9月1日，國家醫保局針對AI在醫保基金監管中的使用發布了一條答復函。

國家醫保局介紹，2019至2021年，已在全國32個城市開展智能監控示范點建設。在試點工作開展的基礎上，國家醫保局推動各地醫保部門建立全國統一的醫保信息平臺。醫保智能監管子系統已經在全國上線運行，已經取得積極成果：

2022年，全國各級醫保部門通過智能監控拒付和追回醫保資金38.5億元。

國家醫保基金是保障人民生命健康的重要財產，國家長期以來一直嚴厲打擊醫保領域違法違規行為。8月23日，2023年國家醫保基金飛檢正式啟動。國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局將聯合組織開展覆蓋全國的醫保基金飛檢。

醫保基金監管工作繁重，海量數據難以人工完成。AI的加入，有效解決了基金監管人手不足、效率不高、準確不夠等問題，極大地賦能了基金監管工作。國家醫保局副局長顏清輝曾表示：2023年底前要初步實現全國智能監控“一張網”，對全量醫保結算數據開展全面智能審核。

國家醫保局此次對這一工作的落地做出了專門的回應：將研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，加強人工智能技術應用，引入第三方力量參與醫保基金監管，鼓勵科技企業參與。

建立智能監控制度

建立智能監控制度，創新醫保基金監管方式，這是國務院層面定下的決策方向。

《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等文件指出，要全面建立智能監控制度，并推進智能監控常態化，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，加快智能監控知識庫、規則庫建設和應用。

依據國務院文件，今年5月，國家醫保局印發了《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，將對藥品、耗材使用，以及醫療服務項目等全方位進行管控。例如藥品超出限定病種目錄范圍的使用，藥占比或耗占比統計、CT或核磁檢查占比統計等等。不同的條目會自動對應不同的處理結果。

在智能審核監控系統建立中，醫院的意見也得到了充分尊重。例如，超醫保限定支付范圍的結算，系統將運行為“明確違規”，對違法違規行為自動攔截；而對普通超適應癥用藥等違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。

智能化醫保基金監管已經表現出了初步成效。今年3月，徐州市醫保局獲悉，當地豐縣在實現了基層醫療機構的醫保智能場景監控全覆蓋后，與同期相比，次月發生的住院次均費用下降了800余元，平均床日減少3天，共節約基金約40余萬元。

目前，徐州市已將全市370余家三級以下醫療機構納入智能場景監控系統，截至2023年2月，累計下發任務超3萬次，查實可疑線索50余條。

推動建立一批反欺詐大數據模型

今年5月，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確提出要推進飛行檢查常態化。

國家醫保局副局長顏清輝介紹，國家醫保局要監管的兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約1800萬人次，最高日結算量能達到3476萬人次。

規范醫保基金使用是今年糾治醫藥領域不正之風的重點內容。2022年來，國家醫保局研究開發虛假住院、重點藥品監測分析等大數據模型，會同公安部共發現涉案線索2000多條。國家醫保局統計，截至今年4月，累計處理162.9萬家/次定點醫藥機構，共追回醫保資金805億元。

可以預見的是，大數據將在今年的醫保基金飛檢中起到至關重要的作用。8月底，2023年醫保基金飛檢已正式啟動。本次醫保基金飛檢聚焦在醫學影像檢查、臨床檢驗、康復等領域。

國家醫保局在回復函中指出，2023年，國家醫保局在大數據監管方面著重發力，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，構建現場和非現場監管有機結合的監管新模式。

醫保局明確，今年醫保飛檢的檢查范圍為2021年至2022年醫保基金使用和管理情況。必要時，檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

撰稿 | 楊曦霞

編輯｜江蕓 賈亭

運營 | 山谷