醫保監管的板子終于要落到醫師、藥師身上了。10月8日，國家醫保局發布《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，開始對醫務人員實施監管。

文件中最引人注目的一點是：欺詐騙保或者違規違法的醫師、藥師等將直接面臨或終止醫保支付資格。

中止

在細則中，文件規定了違規開藥、不開集采藥等情形，醫生都有可能被扣分。和駕照一樣，扣滿12分，醫生就要被停止醫保支付資格，基本相當于停開處方。

文件顯示，征求意見截止時間為10月17日。

參照海南管理辦法制定

這份文件，可以說是國家醫保局建立醫保醫師管理制度的一次嘗試。

一直以來，醫保局的管理措施都是針對定點醫藥機構的，包括罰款、暫停定點醫藥機構的醫保結算、解除醫保協議等。但具體的處方、檢查都是醫生開出的，對醫生端的措施可能立竿見影。

在國家醫保局發布此次征求意見稿之前，有地方已經開始實踐。2022年9月，海南省醫保局發布了醫療保障協議醫師管理暫行辦法。將在定點醫療機構執業、通過登記備案取得醫保醫師代碼、簽訂協議的醫務人員納入監管范圍。違反服務協議，將對相關責任人員進行處罰。

在管理辦法上，國家的指導意見在很多地方都照搬了海南省的文件。

海南省所采用的中止或解除服務協議的處罰方式，挑明了說就是醫保支付資格的問題。國家的這份指導意見明確，登記備案為中止或終止的，可以繼續執業，但不得開展涉及醫保基金使用的醫藥服務。

簡單來說就是，被認定為違規的醫師還是能開出處方，但不能開醫保藥。

國家醫保局對醫師、藥師等的管理方式也是登記備案、計分管理。文件給出的計分指導原則是：根據違規行為輕重，計分分為1-3分、4-6分、7-9三檔。每一檔中，再分別根據一般、重要、主要的責任程度給出不同計分。

文件特別針對集采設計了兩條規則：違規大量使用高價非中選品種或可替代品種的，可記1-3分；有集采藥，仍發起同品種其他廠牌高價藥采購需求申請的，記1-3分。

記分累計超過9分，或連續兩年分別記分超過6分的，醫保支付資格1個月以上、6個月以下；累計達到12分，或連續兩年分別記分超過9分，終止醫保支付資格1年。

中止

加強醫保醫師管理呼聲不斷

國家醫保局頒布的這份指導意見，將管理對象由醫保醫師擴大到所有定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員。

對于這份指導意見，業內已經等待多時。

2022年8月，光明日報刊發了一篇題為《建立醫保醫師制度勢在必行》的文章，其中，首都醫科大學附屬北京天壇醫院黨委書記李軍、首都醫科大學公共衛生學院副教授管仲軍曾提到兩個加強醫保醫師管理的必要性。

其一是，在醫療資源匱乏地區，如果醫保定點機構本來就不夠多，因為醫保基金監管、使用問題被撤銷定點資格，影響的不僅是醫療機構本身，還有當地患者。另一方面，因個別醫師的違規行為懲罰整個醫療機構也不盡合理。

業內給出的一致意見是：關口前移，將醫保監管從醫療機構延伸至醫師個人，落實醫師醫保基金“守門人”的職責，才能實現醫保基金的合理使用。

這次，無論是定點醫療機構的醫療類、藥學類、護理類、技術類等專技人員、還是定點零售藥店的藥師，但凡能動到“醫保錢”的，一個都沒落下。

在具體執行上，文件提出，醫保經辦機構要暢通異議申訴渠道、救濟渠道，維護相關責任人員合法權益。同時，文件也給地方留出了空間，各省級醫保部門可根據實際情況制定實施細則，細化計分依據和中止期限。

撰稿 | 李傲

編輯 | 江蕓 賈亭

運營 | 山谷

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