一、政策背景

2018年，《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》（國家衛生健康委）明確指出“三級查房制度指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度”，其基本要求包括“醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師”等，為主診組的人力結構提供了重要的參考。

2022年，國家衛生健康委發布了《三級醫院評審標準細則（2022版）》及《三級醫院評審標準細則（2022版）實施細則》。在《三級醫院評審標準細則（2022版）》中，再次強調了“建立三級查房制度。實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度，嚴格明確查房周期。明確各級醫師的醫療決策和實施權限。”；在《三級醫院評審標準細則（2022版）實施細則》中，提出“三級查房制度是指醫院實施科主任領導下的三個不同級別的醫師開展查房的制度。科主任可以根據科室/病區床位、工作量、醫師的專業資質和能力等要素組建若干個醫療團隊(或稱主診醫師制、醫療組長/主診醫師制、主任醫師制等)，指定醫療團隊的負責人(含主診醫師、醫療組長/主診醫師和帶組的主任醫師等)，中間級別和最低級別的醫師可參照職稱、個人技術能力等因素選拔和認定，報醫療管理部門審核和相關委員 會批準并定期調整。”，對主診醫師進行了明確地定義，并提出了相應的原則。

從國家相關政策上看，基于三級查房制進一步確定了主診組在臨床工作中的核心作用，利用主診組模式開展臨床查房，直至臨床全流程工作，是保證醫療質量與患者安全的核心要素。

二、主診組體系的國內實踐案例

主診醫師負責制最早在美國實行，中國大陸從上世紀九十年代開始，多家大型綜合醫院借鑒美國、臺灣的主診醫師負責制管理模式應用于院內管理，包括浙江大學附屬邵逸夫醫院、四川大學華西醫院、中日友好醫院等，通過醫療組長/主診醫師負責制的實施，醫院門診/住院業務量、工作效率、醫療質量與安全、學科建設、科研成果等均明顯提升及改善。

1.浙江大學附屬邵逸夫醫院

1994年浙江大學附屬邵逸夫醫院建院開始就引入美國的Attending負責制，是國內最早一家實施主診醫師負責制的大型綜合醫院，該院結合國情保留了三級醫師負責制中的優點，明確了各科室的醫生需要分成小組開展診療工作，同時明確了各主診組的責權利，在醫療服務上為患者提供從門診到住院的一條龍式診療服務，主診醫師在對本組醫療質量、效益、績效考核、分配享有決策權的同時也承擔主要管理責任。2009年，醫院對這一制度進行了一定的調整，最主要的改變是，將原來同一水平的主診醫師進行了分級，即分為資深主診醫師、主診醫師和低年資主診醫師三級，由資深主診醫師對低年資主診醫師進行適當的業務管理和指導。通過主診醫師負責制的實施，充分調動了醫生的積極性，同時也對醫院的資源進行充分利用，如床位打破科室的界限，由床位管理中心自由調配等。

2.四川大學華西醫院

四川大學華西醫院于2005 年試點開展“醫生跟著病人走”的醫療組長負責制，試行一年后在全院正式推行。醫院將醫療組長定位為醫療小組績效、管理要素主體的第一責任人，相對于國內醫院一般要求條件，制定了條款化、可操作的準入指標。主要進行了以下模式的改革：（1）醫療組設置方面，打破了傳統的“以床定崗、因崗設人”的粗獷式管理，實現院、科、部三級精細化評估模式；（2）優化醫療服務流程及提升患者就醫體驗，醫療組長全程負責組內患者住院相關事宜，提高運營質效，醫院將醫療、護理、麻醉、醫技作為組化管理，將整合的醫療資源按醫療組分配；（3）明確了醫療組長是科室日常工作的主要責任人，不僅負責自身醫療組的工作與發展，同時也是醫療組醫療質量與安全的第一責任人；另外，還負責組內新增效益工資的發放，對其他組診治病人的請求，實行首問負責制，處理組內的醫療糾紛，以及完成科主任指派的其他醫療工作等。

通過建立上述三層次管理模式，醫院科室各職能單位在醫療、科研教學、人才培養、學科建設、行政管理各方面均有了明確而互補的責任分工，有利于做到精細化管理。另一方面，該模式既能通過科主任宏觀管控避免各醫療組/主診組各自為政、鞏固科主任的管理地位，又能促進科室亞專業建設、規避學科建設“木桶效應”，還能充分調動醫療組工作積極性，提升全院運營管理質效。 整體上，四川大學華西醫院通過醫療組長負責制的實施，促進全院學科建設及臨床亞專業向精、深發展，全院核心醫療流程得到優化，患者滿意度有效提升，醫師個人積極性得到充分調動，全院個人在專業學會及學組任職數量相較實施前增長較快，全院醫療服務與質量安全提高，成為國家臨床重點專科數量最多的醫院，在三級公立醫院績效考核、復旦排行榜、中國醫院科技量值評選中名列前茅。

3.中日友好醫院

中日友好醫院于2016年8月日開始在消化內科、心內科、胸外科、心外科四個科室試點主診醫師負責制，9月1日全院推行，醫院按10張床位配備一個主診醫師,由主診醫師組建團隊，團隊內包括主治醫師、住院醫師、實習醫生和進修醫生，通常4～5個人組成一個團隊。醫院強調科主任的領導作用，科室醫療小組怎么分，醫院層面只提出指導性意見，制定人事遴選標準、紅線標準和退出標準，具體中間的過程，如小組如何劃分等仍由科主任掌控。在醫院的實踐中，推行主診醫師負責制很重要的配套措施是床位全院調配管理和護理垂直管理，這為主診醫師行醫提供了相應平臺支持。隨著制度的不斷落實，中日友好醫院整體運行效率也在發生變化。自2016年下半年推行以來，醫院門診量 、手術量 、出院量等都有明顯上升。

三、主診醫師負責制的核心內涵

主診組是醫院及科室的基本醫療責任單位，在科室主任與科室管理小組領導下，由主診醫師帶領若干名醫師組成診療小組，對患者在門診、住院、診療、手術以及出院后隨訪等環節實施診療工作的一種醫療管理模式，該管理模式是激發臨床活力的重要機制、促進團隊成長的有效保障、提供亞專業專病發展的有利條件、體現責權利統一的有效手段。

主診醫師管理模式細化了管理單元，核心變化是使管理組織更加扁平化（即擴大管理的幅度， 縮短管理的層級），縮短了醫療服務流程，將以前由科主任獨立承擔的科室管理責任分派給每位主診醫師，尤其是醫療質量、醫療技術、學科發展、人才培養等問題均由主診醫師與科主任共同負責把關，進一步強調了高年資醫師在診療過程中的核心作用，提升患者滿意度與獲得感，充分體現了“以人為本、以病人為中心”的服務理念。

主診醫師負責制的核心內涵是明晰、明確主診醫師的責、權、利。“責”包括對病人負責，對治療過程及結果負責，對醫療糾紛負責，對主診組考核負責，同時對科室和科主任負責；“權”包括單獨收治病人，單獨排程手術，獲得相應診療資源，參與績效分配，發展特色專業，對科室事項的發言權及參與權；“利”包括質量提升、安全保障、學術發展、技術提升、經濟效益和個人榮譽。

本系列專題未完待續

四川大學華西醫院醫院管理研究所基于華西醫院醫療組長負責制體系建設項目的探索與實踐，自2016年起持續對外開展主診醫師/醫療組長負責制體系建設及落地實施項目工作，在充分結合華西醫院核心理念與項目醫院實際情況的基礎上，聚焦關鍵細節與流程，把控項目實施風險，順利實施了多家地市級醫院主診醫師負責制體系的建設項目，進一步助推醫院高質量發展。

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