▍來源/賽柏藍(lán)

▍特約撰稿/碼萬(wàn)祺

在今年兩會(huì)上，有人大代表再次談到“國(guó)談藥品最后一公里”的問題。對(duì)于通過談判進(jìn)入醫(yī)保的藥品來說，接下來進(jìn)醫(yī)院仍面臨一場(chǎng)硬仗

近日，“患者花50多萬(wàn)自費(fèi)買的藥都在醫(yī)保目錄中”這一事件引起社會(huì)熱議。由于事件曝光距離《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》生效不久，更令人關(guān)注。

在醫(yī)保目錄公布的通知中，強(qiáng)調(diào)“各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品”、“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用《2020年藥品目錄》內(nèi)藥品的情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容”、“各地要建立完善談判藥品落地監(jiān)測(cè)制度，按要求定期向國(guó)家醫(yī)保局反饋《2020年藥品目錄》中談判藥品使用和支付等方面情況”，一系列要求嚴(yán)格加碼。本文，我們從不同層面做些分析，探討醫(yī)保藥品進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)可能嘗試的創(chuàng)新方法。

一、微觀層面：是否公平？效率如何？

關(guān)于公平性。藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄不能滿足患者可及，在地區(qū)、醫(yī)院間表現(xiàn)出碎片差異，這使政策實(shí)施不公平，患者待遇保障難以公平。繼續(xù)依靠政策倡議、措施鼓勵(lì)，恐怕也難以解決。在上述事件中，涉事醫(yī)院覺得冤屈。看客感到哪里不對(duì)，看了醫(yī)院陳詞，又難說出哪里不對(duì)。

關(guān)于效率性。藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后，相關(guān)一些企業(yè)在院端卻無法自然準(zhǔn)入、正常處方、實(shí)現(xiàn)放量，對(duì)生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷渠道的效率運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)產(chǎn)生消極。繼續(xù)原來那樣通過一層層藥代的努力進(jìn)入醫(yī)院，是醫(yī)患雙方都等不起的做法。無論集采還是目錄談判，執(zhí)行環(huán)節(jié)仍不可輕視。

二、宏觀層面：哪些可行？哪些必要？

關(guān)于可行性。筆者單指高效鏈接醫(yī)保藥品與患者之間的可及性。包括但不限于：定點(diǎn)醫(yī)院藥房配備、DTP藥房配備、社會(huì)藥店及醫(yī)藥電商配備。需重點(diǎn)澄清的是：使定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具的處方中包含價(jià)格規(guī)范實(shí)惠的藥品。與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生處方不相關(guān)的場(chǎng)景，則不服從此約束。

關(guān)于必要性。一種藥品進(jìn)了醫(yī)保目錄的“門”，就是醫(yī)保目錄的“人”，醫(yī)保下的定點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)必須負(fù)起責(zé)任，完成有效、合理交易。藥品與醫(yī)保目錄的合作，僅達(dá)成有效交易還不行，必須體現(xiàn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等的一定要求，必須具備一定的通量水準(zhǔn)，否則應(yīng)剔除。

三、操作層面：關(guān)注時(shí)間、關(guān)注空間

關(guān)于時(shí)間線。帶量集采藥品、國(guó)談藥品等的落地刻不容緩，關(guān)系到醫(yī)保改革、綜合醫(yī)改的輿論場(chǎng)，必須有落地到位時(shí)間保證，允許相關(guān)執(zhí)行主體提出困難甚至投訴。我們必須按照法規(guī)、政策文件去貫徹執(zhí)行，多部門聯(lián)動(dòng)該協(xié)調(diào)哪些權(quán)力就去推動(dòng)，該鐵定完成哪些指標(biāo)就算數(shù)。

關(guān)于空間線。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等資金周轉(zhuǎn)的實(shí)際困難，相關(guān)部門可以聯(lián)合藥企、其他流通主體等討論物資融通空間、合作付款模式的可協(xié)商完善空間，謀求共贏。可以預(yù)見：這是處方外流的現(xiàn)實(shí)機(jī)會(huì)。也是推動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)生態(tài)建立價(jià)格分立、透明的原則的良好契機(jī)。

四、創(chuàng)新層面：專項(xiàng)融資、解時(shí)間差

關(guān)于高值創(chuàng)新藥物醫(yī)保準(zhǔn)入新思路，丁錦希研究團(tuán)隊(duì)在分析“企業(yè)向醫(yī)保部門退款”、“醫(yī)保部門調(diào)降支付標(biāo)準(zhǔn)”兩種模式落地困難后，提出“建立三級(jí)結(jié)算體系”方案。

即：“第一級(jí)結(jié)算：用藥患者與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。患者購(gòu)買藥物時(shí)，按本地醫(yī)保報(bào)銷政策，僅向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人自付費(fèi)用，醫(yī)保支付費(fèi)用則由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先行墊付。第二級(jí)結(jié)算：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦/商保公司按月結(jié)算。當(dāng)藥品累計(jì)基金支出未超過基金支出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)時(shí)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；當(dāng)累計(jì)基金支出超過風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止結(jié)算，轉(zhuǎn)由商保公司與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。這是三級(jí)結(jié)算體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第三級(jí)結(jié)算：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與藥品企業(yè)按季結(jié)算。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到醫(yī)保經(jīng)辦/商保公司結(jié)算費(fèi)用后，按季與藥品企業(yè)結(jié)算回款。”

乍一看，這是為創(chuàng)新地解決藥品醫(yī)保準(zhǔn)入的問題，與本文討論的藥品由醫(yī)院采購(gòu)的問題無關(guān)。但筆者認(rèn)為：首先，上述創(chuàng)新解決方案對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，有一個(gè)“結(jié)算”時(shí)間差，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何有能力先行墊付呢？這正是本文討論問題的最大癥結(jié)。

受上述創(chuàng)新解決方案啟發(fā)，筆者建議：

首先，借鑒該解決思路，為接納藥品落地的具體醫(yī)院或地區(qū)提供專項(xiàng)資金融通/借貸，因資金運(yùn)行產(chǎn)生的利息成本由地方財(cái)政或醫(yī)保領(lǐng)域的專項(xiàng)資金承擔(dān)；

其次，結(jié)合之前討論，可由相關(guān)藥企、產(chǎn)品在合同付款模式上做可承受水平的讓步，進(jìn)一步控制專項(xiàng)資金的融通/運(yùn)行規(guī)模；

第三，從資金支持、藥品流通上實(shí)現(xiàn)“兩項(xiàng)確保”，確保接納藥品落地的具體醫(yī)院不因周轉(zhuǎn)資金等問題拒絕采購(gòu)，確保有治療用藥需求的患者合理使用醫(yī)保藥品。

第四，為實(shí)現(xiàn)上述工作目標(biāo)，需要相關(guān)部門、主體進(jìn)一步研討專項(xiàng)工作落地細(xì)節(jié)。比如，接納藥品落地的醫(yī)院如需使用專項(xiàng)資金，由誰(shuí)發(fā)起申請(qǐng)？是基金、醫(yī)院、醫(yī)生還是患者？又如，對(duì)相關(guān)采購(gòu)、使用行為既要監(jiān)管到位，如何同時(shí)保證一定效率？再如，圈定一部分醫(yī)院作為試點(diǎn)，使有意愿的醫(yī)院申請(qǐng)參與，同時(shí)保證每地區(qū)有醫(yī)院參與。