7月15日，《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》正式公布，這意味著今年全國范圍內(nèi)的醫(yī)保飛行大檢查拉開序幕。這是由國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理四部委聯(lián)合出擊，8月至12月對全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)進(jìn)行全面檢查。

相比于2022年，今年的飛檢有了5月份出臺《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》作為法律依據(jù)，推進(jìn)起來更快，流程更加規(guī)范。

根據(jù)《方案》的統(tǒng)一部署，今年醫(yī)保基金飛檢選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)和康復(fù)三大領(lǐng)域作為重點(diǎn)，明確要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段。這意味著，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人可能會面臨刑事處罰。

而且從醫(yī)保局制定的方案來看，今年檢查醫(yī)院數(shù)量會遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2022年的48家，而且瞄準(zhǔn)的幾乎都是各地的大醫(yī)院。

醫(yī)院藥店都要查

120個品種重點(diǎn)監(jiān)管

根據(jù)四部委的統(tǒng)一部署，《方案》明確：本次飛檢由檢查組從各省選擇醫(yī)保基金用量較大的地級市，從被檢城市中選擇醫(yī)保基金支付排名靠前的2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)統(tǒng)作為被檢單位。

按照這樣的抽樣方式表述，全國各省級行政單位應(yīng)當(dāng)都會抽到，而且確定醫(yī)院的時候主要以“醫(yī)保基金用量大”作為選取標(biāo)準(zhǔn)。很顯然，醫(yī)保基金支付額高的主要就是大三甲。

這就一改2022年飛檢里大、中、小醫(yī)院都包含的風(fēng)格，而是將檢查重點(diǎn)指向了大型醫(yī)院和藥店。

健識局梳理發(fā)現(xiàn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的主要內(nèi)容包括內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)管理、藥品耗材集采執(zhí)行情況，以及醫(yī)保基金使用涉及醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。同時，臨床藥品、耗材的不合理使用，依然是飛檢重點(diǎn)打擊的對象。根據(jù)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》要求, 人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點(diǎn)對象被納入監(jiān)管。

而且，這次飛檢是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店一起查。《方案》顯示，飛檢重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)藥店將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單。

很多藥企將相關(guān)品種的增量寄托于零售市場，殊不知定點(diǎn)藥店在本次飛檢中也是重點(diǎn)檢查對象。

“根據(jù)上述檢查組的工作方向，顯然本次飛檢將規(guī)范處方外流的院外市場，這對零售市場無疑是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。”業(yè)內(nèi)人士告訴健識局，零售藥店在一輪又一輪的飛檢整治后，將會得到長足的發(fā)展，市場有望進(jìn)一步擴(kuò)容。

自2022年9月至今，國家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)調(diào)研達(dá)嘉維康、益豐大藥房等多加零售藥店巨頭，肯定了它們在醫(yī)保便民、處方流轉(zhuǎn)等方面的先行探索，并對建設(shè)醫(yī)保信息化平臺方面提出殷切希望。

可以預(yù)見，隨著醫(yī)保基金飛檢逐步規(guī)范化，無論是院內(nèi)市場還是零售藥店，今后受檢項(xiàng)目越來越細(xì)化。

同時，《方案》強(qiáng)調(diào)，檢查組可根據(jù)群眾舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)等提示，直接確定被檢單位，進(jìn)行更周密的調(diào)查。

全國首次

重點(diǎn)查處大醫(yī)院

2023年醫(yī)保飛檢是《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》實(shí)施以來開展的第一次全國性醫(yī)保執(zhí)行情況檢查，覆蓋范圍很廣，同時也是為醫(yī)保部門未來開展飛行檢查打下樣板。

值得注意的是，《辦法》明確了醫(yī)保基金飛檢需要“回頭看”，依據(jù)《辦法》的這項(xiàng)要求，本次2023醫(yī)保飛檢時間范圍是2021、2022全年，必要時可追溯檢查以前年度，或延伸檢查至2023年底。

把檢查目標(biāo)瞄準(zhǔn)“醫(yī)保支付額度高”的大醫(yī)院，是抓住了騙保問題的命門。事實(shí)上無論從騙保金額還是從社會影響程度來看，大醫(yī)院騙保造成的后果都更加嚴(yán)重。

4月28日、5月6日兩天，上海市醫(yī)保局連續(xù)對同濟(jì)醫(yī)院、上海市第十醫(yī)院、華山醫(yī)院等13家醫(yī)院開出罰單，原因都是違反醫(yī)保的規(guī)定進(jìn)行處罰，其中12家是上海的三級醫(yī)院。

2022年，武漢同濟(jì)醫(yī)院被爆出騙保2334萬余元，引發(fā)全行業(yè)關(guān)注。在那之前，安徽太和縣50家醫(yī)院因騙保被曝光，總共涉及醫(yī)保基金5795.1萬元。

斬?cái)嗌煜蜥t(yī)保基金的“黑手”，對各級政府部門都至關(guān)重要。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司二處處長楊玲在接受“焦點(diǎn)訪談”欄目的采訪時表示，我們在在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保領(lǐng)域的打擊欺詐騙保整治行動，以零容忍的態(tài)度，嚴(yán)厲打擊，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金的安全防線。

“焦點(diǎn)訪談”當(dāng)期節(jié)目稱，2022年，全國共破獲詐騙醫(yī)保基金案件2682起，打掉犯罪團(tuán)伙541個，聯(lián)合懲處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)299個。

總體來看，本次飛檢會更規(guī)范，飛行檢查組配備人員、制定方案、獲取證據(jù)、處理爭議、認(rèn)定問題、報(bào)告結(jié)果、遵守紀(jì)律等都有明確的要求。按照工作計(jì)劃，飛行檢查計(jì)劃在2023年7月份完成前期籌備工作，8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。

撰稿｜雷公

編輯｜江蕓 賈亭

運(yùn)營 | 廿十三

插圖｜視覺中國

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