今年2月19日，國務院頒布了《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），將醫療保障基金使用監管納入法制化軌道。《條例》將于5月1日起施行。

作為我國醫保基金監管領域的首部行政法規，《條例》對過去二十年醫保基金使用監督管理諸多做法經驗進行了總結與集成，從總則、基金使用、監督管理、法律責任及附則五個方面闡述，涵蓋了50條具體內容，為未來基金行政監管和醫保經辦工作指明了方向。

此前多年，中國醫保基金管理問題較為多發，欺詐騙保屢見不鮮，有些案件涉及數額巨大，嚴重侵害廣大人民群眾根本利益。如何平衡醫療需求無限性與醫保基金有限性之間的關系，在堅持以人民健康為中心的前提下確保全民醫療保障制度可持續發展，是每個社會保障制度國家（地區）都會面臨的挑戰。

2018年5月國家醫保局成立后，隨即聯合公安部、國家衛生健康委、國家藥監局等單位，在全國范圍內組織開展打擊欺詐騙保專項行動。11月沈陽兩家醫院騙保案曝光后，國家醫保局立即開展專項行動回頭看，公布了全國舉報電話，聯合財政部建立了舉報獎勵制度，探索開展飛行檢查，日常監督檢查力度不斷加大。

與此同時，為解決醫保基金使用監管的迫切需求，國家醫保局著手法制化建設，啟動《條例》制定工作。

《條例》為老百姓的“看病錢”“救命錢”劃定了不能觸碰的“紅線”，標志著我國醫保基金使用有法可依、違法必究——強監管時代真正到來。

在具體細則上，《條例》不僅明確了基金使用各相關主體責任、加大了懲罰力度，比如對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等基金使用主體的違法行為均細化了相應的法律責任，對欺詐騙保行為規定了嚴厲的處罰措施。

《條例》將對中國醫保基金監管產生什么影響？在落地過程中會面臨什么樣的難題？未來是否會有配套的細則、釋義出臺？

近日，國家醫保局基金監管司司長黃華波、規劃財務和法規司副司長朱永峰接受八點健聞專訪，就打擊欺詐騙保經驗、《條例》出臺的意義、未來還需要解決的問題等進行了詳細闡述。

《條例》出臺對醫保基金監管的意義

八點健聞：在《條例》出臺前，在醫保基金監管的實際工作中，你們此前遇到哪些法律上的難題？

黃華波：《條例》出臺前，在工作中感受到的迫切問題之一是法律法規相對滯后的問題。此前，一些涉及醫療保障基金使用的違法違規問題，是欺詐騙保還是一般違規，是主觀故意還是無意過失等，判斷、定性和處理都缺乏具體標準，不同地方在處理處罰過程中自由裁量權較大、隨意性較大，處理畸輕畸重問題比較突出。

過去行政處罰可依據的法律法規主要是《社會保障法》第87、88條，主要是對以欺詐為目的，偽造病歷、虛構項目等騙取醫保基金或待遇行為的處罰。長期以來，《社會保障法》的這兩條規定對打擊欺詐騙保違法違規行為發揮了重要作用。

但我們在開展基金監管工作時，對一般違法違規行為的處罰存在較大困難，比如分解住院、串換項目等更加普遍存在的違規問題，用這兩條來進行歸類就過于籠統，實施過程中容易導致執法對象的不理解、不認可。

違法違規具體行為及其法律責任沒有具體區分，比如某種行為是屬于欺詐騙保問題？還是屬于一般違法違規問題？這直接導致我們在最初開展打擊欺詐騙保行動時，有些地方會有反對意見，說我們沒有欺詐騙保，只是一般性質的違規問題，所以我們去執法的時候，可能會被質疑法律依據不夠充分。

另一個則是如何科學公正執法的問題。當沒有具體法律依據時，一些違法違規問題處理起來自由裁量權會比較大，處理輕了或者處理重了都是問題。但是到底怎么處理？又沒有一個明確的規范。大大增加了工作的難度，也容易導致工作作風及權力尋租等腐敗問題。

八點健聞：除了法律上的難題，還有其他難題嗎？

朱永峰：比如執法基礎薄弱，執法人員偏少。國家醫保局成立的時候，雖然明確有醫保基金監管職能，但監管機構編制和人員沒有同步過來。地方在組建醫保局的時候也遇到了同樣的問題，直到一兩年后，地方醫保局才成立一些執法機構。

另外一個，就是部門協同非常重要。舉個例子，醫生或者醫院嚴重違規，從醫保基金管理的角度，我們可以采取暫停醫保結算或者終止醫保協議、罰款等處罰措施，但是涉及到吊銷醫生執照等，這就不是我們的職能了，這時候就需要相關部門的配合，比如衛健委；如果涉及到詐騙罪，屬于刑事犯罪，需要通過公安來處罰醫生或相關責任人。

八點健聞：《條例》出臺后，對打擊欺詐騙保最有利的局面是什么?

朱永峰：工作起來更加有法可依，心里有底。比如什么情況下是1-3倍罰款，什么情況下2-5倍罰款；什么情況下是欺詐騙保，什么情況下是一般違規。不同的情況有不同的責任，出了問題后，政府的責任、行業的責任、個人的責任都劃分得清楚。

另一個很重要的點是，《條例》使跨部門協調也有法可依，能得到多方支持。《條例》里面提到，醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用的監督管理工作。

八點健聞：《條例》另一個特點就是處罰到個人。怎么處罰到個人，能解釋一下嗎？

朱永峰：在過去的經驗中，我們不輕易停止大醫院的醫保服務協議，主要是考慮到老百姓的就醫需求。這次針對實際中出現的情況，將處罰細化，既保證老百姓就醫和購藥的需求不受影響，又加強對違法違規人員的處罰措施。

比如一家很大的縣級醫院，當地老百姓主要靠這家醫院看病，如果我們完全解除和這家龍頭醫院的醫保協議，這樣對當地老百姓可能會產生很大影響。

這次我們在立法中實事求是，規定可以停止部分科室、停止部分違法違規的醫務人員的醫保協議，打個比方，某個科室違法違規了，這個科室有可替代性，暫停結算該科室的醫保不會對當地的老百姓整體就醫形成影響，就可以這么做。

如果這個科室不可替代，那么就停止某個違法違規醫生開的醫保單子，停止他的醫保服務結算，這樣可以做到懲罰的精細化、靶向處置。

八點健聞：《條例》第十六條里，要求醫藥機構的財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，要全面準確的傳送給醫保，并向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。這條在落地難度上是否很大？

朱永峰：關于第十六條，我們專門研究過，這里面的信息有三層意思，第一層意思是，醫藥機構按照規定保管所有信息，并非都需要上傳或公開；第二層意思是，醫院通過醫保信息系統傳送給醫保部門的數據，這個數據也只是涉及醫保的數據；第三層意思是，向社會公開的信息，也是按照規定需要公開的信息，不是所有信息。

但是另一方面，如果醫保部門需要數據，醫院必須提供數據，醫保部門不一定每條數據都核實，但是可以抽查。醫保部門代表廣大參保患者的利益，是買單方，如果連數據都看不到，醫藥服務的真實性、合理性都不知道，怎么買單？這是這個條款最基本的邏輯。

八點健聞：一些地方醫保經辦執行人員認為條例還需要細化，是否有考慮?

朱永峰：一個法規不可能解決所有的問題。確實還需要相應的配套措施協同推進，所以在制定《條例》的同時，我們也在組織人員制定條例的實施細則。

但是細則的出臺可能要等一段時間。大部分法規都是在實施一段時間后，政府相關部門會根據實踐過程中遇到的實際情況及時進行細化，這時候出臺細則更能夠幫助推動落實條例。

八點健聞：《條例》是否在今年要出具體的釋義？

朱永峰：我們計劃在《條例》正式實施時同步發布釋義，也有可能稍微晚一些時間發布。釋義會把條例每個條款具體的核心思想和要求解釋清楚，讓大眾和執行者能精準地理解條例。

與此同時，我們針對行政裁量基準的問題也在組織專家制定指導意見，最后讓地方根據指導意見來實施。

此外，我們也針對醫保行政執法的程序性問題組織專家制定有關規定，目前相關流程已基本走完，正在這個基礎上進一步修改完善，提交審議，最后以部門規章的形式頒發。這樣下來，與醫保基金監管有關的配套制度和文件就形成了。

八點健聞：你們計劃今年怎么在各地落實《條例》？

朱永峰：有四個方面的工作：1、宣傳和普法，今年四月是集中宣傳月，以宣傳基金監管條例為主題。2、要做全員培訓，包括醫保行政、經辦機構等人員。3、出細則，出釋義，出信用管理辦法等，爭取今年盡可能多出相關配套政策。4、加強執法，加強與相關部門的協同，公職人員涉嫌違紀行為的，要移送紀檢監察部門。

八點健聞：關于醫保，還會有相關法律出臺嗎？

朱永峰：今年我們法制建設的另一個重點是推進《醫療保障法》立法工作。這部法律將是醫保領域的綜合性立法、基礎性立法。我們現在正開展前期調研，也委托了相關部門開展相關研究，目前，已出了一份初稿，爭取在有關方面支持下，加快推進。

國家醫保局如何用好飛行檢查監管醫保基金

八點健聞：《條例》的出臺，有部分內容是針對這三年國家醫保局在各地開展的飛行檢查專項行動中所發現的問題制定的，為什么最早會開展飛行檢查？

黃華波：國家局開始飛行檢查時，雖然當時既沒有人手也沒有經驗，但我們認為有必要嘗試探索。主要有兩個考慮：一是通過舉報電話，我們直接接收到了一批舉報電話，另外還有一些舉報信件。依靠這些舉報線索，飛行檢查就有了針對性。二是當時地方機構改革正在進行當中，大部分地區醫保機構還沒有到位，但焦點訪談曝光沈陽欺詐騙保案件后，打擊欺詐騙保的形勢又十分嚴峻，亟需一些實質性、有力度的工作舉措。

八點健聞：能否聊聊你們這三年的飛行檢查的內容和側重點？

黃華波：三年可以分為三個階段。2018年是第一年，是從無到有，開始嘗試的階段。這一階段特點是檢查對象以國家局收到的舉報為主，派出組次少，每組人員也少。飛行檢查組人員以購買第三方服務為主，第三方人員主要是會計師事務所的財會專家。

2019年是我們開展飛行檢查的第二年，開展了兩輪飛行檢查。突出表現為基本上做到了檢查省域全覆蓋，通過交叉檢查方式，每個省醫保局都派出檢查人員參加國家局飛行檢查，每個省都接受了2次左右國家局的飛行檢查。從這個角度看，飛檢也起到了較好的培訓效果。

2020年是第三年，繼續開展了兩輪飛行檢查。受新冠肺炎疫情的影響，第一批飛檢的重點是放在各地醫保經辦機構、地方承辦的醫療保險的商業保險機構，以及一些醫養結合的醫院，每個省去了一次。第二輪才開始檢查大型醫療機構，這次嚴格按隨機方式抽取，體現了公平公開。

如何有效遏制欺詐騙保行為

八點健聞：打擊欺詐騙保是飛行檢查中最重要的任務，在《條例》實施之前，國家醫保局已經做了很多關于欺詐騙保的工作。

黃華波：國家醫保局2018年5月底成立以來，貫徹落實黨中央、國務院各項決策部署，做了大量工作打擊欺詐騙保行為。當年9月，國家醫保局聯合國家衛健委、公安部、藥監局，下發了《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，在全國范圍內開展打擊欺詐騙保專項行動，明確集中5個月的時間(2018年9月至2019年1月)，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

這次專項行動是中國醫保制度建立以來，第一次組織全國范圍內的專門打擊欺詐騙保行為專項行動。當時因為醫保局剛成立，人員很少，各地醫保局還未組建等各種原因，剛開始組織開展這項工作非常困難。

我們曾經去查過東北的一個小衛生院，下了火車坐汽車，下了汽車還要走路，去了之后發現那家醫院要啥沒啥，因為醫院根本不做賬，全是手工收錢。所以我們飛檢組還花了幾天時間收集整理那個醫院的數據。

通過在實踐中不斷探索，積累經驗，近兩年工作開展很順利。2019年，全國醫療保障部門共檢查了定點醫藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%。2020年，國家醫保局會同衛生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家。

八點健聞：欺詐騙保如何進入大多數人的視野的？

黃華波：實際上在國家醫保局成立后，欺詐騙保第一次廣泛被大家熟知，是通過一次新聞報道，2018年11月14日，中央電視臺《焦點訪談》欄目曝光了沈陽市兩家定點醫療機構騙保事件。

八點健聞：社會曝光的效果如何？

黃華波：國家局層面，在官網建立基金監管重大案情曝光臺，堅持重大案情曝光是常態、不曝光是例外的原則，加大典型案件曝光力度，引導社會輿論監督，促進案件查辦規范化、案件曝光常態化、警示教育經常化。各地積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。2019年各地方主動曝光案例8000多起，2020年曝光了4萬多起，是2019年的5倍，形成了良好的社會氛圍。

八點健聞：從根本上解決騙保問題，除了制定法律之外還要做什么?

朱永峰：從一些情況來看，目前并沒有徹底解決欺詐騙保的問題，稍稍松懈一點點有些地方就開始冒出問題。

各方還是要形成一個合力，形成一個總體上各方明責、各方盡責、齊心協力的情況。

實際上就是《條例》里面說的，要形成一個政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的局面，少了哪一個部分都不行。大家各司其職，相向而行是最重要的。

吳靖、季敏華丨撰稿

王晨｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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