文 | 雷公

降價(jià)之后，支架如何讓醫(yī)院和醫(yī)生分享紅利？

“現(xiàn)在一方面支架降價(jià)會(huì)帶來醫(yī)生對(duì)支架使用的限度，另外也會(huì)存在一些醫(yī)生可能用沒降價(jià)的產(chǎn)品來替代支架。”

“這個(gè)能替代嗎？”

“比如我不放支架，用藥物球囊擴(kuò)張行不行？可能有一部分醫(yī)生會(huì)去這么想，所以要推動(dòng)整體耗材的降價(jià)，而不是某一個(gè)產(chǎn)品的降價(jià)。”

5月22日晚，在央視《新聞?wù){(diào)查》欄目中，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)楊偉憲說出了自己的擔(dān)憂。

國(guó)家醫(yī)保局在2020年11月組織冠狀支架集采，10個(gè)中選產(chǎn)品最終入圍，平均降幅達(dá)93%，讓曾經(jīng)動(dòng)輒銷售均價(jià)超1.2萬元的冠脈支架，直接進(jìn)入百元時(shí)代。不過，在今年1月1日支架集采價(jià)實(shí)施之后，部分醫(yī)院出現(xiàn)了耗材產(chǎn)品短缺，醫(yī)生的收入也出現(xiàn)了不同程度下降。

一些地方的醫(yī)院出現(xiàn)了上述“支架替代”的現(xiàn)象，“劣幣驅(qū)逐良幣”的經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律再次顯現(xiàn)。

針對(duì)目前心臟冠脈支架集采降價(jià)之后出現(xiàn)的諸多問題，北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管研究所所長(zhǎng)胡大一指出：“如果不改變醫(yī)院完全靠病人收費(fèi)來體現(xiàn)業(yè)績(jī)、擴(kuò)展病房、發(fā)放工資，他們只能變相用別的方法進(jìn)行補(bǔ)貼。”

這一問題已經(jīng)得到了中央高層的關(guān)注。5月21日，中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議召開。會(huì)議審議通過了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》。明確會(huì)議指出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格招采司招采處處長(zhǎng)董朝暉認(rèn)為：重要的配套政策是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的節(jié)余留用，“不因?yàn)楦母锒屷t(yī)院醫(yī)生遭受損失，盡可能讓醫(yī)院醫(yī)生成為改革的同路人，共享改革的紅利”。

支架價(jià)格降下來，醫(yī)生的“灰色空間”沒有了，必須把手術(shù)的費(fèi)用提上去，醫(yī)生才有使用的動(dòng)力。這就是支架領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)窘境。如何合理補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的收入，重新劃分醫(yī)療和醫(yī)保之間的利益分配是改革能否成功的關(guān)鍵。

01、支架降價(jià)引發(fā)新問題，光提高手術(shù)費(fèi)也不行？

冠狀動(dòng)脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械，具有疏通動(dòng)脈血管的作用，主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金。1989年，意大利醫(yī)生格爾馬諾·迪夏希奧受胡大一的邀請(qǐng)，在國(guó)內(nèi)示范性做了“冠脈支架介入手術(shù)”，并從此將這項(xiàng)技術(shù)推廣至中國(guó)。

隨著介入治療的數(shù)量急劇攀升，企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)不是“價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)”，而是“回扣的競(jìng)爭(zhēng)”。這使心臟支架這個(gè)救命的醫(yī)療器械蒙上了復(fù)雜的色彩。

自2021年1月1日，國(guó)家高值耗材集采以來，冠脈動(dòng)脈支架的價(jià)格從“天上”落到了“地板價(jià)”，患者得到了很大的實(shí)惠。但隨之而來的問題是：生產(chǎn)廠家的積極性，與醫(yī)院、醫(yī)生的臨床反饋都不好。

今年3月，根據(jù)《江西省落實(shí)國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)和使用工作情況通報(bào)（第一期）》的結(jié)果顯示，萬瑞飛鴻（北京）醫(yī)療器材有限公司在部分地區(qū)的采購(gòu)量為“0”。該公司在接受媒體采訪時(shí)表示：集采報(bào)價(jià)798元，雖有毛利，但前期研發(fā)、臨床投入的好幾個(gè)億還沒收回來。

競(jìng)價(jià)的時(shí)候氣勢(shì)洶洶，但真的要以低廉的價(jià)格供貨了，生產(chǎn)企業(yè)卻沒動(dòng)力了。而且這樣的價(jià)格，在終端也無法調(diào)動(dòng)起醫(yī)生使用的積極性。

據(jù)健識(shí)局了解，在實(shí)施藥品集采之后，零售價(jià)僅600到900元的冠脈支架，沒法為醫(yī)生提供對(duì)應(yīng)的“手術(shù)費(fèi)用”，也使醫(yī)生更傾向于使用其他替代品種，例如藥物球囊進(jìn)行治療。

江蘇省在國(guó)采之前就曾進(jìn)行過省級(jí)支架集采。2019年7月，網(wǎng)傳《江蘇支架集采及全國(guó)高值耗材集采趨勢(shì)專家解讀電話會(huì)紀(jì)要》曾明確，此次改革要提升部分手術(shù)費(fèi)用。

當(dāng)時(shí)，醫(yī)保方面希望將冠狀支架手術(shù)服務(wù)費(fèi)提高至2000元到3000元，讓醫(yī)生的收入徹底陽(yáng)光化。但即便如此，這部分手術(shù)服務(wù)費(fèi)不會(huì)全部給到醫(yī)生手里，實(shí)際做手術(shù)的醫(yī)生還是會(huì)感覺“吃虧”。原本可以走到陽(yáng)光下的，現(xiàn)在又只能回到陰影之中。

如果不能從根本上解決醫(yī)生的收入問題，那么利益總能找到尋租的空間，還會(huì)有新的亂象出現(xiàn)。

02、中央定調(diào)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大改革

提高醫(yī)生收入已倒逼醫(yī)療服務(wù)改革，目前已有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

中央深改委第十九次會(huì)議上通過的《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》里明確提到：對(duì)于技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，政府要發(fā)揮好作用，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

事實(shí)上，近幾年黨中央部署推動(dòng)一系列改革，通過取消藥品加成、帶量集中招采和加強(qiáng)成本控制，把藥品耗材價(jià)格降下來了，老百姓負(fù)擔(dān)減輕了，也為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了條件。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，要規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，更能適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。

有分析人士指出，此番通過《方案》將意味著，在持續(xù)推進(jìn)高值耗材的集采之后，下一步將進(jìn)入到破除以藥養(yǎng)醫(yī)、提高醫(yī)生收入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

原國(guó)家衛(wèi)健委體制改革司司長(zhǎng)梁萬年2017年就曾公開表示，醫(yī)療體制改革的核心是騰籠換鳥，如何將藥品和耗材水分?jǐn)D出，并合理地反補(bǔ)給醫(yī)生將成為醫(yī)改成功的關(guān)鍵。

所謂“騰籠換鳥”的核心在于：過去醫(yī)生“推廣”藥品、耗材這些物化為主的收入大概占到60%到70%之間，真正反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入也就30%左右。

梁萬年曾公開表示，如果通過這種改革，在總收入的框架不變，或者按正常增長(zhǎng)的前提下，把內(nèi)部的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，反過來能夠使藥品和耗材的總體收入占比應(yīng)該下降到50%以下。

不過，在這一系列改革的背后，必須要平衡醫(yī)生、科室、醫(yī)院之間的利益關(guān)系，接彌補(bǔ)了服務(wù)收入的不足，才能真正調(diào)動(dòng)起醫(yī)務(wù)人員積極性。可以預(yù)見，高值耗材集采還將持續(xù)，如何將藥品和耗材水分?jǐn)D出，并合理地反補(bǔ)給醫(yī)生將成為醫(yī)改成功的關(guān)鍵。