“對醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能審核和信用管理，就好比高速公路上的監(jiān)控攝像頭，讓司機能夠更自律。”不久前，在一場以醫(yī)保基金監(jiān)管為主題的論壇上，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏如是說。這場論壇的背景正是我國出臺醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域的首部行政法規(guī)。

醫(yī)保基金管理步入法治化軌道

5月1日，我國首部《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）正式實施。《條例》的實施把醫(yī)保基金監(jiān)管真正納入法治化軌道，明確了相關(guān)主體的職責(zé)權(quán)限和法律責(zé)任，對于當前比較突出的欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，細化了法律責(zé)任和加大了懲戒力度。

同時，《條例》也突出體現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管信息化治理的重要性。條例明確提出要建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化的平臺，“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”、“醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度”，定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立醫(yī)保基金內(nèi)部管理制度，定期自查自糾等等。

中國醫(yī)療保險研究會副會長、國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍認為，《條例》的出臺實施，將更加彰顯醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。它不僅為確保基金安全高效、合理使用提供了依據(jù)，同時也對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)供給方、信息系統(tǒng)建設(shè)和支付等提出了要求，具有里程碑意義。

強監(jiān)管帶來的機遇

《條例》的出臺為更加有效地實施醫(yī)保基金使用監(jiān)管，切實維護醫(yī)保基金安全提供了堅實的法律保障。隨著《條例》的實施，醫(yī)保智能風(fēng)險控制企業(yè)也將迎來發(fā)展紅利。

△圖片來自視覺中國

衛(wèi)寧科技是國內(nèi)最早提供醫(yī)保智能風(fēng)險控制服務(wù)的企業(yè)之一，其總經(jīng)理趙蒙海告訴八點健聞，《條例》的實施對醫(yī)保管理部門來說有了明確的執(zhí)法依據(jù)，也會更加重視運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等高新技術(shù)提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率和精準性，加快醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型來提高醫(yī)保基金使用效率，應(yīng)對不斷變化的欺詐騙保新問題。

“對我們這樣從事醫(yī)保智能風(fēng)險控制服務(wù)的公司來說，在帶來一定的發(fā)展機遇的同時，更多的則是對服務(wù)能力和專業(yè)水平提出了更高要求。要求我們認真學(xué)習(xí)《條例》，在現(xiàn)實的業(yè)務(wù)場景中把工作做得更加細致，為醫(yī)保行政執(zhí)法提供專業(yè)準確的第三方服務(wù)。”趙蒙海舉例說，要對醫(yī)保支付范圍內(nèi)所有的醫(yī)療服務(wù)行為進行定量、定性，細化應(yīng)用場景的顆粒度，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)《條例》與相關(guān)法律法規(guī)、實施細則等判別哪些行為屬于違規(guī)問題，哪些屬于欺詐騙保等。

在趙蒙海看來，《條例》正式實施后，醫(yī)保智能風(fēng)控企業(yè)要加強產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)，讓產(chǎn)品與服務(wù)能夠滿足醫(yī)保管理部門各種監(jiān)管場景的業(yè)務(wù)需求，打造出能夠讓醫(yī)保管理信任好用的產(chǎn)品。

值得關(guān)注的是，《條例》明確列舉了諸如：不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥……等目前重點打擊的具體欺詐騙保行為。

醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。要有效遏制上述欺詐騙保現(xiàn)象高發(fā)頻繁的態(tài)勢，就要應(yīng)用組合拳，在強化監(jiān)管措施方面，綜合應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。

在楊燕綏看來，利用大數(shù)據(jù)智能風(fēng)控中心，通過事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核等功能，將監(jiān)管端口前移，以打擊欺詐騙保和降低醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)保基金不合理使用，就像是高速公路上的攝像頭，在司機想要超速的時候起到警示和震懾作用，讓司機更自律。

服務(wù)于多層次醫(yī)療保障體系

據(jù)了解，衛(wèi)寧科技是一家服務(wù)于醫(yī)保風(fēng)險智能控制的高新技術(shù)企業(yè)，主要的產(chǎn)品與服務(wù)有醫(yī)保智能監(jiān)控解決方案與服務(wù)、醫(yī)保基金運行與審計智能預(yù)警解決方案、商業(yè)健康險一體化解決方案等等。其承建的無錫市醫(yī)保智能監(jiān)控平臺和南京市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)曾分別獲得人社部和國家醫(yī)保局“全國醫(yī)療保障經(jīng)辦精細化管理服務(wù)典型案例”的表彰。

△圖片來自視覺中國

自國家醫(yī)保局成立以來，非常重視醫(yī)保信息化建設(shè)，于2019年開始建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。目前，全國各省（市）的醫(yī)療保障信息平臺也正在加緊建設(shè)。對醫(yī)保智能風(fēng)險控制企業(yè)而言，這既是一個機遇也是一次挑戰(zhàn)。得益于多年服務(wù)全國各地醫(yī)保智能監(jiān)控事業(yè)，積累了深厚的技術(shù)水平和行業(yè)口碑，衛(wèi)寧科技于2019年中標國家醫(yī)保局基金運行及審計監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)項目。隨后又陸續(xù)中標承建青海、海南、廣西、山西、重慶、甘肅、四川、天津、西藏、新疆建設(shè)兵團、湖北、上海等十多個省市的醫(yī)保信息平臺建設(shè)項目，在醫(yī)保智能監(jiān)控和醫(yī)保基金運行與審計領(lǐng)域取得領(lǐng)先地位。

對于衛(wèi)寧科技的發(fā)展藍圖，趙蒙海告訴八點健聞，“我們非常明確地要把醫(yī)保作為我們首要的服務(wù)對象，盡我們最大的努力服務(wù)好醫(yī)保。我們希望運用專業(yè)技術(shù)立足于醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保總體預(yù)算控費等方面，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供最好的服務(wù)，產(chǎn)生有效的數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，進一步提供數(shù)據(jù)分析服務(wù)，也幫助到醫(yī)保全流程管理。例如，運用數(shù)據(jù)分析能力為醫(yī)保部門在藥品耗材帶量采購、醫(yī)保目錄遴選等方面，甚至是藥品療效分析，怎樣達到最好治療效果和保障水平提供數(shù)據(jù)參考。”

在服務(wù)醫(yī)保的前提下，響應(yīng)國家政策引導(dǎo)賦能商業(yè)健康險。2020年，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。“商業(yè)健康險作為基本醫(yī)療保險的有效銜接，我們希望在合規(guī)的前提下，幫助商業(yè)健康險從智能核保理賠、風(fēng)險畫像等方面提升精細化管理，優(yōu)化管理流程，降低成本，把更多的利益還給老百姓，真正的創(chuàng)造有生命力的商業(yè)健康險產(chǎn)品。就像現(xiàn)在熱門的惠民保，我們希望通過數(shù)據(jù)分析，把保費和賠付率控制在一個合理的范圍，使得醫(yī)保、健康險公司、參保人三方都能得到合理的訴求和利益，讓老百姓享受到真正長期的惠民福利。”趙蒙海說。

據(jù)趙蒙海介紹，目前，衛(wèi)寧科技的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)已在無錫和舟山等地順利開展。無錫市試點創(chuàng)新商業(yè)保險公司理賠支付管理的新型模式，并搭建第三方工作平臺，涵蓋大病醫(yī)保、醫(yī)療健康險等業(yè)務(wù)。

也正是因為有共同的服務(wù)理念，2020年10月，衛(wèi)寧科技獲得來自京東健康、藥明康德的戰(zhàn)略投資。三方合作的初衷正是希望發(fā)揮各自在不同領(lǐng)域的特長做好商業(yè)健康險。趙蒙海表示，京東健康在醫(yī)藥配送及健康產(chǎn)品服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”診療等方面有著明顯的優(yōu)勢，使得雙方在醫(yī)藥供應(yīng)、醫(yī)藥配送服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”診療，慢特病管理等方面形成優(yōu)勢互補，為健康險產(chǎn)品增加更多服務(wù)。而藥明康德是全球最大的CRO企業(yè)，具有很強的真實世界研究能力，可以在帶量采購、合理用藥，以及藥品目錄調(diào)整等方面提供數(shù)據(jù)支撐。

“我們現(xiàn)在首先要把醫(yī)保服務(wù)做細做扎實，也要嘗試幫助商保適應(yīng)醫(yī)保的規(guī)則。”趙蒙海表示，從臨床和醫(yī)學(xué)本身來講，醫(yī)保和商保是共通的。一方面能夠更早的讓商保適應(yīng)醫(yī)保的規(guī)則，在商保與醫(yī)保銜接起來形成多層次醫(yī)療保障體系的時候，避免“南轅北轍”，另一方面也能為醫(yī)保的精細化管理“打前站”。