4月24日，國家醫(yī)保局、公安部、國家衛(wèi)健委等多部門聯(lián)合召開2023年全國打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會議。隨后，一份重點(diǎn)監(jiān)控品種名單就開始在業(yè)內(nèi)流傳。

直到4月28日晚，國家衛(wèi)健委才算正式公開披露了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案的通知》，要求各級醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點(diǎn)騙保行為。

這份通知的核心部分，就是羅列出了西藥、中成藥、中藥飲片和高值耗材四大領(lǐng)域各30個、共計(jì)120個醫(yī)保費(fèi)用排名靠前的產(chǎn)品，要求重點(diǎn)監(jiān)控。

值得注意的是：檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部是今年首次加入打擊騙保專項(xiàng)整治行動。今后，上述這些重點(diǎn)藥品耗材一旦發(fā)生濫用、倒賣，將會按照騙保來進(jìn)行打擊。

只按報銷金額排名

不少抗癌藥列入監(jiān)控

120個品種的名單，決定了今后一段時間檢查所針對的方向，也決定了不少生產(chǎn)企業(yè)的命運(yùn)。由于是按照醫(yī)保報銷費(fèi)用來排名的，不少明星藥品列在其中。

西藥中，名單里的人血白蛋白、頭孢噻肟、美羅培南等9款產(chǎn)品是第二批國家重點(diǎn)監(jiān)控目錄之內(nèi)的品種。另外，本次監(jiān)控還納入了抗腫瘤、糖尿病、降血脂的臨床常規(guī)用藥。其中，帕妥珠單抗、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗悉數(shù)入圍。

這三款藥可以算是國內(nèi)第一批進(jìn)口的單抗藥物，目前已有國產(chǎn)生物類似藥上市。按通用名計(jì)算，帕妥珠單抗年銷售額為28.9億元，貝伐珠單抗年銷售額為53.3億元，乳腺癌一線治療藥物曲妥珠單抗的年銷售額超過65億元。

不少常用藥也被列為監(jiān)控目標(biāo)。胰島素是糖尿病人的常規(guī)用藥，已經(jīng)開展了全國集采，一批胰島素價格大幅降低。本次門冬胰島素30、甘精胰島素依然被列入，表明胰島素市場基礎(chǔ)大，全國總花費(fèi)金額依然十分可觀。根據(jù)“藥融云”的數(shù)據(jù)顯示，這三款降糖藥的市場規(guī)模約在25億元左右。

中成藥一視同仁，同樣列出30種醫(yī)保報銷額度靠前的品種，主要是治療高血壓、糖尿病等慢性病治療用藥。注射用血塞通、丹紅注射液、舒血寧注射液等中成藥注射劑都曾被各省市列入重點(diǎn)監(jiān)控目錄中。

曾在疫情期間大賣的藍(lán)芩口服液、蒲地藍(lán)消炎口服液、蘇黃止咳膠囊的退燒、止咳類常見藥物也被納入重點(diǎn)監(jiān)控。根據(jù)“藥融云”的數(shù)據(jù)顯示，上述三款產(chǎn)品雖然年銷售規(guī)模僅為15億之內(nèi)，但銷售增長均在10%以上，很容易出現(xiàn)臨床不合理使用。

從30個中成藥的名單來看，一些品種主要的銷售渠道是零售藥店。

藥店是醫(yī)保資金的重要出口之一，此前監(jiān)管藥店渠道多是零敲碎打，但今年以來，國家醫(yī)保局一共曝光過3批涉醫(yī)保典型案件，其中2批都是藥店的問題，涉及20家藥店。這似乎預(yù)示著下一步，今后醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管將逐步從醫(yī)療機(jī)構(gòu)連鎖藥店。

專項(xiàng)

今年檢查力度加大

大數(shù)據(jù)監(jiān)控讓騙保無處遁形

本次列入重點(diǎn)監(jiān)控的，還有醫(yī)療器械和中藥飲片。

一直以來，規(guī)范醫(yī)用耗材的臨床合理使用，是各級部門重點(diǎn)監(jiān)控的目標(biāo)。在《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中，重點(diǎn)涉及血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域。

根據(jù)中紀(jì)委的通報：2022年8月，檢查組進(jìn)駐云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院首日，對釘、棒、融合器等包含脊柱耗材在內(nèi)的骨科類耗材，以及超聲高頻外科集成系統(tǒng)與復(fù)雜手術(shù)特殊刀等產(chǎn)品的基金使用情況，進(jìn)行“倒查兩年半”的檢查。

而本次《通知》明確將30種醫(yī)療器械產(chǎn)品納入重點(diǎn)監(jiān)控的范圍，從2023年聚焦的重點(diǎn)領(lǐng)域來看，檢查范圍和力度還在加大。

由于自身產(chǎn)品的創(chuàng)新性，醫(yī)療器械欺詐騙保的現(xiàn)象普遍且隱蔽。

2021年4月，河南省鄭州市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院骨科、骨結(jié)核科一年內(nèi)為患者植入459枚普通椎弓根螺釘，卻按照微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）進(jìn)行收費(fèi)，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出174萬元。

隨后北京前海股骨頭醫(yī)院骨科高值耗材欺詐騙保案被曝光，醫(yī)保部門開出1.4億元醫(yī)保騙保罰單。2022年4月，國家醫(yī)保局通報對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院在2017年1月-2020年9月期間，存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題。

醫(yī)院是這些醫(yī)療器械騙保發(fā)生的主要渠道，而且離不開個別不良醫(yī)生的作祟，甚至是整個科室、整個醫(yī)院的共同行為。據(jù)《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2022）》顯示，2022年全國檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家，查處39.8萬家，追回醫(yī)?；?88.4億元，移交公安司法、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)6478家（人）。

中藥飲片騙保主要是一些高價值的飲片購銷不合規(guī)，或者一些不能單味支付的飲片被做成了醫(yī)保支付品種。這些問題在醫(yī)院中藥房、零售藥店等都有發(fā)生，逐漸成為新的騙保渠道。

本次專項(xiàng)整治行動開始后，涉及這些品種的生產(chǎn)加工企業(yè)必然會受到更嚴(yán)峻的市場考驗(yàn)。隨著醫(yī)藥行業(yè)的問題逐漸曝光，行業(yè)更深層次的轉(zhuǎn)變也在醞釀之中。

撰稿｜雷公

編輯｜江蕓 賈亭

運(yùn)營 | 何安盈

圖源｜視覺中國

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