有幫助。三是醫(yī)院醫(yī)生怎么看待這些地標性勝利呢？這便是接下來必須抓緊處理的醫(yī)價改革，以及藥耗價改合理可持續(xù)的問題。

大部分地方在執(zhí)行零加成、帶量采購等去金政策以后，在結余留用上“大放水”，在薪酬分配上“不動作”，這個積累起的問題和風險確實很大。

但是，這些工作需要醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同推進。轉眼就到十四五期間，各級衛(wèi)健委負責推進的全面改革，其動靜或大于各級醫(yī)保部門，而醫(yī)保主導改革的方向或轉向站穩(wěn)定位、建設體系、專業(yè)掘進、穩(wěn)健支持。

二、醫(yī)療加速：積極回歸本位、醫(yī)防融合、大健康

十四五規(guī)劃涉及到醫(yī)藥健康相關的主要有：第46條“全面推進健康中國建設”、第47條“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略”。改變的地方：不再是開篇提及深化醫(yī)改。

醫(yī)改的絕大部分工作已經(jīng)在十三五部署，并且于十三五期間進展順利。因此十四五最重要的工作將是保障人民健康，把疾病預防和公共衛(wèi)生等放在了深化醫(yī)改之前。

重點需關注：1.基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)堅持公益屬性；2.優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡；3.分級診療進一步擴大；4.公立醫(yī)院管理考核走向全面化；5.藥品和耗材集采已經(jīng)成為長期的國策；6.遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新模式和新生態(tài)繼續(xù)成長；7.高端醫(yī)療設備會迅速國產(chǎn)化；8.中醫(yī)藥繼續(xù)重點發(fā)展；9.圍繞全周期全方位的健康服務，不僅包括健康教育和慢病管理，還有殘疾康復服務。

十三五期間，醫(yī)保改革確實在三醫(yī)聯(lián)動中站上C位。看十四五規(guī)劃，在上面重點關注的9條內(nèi)容中，“藥品和耗材集采”與醫(yī)保方面直接相關，其他各條屬于醫(yī)療方面的直接工作任務。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進法》實施以后，實際在立法層面上，醫(yī)療定位醫(yī)保定位捋清早一些。

舉幾個例子：一是醫(yī)保藥品目錄和基藥目錄協(xié)同發(fā)展。眼下進行中的2020年醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整雖然引利益相關者矚目，但基藥目錄擴圍內(nèi)涵、動態(tài)調(diào)整影響力也必然上升，基藥目錄是與大健康計劃直接對應的，在戰(zhàn)略上要高出一塊。

醫(yī)保帶量采購，是當前國情、行情下的權宜之計，未來可能被醫(yī)保支付改革形成的機制逐漸取代。國際比較看，基藥目錄、支付方式影響力普遍較大且長遠。二是“十四五”提出醫(yī)防融合。按現(xiàn)行《社會保險法》，醫(yī)保較難直接參與，可以量能支持。

比如在新冠疫情防治最緊要關頭，第一時間提出“兩個確保”，迅速預付193億、減征保費1500億等。三是醫(yī)保支付對醫(yī)療方面改革支持。中央全面深化改革委員會第十二次會議強調(diào)“提高對基層醫(yī)療機構的支付比例”。

國家醫(yī)保局《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》，對線上、線下醫(yī)療服務實行公平的醫(yī)保支付政策。這些都能體現(xiàn)醫(yī)保部門積極主動、協(xié)同配合做好涉及醫(yī)保職責的相關任務，以實實在在的作為推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

三、醫(yī)保改革：既協(xié)助醫(yī)療改革，篤志多層次保障

在多層次醫(yī)保體系建設中，既有合作，更有競爭。最近，醫(yī)保扶貧被關注個別貧困人口小病大治、少數(shù)貧困地區(qū)醫(yī)保基金穿底等情況。

三重保障制度中的醫(yī)療救助有待改革。在城鄉(xiāng)居民大病保險的相同或更高層次上，普惠險、百萬醫(yī)療險、重疾險各彈各唱，再加上長期護理保險制度獨立建設，這些都需要醫(yī)保部門參與協(xié)調(diào)、引導。

十三五期間重在制度安排，十四五期間重在體系建設。不僅是醫(yī)保體系，更是醫(yī)療體系。不僅照顧患者群眾，也要兼顧醫(yī)護行業(yè)。綜合醫(yī)改從十三五期間興奮、順利地過渡到十四五期間，基調(diào)也漸從深化醫(yī)改轉向健康中國。

一方面，醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購買者可能因太過深入而走偏，甚至影響到國民經(jīng)濟雙循環(huán)的產(chǎn)業(yè)培育。帶量采購中一些激烈的成效要適度回調(diào)，許多精細化管理舉措向成為長效機制上轉變。另一方面，醫(yī)保改革與醫(yī)保基金高質(zhì)量運行任重道遠，刀鋒所指，內(nèi)外必兩顧。