2020年11月之后，上海第十人民醫(yī)院院長秦環(huán)龍明顯地更加忙碌。除去醫(yī)院管理、治療病人等一個醫(yī)生出身的管理者的日常忙碌之外，一場接一場的講座幾乎填滿了他并不多的空閑時間。

他面對的群體是各地的公立醫(yī)院管理者們，演講的主題是“如何運用DIP（大數(shù)據(jù)的病種分值付費）管理醫(yī)院”。當(dāng)2020年11月，國家醫(yī)保局公布27個省的71個DIP試點城市，要求到2021年底，全部試點地區(qū)的大部分公立醫(yī)院都要進入實際付費階段時，DIP像DRG（疾病診斷相關(guān)分組付費）一樣，開始被醫(yī)院管理者重視——這是一場必須啟動的改革。

在藥品耗材等重磅組合拳的改革下，剛搞明白DRG，又來了一個DIP，多數(shù)公立醫(yī)院管理者一下子措手不及。

上海十院在2019年7月成為DIP的試點，這難免讓人疑惑——這也不過比DIP的國家試點早了一年多而已。短短一年的時間，會產(chǎn)生驚天動地的變化嗎？

2019年，卻是秦環(huán)龍當(dāng)十院院長的第七年，也是他遭遇醫(yī)院發(fā)展管理瓶頸的第四年。在體驗到了醫(yī)院傳統(tǒng)管理“重拳打在棉花上”的無力后，他發(fā)現(xiàn)醫(yī)改最值得重視的醫(yī)生群體的診療模式如不發(fā)生改變，改革很難進行。

這時，從天而降的DIP，成為秦環(huán)龍找尋醫(yī)院發(fā)展新增長點的“鑰匙”。

他發(fā)現(xiàn)，DIP并非簡單的“醫(yī)保控費”，在“撬動醫(yī)生診療模式改變、學(xué)科水平提升”方面，它是一個絕佳手段。

多達幾萬種的DIP路徑，是DRG病種分組的近百倍，在總的醫(yī)療費用不變的情況下，可以用于同一個病種的多種治療途徑。例如，不同原因的肺癌，在其它控費標(biāo)準(zhǔn)下診療路徑單一，但在DIP下，可以添加基因檢測確定病因，并根據(jù)病因選擇是PD-1還是CAR-T治療——新的檢查和治療手段都可以納入。

即便在新冠疫情的影響下，上海十院的實踐結(jié)果也讓人驚訝——2020年，上海十院有48.6%的病種均次成本下降。病種結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)生多做“難題”。其中，低難度病組總量比重下降11.9%，中難度病組總量比重上升17.5%，高難度病組總量比重上升1.4%。

更直白一點，體現(xiàn)醫(yī)院技術(shù)水平的“難度系數(shù)”，協(xié)和醫(yī)院、華西醫(yī)院是前兩名，上海十院做到了1.2以上——進入了全國前五十名——接近上海瑞金、中山醫(yī)院等知名大三甲醫(yī)院的水平。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授應(yīng)曉華告訴八點健聞，“管理醫(yī)院是一門藝術(shù)，DIP這一套工具，就好像一把劍一樣，每個人耍劍不一樣，效果就不一樣。”

一度進入增長困境的上海十院

經(jīng)過擁擠的樓房、棋盤式街道和蠕動的密集人群，在靜安區(qū)延長中路，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱上海十院）幾個大字赫然顯現(xiàn)。18年前，上海鐵路局中心醫(yī)院成為市衛(wèi)生局直屬三級甲等綜合性醫(yī)院，一年后，更名為上海十院。

△ 圖片來自上海十院官網(wǎng)

從一家給鐵路系統(tǒng)員工服務(wù)的企業(yè)醫(yī)院，轉(zhuǎn)制為三級甲等綜合性醫(yī)院，絕不只是換一塊牌子這樣簡單——在上海這塊中國乃至亞洲的醫(yī)療高地上，林立著大大小小37家三甲醫(yī)院。先天底子孱弱、處于夾縫里的上海市第十人民醫(yī)院，近20年的時間里，不得不為了生存直面挑戰(zhàn)。

2012年，47歲的秦環(huán)龍上任十院院長，此前，他是一名出色的胃腸外科醫(yī)生。

在秦環(huán)龍來上海十院的三年前，2009年曲伸從中山醫(yī)院調(diào)到上海十院任內(nèi)分泌科主任。曲伸心里落差很大，上海十院科室排名在全上海倒數(shù)，科室人才緊缺，只有一個研究生導(dǎo)師。

但糖尿病患者，并不缺。兩層樓病房，70多張床，躺滿了前來輸液、治療并發(fā)癥的老頭老太太。他們平均年齡70歲，90%都是當(dāng)?shù)厝耍行┥踔涟巡》慨?dāng)成了家。這簡直和一個縣醫(yī)院沒有差別。曲伸覺得訝異——靠輸液治療糖尿病，對于一個追求醫(yī)術(shù)的醫(yī)生而言，沒有任何意義。

秦環(huán)龍有更強烈的危機感。上海大醫(yī)院太多，名不見經(jīng)傳的十院，雖處鬧市，根本被壓得喘不過氣，更別提在全國的影響力。瑞金、中山這些頂尖醫(yī)院，隨便一個醫(yī)生坐在診室里，病人慕名就來了，但十院就沒有這樣的實力。“就像可口可樂，如今根本就不需要做廣告。外地患者到上海來，首先到瑞金、中山、華山等，在那住不上院了，再到十院。我們是撿人家吃剩的。”曲伸認(rèn)為，底子積累很重要，彎道超車異常困難。

深知這一現(xiàn)狀的秦環(huán)龍，上任之后，慢慢改變管理模式、服務(wù)模式。但服務(wù)做好，不等于病人就會多。他認(rèn)為，醫(yī)院都靠品牌、技術(shù)、口碑來拉動的，而一個醫(yī)院最后的管理能力反映在專病上。“很多的醫(yī)院，往往院長一更替，換了一個院長，醫(yī)院啪地一下，就掉下去了。他始終拿管理驅(qū)動醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展，沒有走上學(xué)科和專病驅(qū)動。”

在2015年，秦環(huán)龍掌舵上海十院第三年，他突然感受到了管理驅(qū)動的天花板。醫(yī)院行政指標(biāo)吩咐下去后，幾乎沒有效果。“即使打出去很重的力量，也像打在了棉花上。”他預(yù)感到，傳統(tǒng)的路走不通了。

他的直覺很快得到了驗證。接踵而至的醫(yī)改政策，降檢查費用、降藥費降耗材費用，像組合拳一般，令無數(shù)公立醫(yī)院猝不及防。

自2012年開始，上海市不斷調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。其中，X光拍片從原價80元降為70元；糖類抗原測定、丙肝檢測等化驗項目，降幅為10%～15%；核磁共振檢查降幅最大，平均達到20%以上。在2019年，上海市B超檢測價格，由35塊錢再次降到25塊錢。降低檢測費用，是政策一再釋放的信號。

藥品、耗材同樣在降價。從2019年“4+7”11個城市試點，到今年2月8日第四批藥品集采中選結(jié)果出爐，藥品集采共涉及157個品種，平均降幅高達54%。2021年1月，冠脈支架集中采購落地，10個品種中標(biāo),價格由均價1.3萬元下降到700元左右。這一舉措，使得幾乎所有開展冠脈支架手術(shù)的公立醫(yī)院都面臨收入大幅縮水的境地。

醫(yī)保監(jiān)管不斷加強，醫(yī)院一味以開藥、開檢查，搶占病人、創(chuàng)造營收的時代，即將落幕。

一個三級區(qū)級醫(yī)院負(fù)責(zé)人直言，“照著老路子走不行了。”

“300個病種就能決定醫(yī)院85%以上的收入”

DIP，是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費，是一種新的醫(yī)保支付方式。秦環(huán)龍記得，幾年前他和幾位公立醫(yī)院院長去上海醫(yī)保局，正是DRG、DIP開始醞釀之際，一位醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)直言：“我們不是拿醫(yī)保的總費用來卡你們公立醫(yī)院的發(fā)展，而是讓公立醫(yī)院的醫(yī)保用在真正需要的病人身上，不要把醫(yī)保總盤子用在簡單保守治療上。”

在此之前，醫(yī)院向醫(yī)保要錢，以“按項目”、“按人頭的一刀切方式。但不同疾病、不同治療方式、不同病人的醫(yī)療資源消耗實際千差萬別。DIP則是基于醫(yī)院前3年的數(shù)據(jù)，以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關(guān)系形成病種分值，再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨病因素對付費進行校正。

對于管理者來說，DIP用CMI、RW值，構(gòu)建了一個與其他醫(yī)院的比較體系。更通俗的理解，疾病越嚴(yán)重，治療難度越大、消耗越多，RW就越高，醫(yī)院得到醫(yī)保收入越多。評價收治病例平均技術(shù)難度的指標(biāo)是CMI，它越高，說明復(fù)雜病種越多。

它像一把尺子，度量出各個醫(yī)院之間、醫(yī)院內(nèi)部科室之間醫(yī)療服務(wù)的差距。

在此前，如果胃癌的平均住院天數(shù)是5天，術(shù)前等候4天。但這里面要花費多少醫(yī)生的精力，要消耗多少藥品和耗材，院長并不清楚。但如今根據(jù)全市的大數(shù)據(jù)，利用DIP這個公式一滾動，秦環(huán)龍不僅知道自己醫(yī)院的成本，還能知道別的醫(yī)院消耗情況、手術(shù)難易程度。

哪些病種，CMI值高，在全市里的水平怎樣，一清二楚。

提高醫(yī)院診治能力，多治療CMI值高的病種，這一與個人績效、醫(yī)院收入緊密掛鉤的管理工具，無疑自動激發(fā)了醫(yī)院淘汰“落后病種”的革命。這和秦環(huán)龍多年期盼的學(xué)科轉(zhuǎn)型思路，不謀而合。

“我不超醫(yī)保盤子，把簡單病種、浪費醫(yī)保的病種，慢慢去掉，像闌尾疝氣、保守治療等，下沉到二級、社區(qū)醫(yī)院，或者轉(zhuǎn)到門診做日間治療。復(fù)雜病種收入的變多，醫(yī)院的水平，不就上去了嗎？”

2019年，秦環(huán)龍主動請纓試點DIP。

他認(rèn)為，300個病種就決定了一家公立醫(yī)院85%的收入。一個大科室一般是7～8個病種，就決定了科室85%的收入。

在財務(wù)處的測算之下，他找到醫(yī)院要重點發(fā)展的300個病種。并且，對各科室病種CMI值對應(yīng)的效益指標(biāo)進行了分析。比如，根據(jù)骨科病種分析結(jié)果得出結(jié)論，CMI值為0.46的關(guān)節(jié)炎的保守治療不應(yīng)該由三級醫(yī)院來收治，而對于高難度的全部/部分膝關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換的病患，CMI值分別為4.92和5.32，醫(yī)院應(yīng)該積極鼓勵醫(yī)生多嘗試治療這類難度高的病種。

300個病種，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一考核。過去幾年的數(shù)據(jù)顯示，一年普外科開2萬臺手術(shù)，其中胃癌800臺，腸癌600臺，一共1400臺。剩下的18600臺手術(shù)是膽囊、闌尾、疝氣這種普通手術(shù)。“對不起，這些手術(shù)不行。單病種已經(jīng)（把簡單手術(shù)）拎出來了，只有300個病種，醫(yī)院是要的。其他病種可有可無。科室多收了簡單手術(shù)的病人，不僅沒獎金，還要罰款。我寧愿讓床位空著。”

這是一場從搶床位，到搶病種的革命。

但當(dāng)時不僅外界，甚至在十院內(nèi)部，對于DIP是什么，都不理解。“剛剛?cè)∠羲幤泛牟膬蓚€加成，剛搞明白DRG，怎么又推一個新概念叫DIP了呢？”這是大多數(shù)醫(yī)療工作者的疑問。

尤其涉及到床位之爭。對于已經(jīng)熟悉均次費用、床均費用、平均住院天數(shù)這些考核指標(biāo)的醫(yī)生而言，病床管理模式，是一種根深蒂固的思維方式，過往績效考核，始終和“床”套牢，評判標(biāo)準(zhǔn)無非是床均費用、平均住院天數(shù)。床位越多、病人越多，收入越多，幾乎是一個難以扭轉(zhuǎn)的固化思維。

在好幾次公開培訓(xùn)課上，秦環(huán)龍開玩笑說，“很多主任把床位看得比家產(chǎn)還要高，不肯交出來的，交出來恨死院長書記了。但至于床位虧不虧，能不能做到經(jīng)濟效益和價值，他不管的。反過來，我們醫(yī)院的管理者卻要思考，能不能讓這個家產(chǎn)增值？”

去年疫情期間，秦環(huán)龍帶著財務(wù)、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保、病案等職能部門，一個科一個科下面跑，跟醫(yī)生講，什么叫病因?qū)W診治模式。在他看來，醫(yī)院要發(fā)展，就得把基礎(chǔ)病種下沉。讓醫(yī)生明白不是只看病，而是看哪些病種，怎么看？而不是原來簡單的開藥、檢查這種看病模式。

他一遍一遍給醫(yī)生畫圖，比如肺癌，先思考，是什么病因，是腺癌還是鱗癌？有沒有基因位點突變？有的話要做基因檢測。有沒有免疫卡點，有的話需要進一步檢測。難度系數(shù)越來越大。診斷手段，一是胸片，二是CT，三是體液培養(yǎng)加上檢查，看看有沒有癌細(xì)胞。四是，胸部CT再加穿刺，五是PET-CT……

△ 秦環(huán)龍手繪圖

“我就告訴醫(yī)生，需要制定新的指南規(guī)范，規(guī)定什么樣的毛病，應(yīng)該做什么樣的檢測。如果說你這個醫(yī)院只有做血常規(guī)、B超、核素加免疫指標(biāo)體系，醫(yī)保收入的瓶頸就卡在這里了。醫(yī)生一聽就明白了。”

涉及到300個重點病種的科室，再布置制定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。如今，幾乎每個科室都有各自疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的冊子。曲伸告訴八點健聞，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于指南規(guī)范、診療路徑。

以往，醫(yī)生的診療路徑并不規(guī)范。一位北方三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴八點健聞：“有時，一個甲亢病人心慌，到了急診，如果遇見一個經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生，可能會按照心臟病的路徑診療：趕緊做心電圖，放支架，然后放起搏器，最后病人昏過去了。”

他也曾見過患糖尿病的孕婦腹瀉入院，醫(yī)生診斷急性胃腸炎，趕緊補充葡萄糖，把病人給補昏迷了。“糖尿病人起酮癥了，還補葡萄糖。這在醫(yī)院也是有過的事情。”

怎么讓醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生改變？

雖然醫(yī)生們有一個初步模糊概念——要重點關(guān)注CMI值高的病種。但改變醫(yī)生的診療模式，是一個極為痛苦過程。

改革初始，幾個快退休的老主任，直接對秦環(huán)龍說“老秦你別干了，這個事情干起來累死了，還要這樣玩，你把我腦中風(fēng)、高血壓都搞出來了。”秦環(huán)龍倒也理解，每個人都有一個接受的過程，他會讓這些老主任選幾個帶隊組長分管，幫他們完成任務(wù)。

在一個主治醫(yī)生看來，做含金量高的手術(shù)，是需要各個學(xué)科之間的配合的。高難度的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，醫(yī)療事故的概率高，如果科主任馬上要退休了，是不愿惹麻煩的。

對于醫(yī)生來說，如果在過去的模式下，醫(yī)生收入不錯，吃得飽喝得足，也不會積極改變。另一方面，醫(yī)生平時壓力非常大。又要看病，又要寫科研，要教學(xué)，回家還得看孩子，讓他花時間去轉(zhuǎn)，太難。”

曲伸也坦言，追求CMI，這一含金量的過程很累。“就像談戀愛一樣，你看著好的，你追，別人也在追，不是很累嗎，如果你找一個湊合結(jié)婚，很簡單。”

一開始多數(shù)醫(yī)生非常固執(zhí)，聽不進去改革方式，甚至我行我素。但秦環(huán)龍認(rèn)為醫(yī)生們的執(zhí)行力很強，“只要他們認(rèn)同DIP，馬上就會很快改過來。”

撬動醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵在于績效。

△ 受訪者供圖

2020年，十院的醫(yī)務(wù)處拿出2600萬用來獎勵醫(yī)生。評判獎金的標(biāo)準(zhǔn)為，是否有優(yōu)勢病種深度診斷；是否操作和治療類比例高、有新的治療模式？

同一病種治療結(jié)構(gòu)是否豐富，關(guān)鍵療效指標(biāo)是否改善（在規(guī)定時間內(nèi)付出的醫(yī)療活動所獲得的附加值要考核的）、非影像類診治治療比例高等六個維度。

醫(yī)生也逐漸意識到，開的刀越多，未必獎金越多。

去年，秦環(huán)龍給了超聲醫(yī)學(xué)科20張床位，讓其轉(zhuǎn)型。“不能老做彩超，一個甲狀腺超聲35塊，原來是75塊，越做越虧。”他認(rèn)為，要做超聲病房，要做超聲介入治療，均次費用才會拉起來，才能把診療水平提高。

結(jié)直腸腫瘤中心，一直是秦環(huán)龍想打造的一站式的中心模式。但牽涉到科室協(xié)調(diào)方方面面，之前的兩三年都沒有做成。

2019年3月6日，他下了軍令狀，一定在某時間段內(nèi)完成。腸鏡檢查陽性—結(jié)直腸腫瘤整合門診— B超排除肝轉(zhuǎn)移—快速病理、入院—立即或次日手術(shù)，一站式中心建立。一個腸癌，可以做到當(dāng)天做腸道準(zhǔn)備，當(dāng)天做腸鏡，當(dāng)天出病理，當(dāng)天手術(shù)。

“病人麻醉結(jié)束后，還停留在做做腸鏡的記憶中，問我們是需要手術(shù)嗎？手術(shù)已經(jīng)完成了。”去年這樣的一站式結(jié)直腸腫瘤手術(shù)完成了101臺，這樣病人就留住了。

在一站式服務(wù)過程中，術(shù)前等候縮短了4天，平均住院的時間下降3.73天，每一例均次費用下降了5000元。醫(yī)保結(jié)余的5000塊錢里，秦環(huán)龍會拿2500塊錢獎勵醫(yī)生。

不僅醫(yī)院有結(jié)余，科室也有結(jié)余，而且醫(yī)生獎金比原來多。

心內(nèi)科也是如此。相較于單一的消融和封堵分步術(shù)式，“消融+左心耳封堵一站式手術(shù)"可以減少并發(fā)癥、降低卒中風(fēng)險、縮短住院時間、減輕患者負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，目前患者平均住院天數(shù)由11.7天下降至6天。根據(jù)DIP測算，RW由5.0提升至9.6，每指數(shù)單價為16696元，較傳統(tǒng)手術(shù)費用下降7.7%。

即便在心臟支架由1萬余元降到幾百塊后，科室一年的總收入降低6000萬，心內(nèi)科室醫(yī)保結(jié)余卻扭虧為盈，增幅高達1.12倍。

逐漸，醫(yī)生層面的改變悄然而至。“內(nèi)分泌代謝科的病種改了，糖尿病和甲狀腺疾病，不需要入院治療。醫(yī)院開始收肥胖患者入院，這些患者要代謝管理，要減重，還要手術(shù)，都在內(nèi)分泌代謝科完成。”

這個時候，秦環(huán)龍意識到，此時，他幾年前掙扎的困境開始消除，DIP不是一個緊箍咒，而像一個金箍棒一樣，影響了醫(yī)生的診療模式，將一個學(xué)科的功能定位、收治病種的邊界發(fā)生了改變。

譚卓曌｜撰稿

王晨｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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