一、政策背景

2018年，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國家衛(wèi)生健康委）明確指出“三級查房制度指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度”，其基本要求包括“醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師”等，為主診組的人力結(jié)構(gòu)提供了重要的參考。

2022年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《三級醫(yī)院評審標準細則（2022版）》及《三級醫(yī)院評審標準細則（2022版）實施細則》。在《三級醫(yī)院評審標準細則（2022版）》中，再次強調(diào)了“建立三級查房制度。實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度，嚴格明確查房周期。明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。”；在《三級醫(yī)院評審標準細則（2022版）實施細則》中，提出“三級查房制度是指醫(yī)院實施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師開展查房的制度。科主任可以根據(jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)和能力等要素組建若干個醫(yī)療團隊(或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長/主診醫(yī)師制、主任醫(yī)師制等)，指定醫(yī)療團隊的負責(zé)人(含主診醫(yī)師、醫(yī)療組長/主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師等)，中間級別和最低級別的醫(yī)師可參照職稱、個人技術(shù)能力等因素選拔和認定，報醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員 會批準并定期調(diào)整。”，對主診醫(yī)師進行了明確地定義，并提出了相應(yīng)的原則。

從國家相關(guān)政策上看，基于三級查房制進一步確定了主診組在臨床工作中的核心作用，利用主診組模式開展臨床查房，直至臨床全流程工作，是保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心要素。

二、主診組體系的國內(nèi)實踐案例

主診醫(yī)師負責(zé)制最早在美國實行，中國大陸從上世紀九十年代開始，多家大型綜合醫(yī)院借鑒美國、臺灣的主診醫(yī)師負責(zé)制管理模式應(yīng)用于院內(nèi)管理，包括浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等，通過醫(yī)療組長/主診醫(yī)師負責(zé)制的實施，醫(yī)院門診/住院業(yè)務(wù)量、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)科建設(shè)、科研成果等均明顯提升及改善。

1.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院

1994年浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院建院開始就引入美國的Attending負責(zé)制，是國內(nèi)最早一家實施主診醫(yī)師負責(zé)制的大型綜合醫(yī)院，該院結(jié)合國情保留了三級醫(yī)師負責(zé)制中的優(yōu)點，明確了各科室的醫(yī)生需要分成小組開展診療工作，同時明確了各主診組的責(zé)權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)上為患者提供從門診到住院的一條龍式診療服務(wù)，主診醫(yī)師在對本組醫(yī)療質(zhì)量、效益、績效考核、分配享有決策權(quán)的同時也承擔(dān)主要管理責(zé)任。2009年，醫(yī)院對這一制度進行了一定的調(diào)整，最主要的改變是，將原來同一水平的主診醫(yī)師進行了分級，即分為資深主診醫(yī)師、主診醫(yī)師和低年資主診醫(yī)師三級，由資深主診醫(yī)師對低年資主診醫(yī)師進行適當(dāng)?shù)臉I(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)。通過主診醫(yī)師負責(zé)制的實施，充分調(diào)動了醫(yī)生的積極性，同時也對醫(yī)院的資源進行充分利用，如床位打破科室的界限，由床位管理中心自由調(diào)配等。

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院

四川大學(xué)華西醫(yī)院于2005 年試點開展“醫(yī)生跟著病人走”的醫(yī)療組長負責(zé)制，試行一年后在全院正式推行。醫(yī)院將醫(yī)療組長定位為醫(yī)療小組績效、管理要素主體的第一責(zé)任人，相對于國內(nèi)醫(yī)院一般要求條件，制定了條款化、可操作的準入指標。主要進行了以下模式的改革：（1）醫(yī)療組設(shè)置方面，打破了傳統(tǒng)的“以床定崗、因崗設(shè)人”的粗獷式管理，實現(xiàn)院、科、部三級精細化評估模式；（2）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程及提升患者就醫(yī)體驗，醫(yī)療組長全程負責(zé)組內(nèi)患者住院相關(guān)事宜，提高運營質(zhì)效，醫(yī)院將醫(yī)療、護理、麻醉、醫(yī)技作為組化管理，將整合的醫(yī)療資源按醫(yī)療組分配；（3）明確了醫(yī)療組長是科室日常工作的主要責(zé)任人，不僅負責(zé)自身醫(yī)療組的工作與發(fā)展，同時也是醫(yī)療組醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人；另外，還負責(zé)組內(nèi)新增效益工資的發(fā)放，對其他組診治病人的請求，實行首問負責(zé)制，處理組內(nèi)的醫(yī)療糾紛，以及完成科主任指派的其他醫(yī)療工作等。

通過建立上述三層次管理模式，醫(yī)院科室各職能單位在醫(yī)療、科研教學(xué)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、行政管理各方面均有了明確而互補的責(zé)任分工，有利于做到精細化管理。另一方面，該模式既能通過科主任宏觀管控避免各醫(yī)療組/主診組各自為政、鞏固科主任的管理地位，又能促進科室亞專業(yè)建設(shè)、規(guī)避學(xué)科建設(shè)“木桶效應(yīng)”，還能充分調(diào)動醫(yī)療組工作積極性，提升全院運營管理質(zhì)效。 整體上，四川大學(xué)華西醫(yī)院通過醫(yī)療組長負責(zé)制的實施，促進全院學(xué)科建設(shè)及臨床亞專業(yè)向精、深發(fā)展，全院核心醫(yī)療流程得到優(yōu)化，患者滿意度有效提升，醫(yī)師個人積極性得到充分調(diào)動，全院個人在專業(yè)學(xué)會及學(xué)組任職數(shù)量相較實施前增長較快，全院醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全提高，成為國家臨床重點專科數(shù)量最多的醫(yī)院，在三級公立醫(yī)院績效考核、復(fù)旦排行榜、中國醫(yī)院科技量值評選中名列前茅。

3.中日友好醫(yī)院

中日友好醫(yī)院于2016年8月日開始在消化內(nèi)科、心內(nèi)科、胸外科、心外科四個科室試點主診醫(yī)師負責(zé)制，9月1日全院推行，醫(yī)院按10張床位配備一個主診醫(yī)師,由主診醫(yī)師組建團隊，團隊內(nèi)包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生和進修醫(yī)生，通常4～5個人組成一個團隊。醫(yī)院強調(diào)科主任的領(lǐng)導(dǎo)作用，科室醫(yī)療小組怎么分，醫(yī)院層面只提出指導(dǎo)性意見，制定人事遴選標準、紅線標準和退出標準，具體中間的過程，如小組如何劃分等仍由科主任掌控。在醫(yī)院的實踐中，推行主診醫(yī)師負責(zé)制很重要的配套措施是床位全院調(diào)配管理和護理垂直管理，這為主診醫(yī)師行醫(yī)提供了相應(yīng)平臺支持。隨著制度的不斷落實，中日友好醫(yī)院整體運行效率也在發(fā)生變化。自2016年下半年推行以來，醫(yī)院門診量 、手術(shù)量 、出院量等都有明顯上升。

三、主診醫(yī)師負責(zé)制的核心內(nèi)涵

主診組是醫(yī)院及科室的基本醫(yī)療責(zé)任單位，在科室主任與科室管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由主診醫(yī)師帶領(lǐng)若干名醫(yī)師組成診療小組，對患者在門診、住院、診療、手術(shù)以及出院后隨訪等環(huán)節(jié)實施診療工作的一種醫(yī)療管理模式，該管理模式是激發(fā)臨床活力的重要機制、促進團隊成長的有效保障、提供亞專業(yè)專病發(fā)展的有利條件、體現(xiàn)責(zé)權(quán)利統(tǒng)一的有效手段。

主診醫(yī)師管理模式細化了管理單元，核心變化是使管理組織更加扁平化（即擴大管理的幅度， 縮短管理的層級），縮短了醫(yī)療服務(wù)流程，將以前由科主任獨立承擔(dān)的科室管理責(zé)任分派給每位主診醫(yī)師，尤其是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等問題均由主診醫(yī)師與科主任共同負責(zé)把關(guān)，進一步強調(diào)了高年資醫(yī)師在診療過程中的核心作用，提升患者滿意度與獲得感，充分體現(xiàn)了“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念。

主診醫(yī)師負責(zé)制的核心內(nèi)涵是明晰、明確主診醫(yī)師的責(zé)、權(quán)、利。“責(zé)”包括對病人負責(zé)，對治療過程及結(jié)果負責(zé)，對醫(yī)療糾紛負責(zé)，對主診組考核負責(zé)，同時對科室和科主任負責(zé)；“權(quán)”包括單獨收治病人，單獨排程手術(shù)，獲得相應(yīng)診療資源，參與績效分配，發(fā)展特色專業(yè)，對科室事項的發(fā)言權(quán)及參與權(quán)；“利”包括質(zhì)量提升、安全保障、學(xué)術(shù)發(fā)展、技術(shù)提升、經(jīng)濟效益和個人榮譽。

本系列專題未完待續(xù)

四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所基于華西醫(yī)院醫(yī)療組長負責(zé)制體系建設(shè)項目的探索與實踐，自2016年起持續(xù)對外開展主診醫(yī)師/醫(yī)療組長負責(zé)制體系建設(shè)及落地實施項目工作，在充分結(jié)合華西醫(yī)院核心理念與項目醫(yī)院實際情況的基礎(chǔ)上，聚焦關(guān)鍵細節(jié)與流程，把控項目實施風(fēng)險，順利實施了多家地市級醫(yī)院主診醫(yī)師負責(zé)制體系的建設(shè)項目，進一步助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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