“對醫保數據的智能審核和信用管理，就好比高速公路上的監控攝像頭，讓司機能夠更自律。”不久前，在一場以醫保基金監管為主題的論壇上，清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏如是說。這場論壇的背景正是我國出臺醫保基金監管領域的首部行政法規。

醫保基金管理步入法治化軌道

5月1日，我國首部《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）正式實施。《條例》的實施把醫保基金監管真正納入法治化軌道，明確了相關主體的職責權限和法律責任，對于當前比較突出的欺詐騙保和違規使用醫保基金問題，細化了法律責任和加大了懲戒力度。

同時，《條例》也突出體現了醫保監管信息化治理的重要性。條例明確提出要建立全國統一的醫保信息化的平臺，“實施大數據實時動態智能監控”、“醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度”，定點醫藥機構要建立醫保基金內部管理制度，定期自查自糾等等。

中國醫療保險研究會副會長、國家醫保研究院副院長應亞珍認為，《條例》的出臺實施，將更加彰顯醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化。它不僅為確保基金安全高效、合理使用提供了依據，同時也對醫療保障經辦機構、醫藥服務供給方、信息系統建設和支付等提出了要求，具有里程碑意義。

強監管帶來的機遇

《條例》的出臺為更加有效地實施醫保基金使用監管，切實維護醫保基金安全提供了堅實的法律保障。隨著《條例》的實施，醫保智能風險控制企業也將迎來發展紅利。

△圖片來自視覺中國

衛寧科技是國內最早提供醫保智能風險控制服務的企業之一，其總經理趙蒙海告訴八點健聞，《條例》的實施對醫保管理部門來說有了明確的執法依據，也會更加重視運用大數據、互聯網、人工智能等高新技術提升醫保基金監管效率和精準性，加快醫保監管數字化轉型來提高醫保基金使用效率，應對不斷變化的欺詐騙保新問題。

“對我們這樣從事醫保智能風險控制服務的公司來說，在帶來一定的發展機遇的同時，更多的則是對服務能力和專業水平提出了更高要求。要求我們認真學習《條例》，在現實的業務場景中把工作做得更加細致，為醫保行政執法提供專業準確的第三方服務。”趙蒙海舉例說，要對醫保支付范圍內所有的醫療服務行為進行定量、定性，細化應用場景的顆粒度，在此基礎上，根據《條例》與相關法律法規、實施細則等判別哪些行為屬于違規問題，哪些屬于欺詐騙保等。

在趙蒙海看來，《條例》正式實施后，醫保智能風控企業要加強產品的設計開發，讓產品與服務能夠滿足醫保管理部門各種監管場景的業務需求，打造出能夠讓醫保管理信任好用的產品。

值得關注的是，《條例》明確列舉了諸如：不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥……等目前重點打擊的具體欺詐騙保行為。

醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。要有效遏制上述欺詐騙保現象高發頻繁的態勢，就要應用組合拳，在強化監管措施方面，綜合應用大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。

在楊燕綏看來，利用大數據智能風控中心，通過事前提醒、事中監控、事后審核等功能，將監管端口前移，以打擊欺詐騙保和降低醫療服務過程中醫保基金不合理使用，就像是高速公路上的攝像頭，在司機想要超速的時候起到警示和震懾作用，讓司機更自律。

服務于多層次醫療保障體系

據了解，衛寧科技是一家服務于醫保風險智能控制的高新技術企業，主要的產品與服務有醫保智能監控解決方案與服務、醫保基金運行與審計智能預警解決方案、商業健康險一體化解決方案等等。其承建的無錫市醫保智能監控平臺和南京市醫保智能監控系統曾分別獲得人社部和國家醫保局“全國醫療保障經辦精細化管理服務典型案例”的表彰。

△圖片來自視覺中國

自國家醫保局成立以來，非常重視醫保信息化建設，于2019年開始建設全國統一的醫療保障信息平臺。目前，全國各省（市）的醫療保障信息平臺也正在加緊建設。對醫保智能風險控制企業而言，這既是一個機遇也是一次挑戰。得益于多年服務全國各地醫保智能監控事業，積累了深厚的技術水平和行業口碑，衛寧科技于2019年中標國家醫保局基金運行及審計監管子系統、醫療保障智能監管子系統建設項目。隨后又陸續中標承建青海、海南、廣西、山西、重慶、甘肅、四川、天津、西藏、新疆建設兵團、湖北、上海等十多個省市的醫保信息平臺建設項目，在醫保智能監控和醫保基金運行與審計領域取得領先地位。

對于衛寧科技的發展藍圖，趙蒙海告訴八點健聞，“我們非常明確地要把醫保作為我們首要的服務對象，盡我們最大的努力服務好醫保。我們希望運用專業技術立足于醫保基金監管、醫保總體預算控費等方面，為醫保基金監管提供最好的服務，產生有效的數據。在此基礎上，進一步提供數據分析服務，也幫助到醫保全流程管理。例如，運用數據分析能力為醫保部門在藥品耗材帶量采購、醫保目錄遴選等方面，甚至是藥品療效分析，怎樣達到最好治療效果和保障水平提供數據參考。”

在服務醫保的前提下，響應國家政策引導賦能商業健康險。2020年，中共中央、國務院頒布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。“商業健康險作為基本醫療保險的有效銜接，我們希望在合規的前提下，幫助商業健康險從智能核保理賠、風險畫像等方面提升精細化管理，優化管理流程，降低成本，把更多的利益還給老百姓，真正的創造有生命力的商業健康險產品。就像現在熱門的惠民保，我們希望通過數據分析，把保費和賠付率控制在一個合理的范圍，使得醫保、健康險公司、參保人三方都能得到合理的訴求和利益，讓老百姓享受到真正長期的惠民福利。”趙蒙海說。

據趙蒙海介紹，目前，衛寧科技的商業健康險業務已在無錫和舟山等地順利開展。無錫市試點創新商業保險公司理賠支付管理的新型模式，并搭建第三方工作平臺，涵蓋大病醫保、醫療健康險等業務。

也正是因為有共同的服務理念，2020年10月，衛寧科技獲得來自京東健康、藥明康德的戰略投資。三方合作的初衷正是希望發揮各自在不同領域的特長做好商業健康險。趙蒙海表示，京東健康在醫藥配送及健康產品服務、“互聯網+”診療等方面有著明顯的優勢，使得雙方在醫藥供應、醫藥配送服務，“互聯網+”診療，慢特病管理等方面形成優勢互補，為健康險產品增加更多服務。而藥明康德是全球最大的CRO企業，具有很強的真實世界研究能力，可以在帶量采購、合理用藥，以及藥品目錄調整等方面提供數據支撐。

“我們現在首先要把醫保服務做細做扎實，也要嘗試幫助商保適應醫保的規則。”趙蒙海表示，從臨床和醫學本身來講，醫保和商保是共通的。一方面能夠更早的讓商保適應醫保的規則，在商保與醫保銜接起來形成多層次醫療保障體系的時候，避免“南轅北轍”，另一方面也能為醫保的精細化管理“打前站”。