▍來源/賽柏藍

▍特約撰稿/碼萬祺

在今年兩會上，有人大代表再次談到“國談藥品最后一公里”的問題。對于通過談判進入醫保的藥品來說，接下來進醫院仍面臨一場硬仗

近日，“患者花50多萬自費買的藥都在醫保目錄中”這一事件引起社會熱議。由于事件曝光距離《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》生效不久，更令人關注。

在醫保目錄公布的通知中，強調“各地醫保部門要會同有關部門，指導定點醫療機構合理配備、使用目錄內藥品”、“將醫療機構合理配備使用《2020年藥品目錄》內藥品的情況納入協議內容”、“各地要建立完善談判藥品落地監測制度，按要求定期向國家醫保局反饋《2020年藥品目錄》中談判藥品使用和支付等方面情況”，一系列要求嚴格加碼。本文，我們從不同層面做些分析，探討醫保藥品進入醫院采購可能嘗試的創新方法。

一、微觀層面：是否公平？效率如何？

關于公平性。藥品進入醫保目錄不能滿足患者可及，在地區、醫院間表現出碎片差異，這使政策實施不公平，患者待遇保障難以公平。繼續依靠政策倡議、措施鼓勵，恐怕也難以解決。在上述事件中，涉事醫院覺得冤屈。看客感到哪里不對，看了醫院陳詞，又難說出哪里不對。

關于效率性。藥品進入醫保目錄后，相關一些企業在院端卻無法自然準入、正常處方、實現放量，對生產企業、經銷渠道的效率運轉就會產生消極。繼續原來那樣通過一層層藥代的努力進入醫院，是醫患雙方都等不起的做法。無論集采還是目錄談判，執行環節仍不可輕視。

二、宏觀層面：哪些可行？哪些必要？

關于可行性。筆者單指高效鏈接醫保藥品與患者之間的可及性。包括但不限于：定點醫院藥房配備、DTP藥房配備、社會藥店及醫藥電商配備。需重點澄清的是：使定點醫院醫生開具的處方中包含價格規范實惠的藥品。與定點醫院醫生處方不相關的場景，則不服從此約束。

關于必要性。一種藥品進了醫保目錄的“門”，就是醫保目錄的“人”，醫保下的定點網絡必須負起責任，完成有效、合理交易。藥品與醫保目錄的合作，僅達成有效交易還不行，必須體現藥物經濟學、衛生技術評估等的一定要求，必須具備一定的通量水準，否則應剔除。

三、操作層面：關注時間、關注空間

關于時間線。帶量集采藥品、國談藥品等的落地刻不容緩，關系到醫保改革、綜合醫改的輿論場，必須有落地到位時間保證，允許相關執行主體提出困難甚至投訴。我們必須按照法規、政策文件去貫徹執行，多部門聯動該協調哪些權力就去推動，該鐵定完成哪些指標就算數。

關于空間線。對于定點醫院、藥店等資金周轉的實際困難，相關部門可以聯合藥企、其他流通主體等討論物資融通空間、合作付款模式的可協商完善空間，謀求共贏。可以預見：這是處方外流的現實機會。也是推動整個醫藥市場生態建立價格分立、透明的原則的良好契機。

四、創新層面：專項融資、解時間差

關于高值創新藥物醫保準入新思路，丁錦希研究團隊在分析“企業向醫保部門退款”、“醫保部門調降支付標準”兩種模式落地困難后，提出“建立三級結算體系”方案。

即：“第一級結算：用藥患者與醫藥機構即時結算。患者購買藥物時，按本地醫保報銷政策，僅向醫藥機構結算個人自付費用，醫保支付費用則由醫藥機構先行墊付。第二級結算：醫藥機構與醫保經辦/商保公司按月結算。當藥品累計基金支出未超過基金支出風險點時，醫藥機構與醫保經辦機構結算；當累計基金支出超過風險點后，醫保經辦機構停止結算，轉由商保公司與醫藥機構結算。這是三級結算體系中的關鍵環節。第三級結算：醫藥機構與藥品企業按季結算。醫藥機構收到醫保經辦/商保公司結算費用后，按季與藥品企業結算回款。”

乍一看，這是為創新地解決藥品醫保準入的問題，與本文討論的藥品由醫院采購的問題無關。但筆者認為：首先，上述創新解決方案對醫療機構來說，有一個“結算”時間差，需要醫療機構先行墊付。其次，醫療機構如何有能力先行墊付呢？這正是本文討論問題的最大癥結。

受上述創新解決方案啟發，筆者建議：

首先，借鑒該解決思路，為接納藥品落地的具體醫院或地區提供專項資金融通/借貸，因資金運行產生的利息成本由地方財政或醫保領域的專項資金承擔；

其次，結合之前討論，可由相關藥企、產品在合同付款模式上做可承受水平的讓步，進一步控制專項資金的融通/運行規模；

第三，從資金支持、藥品流通上實現“兩項確保”，確保接納藥品落地的具體醫院不因周轉資金等問題拒絕采購，確保有治療用藥需求的患者合理使用醫保藥品。

第四，為實現上述工作目標，需要相關部門、主體進一步研討專項工作落地細節。比如，接納藥品落地的醫院如需使用專項資金，由誰發起申請？是基金、醫院、醫生還是患者？又如，對相關采購、使用行為既要監管到位，如何同時保證一定效率？再如，圈定一部分醫院作為試點，使有意愿的醫院申請參與，同時保證每地區有醫院參與。