“對醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能審核和信用管理,就好比高速公路上的監(jiān)控攝像頭,讓司機能夠更自律。”不久前,在一場以醫(yī)?;鸨O(jiān)管為主題的論壇上,清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏如是說。這場論壇的背景正是我國出臺醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域的首部行政法規(guī)。 醫(yī)?;鸸芾?/p>
“對醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能審核和信用管理,就好比高速公路上的監(jiān)控攝像頭,讓司機能夠更自律。”不久前,在一場以醫(yī)保基金監(jiān)管為主題的論壇上,清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏如是說。這場論壇的背景正是我國出臺醫(yī)?;鸨O(jiān)管領(lǐng)域的首部行政法規(guī)。
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5月1日,我國首部《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)正式實施。《條例》的實施把醫(yī)?;鸨O(jiān)管真正納入法治化軌道,明確了相關(guān)主體的職責(zé)權(quán)限和法律責(zé)任,對于當(dāng)前比較突出的欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴},細化了法律責(zé)任和加大了懲戒力度。
同時,《條例》也突出體現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管信息化治理的重要性。條例明確提出要建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化的平臺,“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”、“醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度”,定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立醫(yī)?;饍?nèi)部管理制度,定期自查自糾等等。
中國醫(yī)療保險研究會副會長、國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍認為,《條例》的出臺實施,將更加彰顯醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。它不僅為確?;鸢踩咝?、合理使用提供了依據(jù),同時也對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)供給方、信息系統(tǒng)建設(shè)和支付等提出了要求,具有里程碑意義。
強監(jiān)管帶來的機遇
《條例》的出臺為更加有效地實施醫(yī)保基金使用監(jiān)管,切實維護醫(yī)保基金安全提供了堅實的法律保障。隨著《條例》的實施,醫(yī)保智能風(fēng)險控制企業(yè)也將迎來發(fā)展紅利。

△圖片來自視覺中國
衛(wèi)寧科技是國內(nèi)最早提供醫(yī)保智能風(fēng)險控制服務(wù)的企業(yè)之一,其總經(jīng)理趙蒙海告訴八點健聞,《條例》的實施對醫(yī)保管理部門來說有了明確的執(zhí)法依據(jù),也會更加重視運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等高新技術(shù)提升醫(yī)?;鸨O(jiān)管效率和精準(zhǔn)性,加快醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型來提高醫(yī)?;鹗褂眯?,應(yīng)對不斷變化的欺詐騙保新問題。
“對我們這樣從事醫(yī)保智能風(fēng)險控制服務(wù)的公司來說,在帶來一定的發(fā)展機遇的同時,更多的則是對服務(wù)能力和專業(yè)水平提出了更高要求。要求我們認真學(xué)習(xí)《條例》,在現(xiàn)實的業(yè)務(wù)場景中把工作做得更加細致,為醫(yī)保行政執(zhí)法提供專業(yè)準(zhǔn)確的第三方服務(wù)?!壁w蒙海舉例說,要對醫(yī)保支付范圍內(nèi)所有的醫(yī)療服務(wù)行為進行定量、定性,細化應(yīng)用場景的顆粒度,在此基礎(chǔ)上,根據(jù)《條例》與相關(guān)法律法規(guī)、實施細則等判別哪些行為屬于違規(guī)問題,哪些屬于欺詐騙保等。
在趙蒙海看來,《條例》正式實施后,醫(yī)保智能風(fēng)控企業(yè)要加強產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā),讓產(chǎn)品與服務(wù)能夠滿足醫(yī)保管理部門各種監(jiān)管場景的業(yè)務(wù)需求,打造出能夠讓醫(yī)保管理信任好用的產(chǎn)品。
值得關(guān)注的是,《條例》明確列舉了諸如:不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥,不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥……等目前重點打擊的具體欺詐騙保行為。
醫(yī)?;鹗褂弥黧w多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大,欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā),監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。要有效遏制上述欺詐騙保現(xiàn)象高發(fā)頻繁的態(tài)勢,就要應(yīng)用組合拳,在強化監(jiān)管措施方面,綜合應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。
在楊燕綏看來,利用大數(shù)據(jù)智能風(fēng)控中心,通過事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核等功能,將監(jiān)管端口前移,以打擊欺詐騙保和降低醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)保基金不合理使用,就像是高速公路上的攝像頭,在司機想要超速的時候起到警示和震懾作用,讓司機更自律。
服務(wù)于多層次醫(yī)療保障體系
據(jù)了解,衛(wèi)寧科技是一家服務(wù)于醫(yī)保風(fēng)險智能控制的高新技術(shù)企業(yè),主要的產(chǎn)品與服務(wù)有醫(yī)保智能監(jiān)控解決方案與服務(wù)、醫(yī)?;疬\行與審計智能預(yù)警解決方案、商業(yè)健康險一體化解決方案等等。其承建的無錫市醫(yī)保智能監(jiān)控平臺和南京市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)曾分別獲得人社部和國家醫(yī)保局“全國醫(yī)療保障經(jīng)辦精細化管理服務(wù)典型案例”的表彰。

△圖片來自視覺中國
自國家醫(yī)保局成立以來,非常重視醫(yī)保信息化建設(shè),于2019年開始建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。目前,全國各省(市)的醫(yī)療保障信息平臺也正在加緊建設(shè)。對醫(yī)保智能風(fēng)險控制企業(yè)而言,這既是一個機遇也是一次挑戰(zhàn)。得益于多年服務(wù)全國各地醫(yī)保智能監(jiān)控事業(yè),積累了深厚的技術(shù)水平和行業(yè)口碑,衛(wèi)寧科技于2019年中標(biāo)國家醫(yī)保局基金運行及審計監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)項目。隨后又陸續(xù)中標(biāo)承建青海、海南、廣西、山西、重慶、甘肅、四川、天津、西藏、新疆建設(shè)兵團、湖北、上海等十多個省市的醫(yī)保信息平臺建設(shè)項目,在醫(yī)保智能監(jiān)控和醫(yī)?;疬\行與審計領(lǐng)域取得領(lǐng)先地位。
對于衛(wèi)寧科技的發(fā)展藍圖,趙蒙海告訴八點健聞,“我們非常明確地要把醫(yī)保作為我們首要的服務(wù)對象,盡我們最大的努力服務(wù)好醫(yī)保。我們希望運用專業(yè)技術(shù)立足于醫(yī)?;鸨O(jiān)管、醫(yī)??傮w預(yù)算控費等方面,為醫(yī)?;鸨O(jiān)管提供最好的服務(wù),產(chǎn)生有效的數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上,進一步提供數(shù)據(jù)分析服務(wù),也幫助到醫(yī)保全流程管理。例如,運用數(shù)據(jù)分析能力為醫(yī)保部門在藥品耗材帶量采購、醫(yī)保目錄遴選等方面,甚至是藥品療效分析,怎樣達到最好治療效果和保障水平提供數(shù)據(jù)參考。”
在服務(wù)醫(yī)保的前提下,響應(yīng)國家政策引導(dǎo)賦能商業(yè)健康險。2020年,中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,明確提出全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?!吧虡I(yè)健康險作為基本醫(yī)療保險的有效銜接,我們希望在合規(guī)的前提下,幫助商業(yè)健康險從智能核保理賠、風(fēng)險畫像等方面提升精細化管理,優(yōu)化管理流程,降低成本,把更多的利益還給老百姓,真正的創(chuàng)造有生命力的商業(yè)健康險產(chǎn)品。就像現(xiàn)在熱門的惠民保,我們希望通過數(shù)據(jù)分析,把保費和賠付率控制在一個合理的范圍,使得醫(yī)保、健康險公司、參保人三方都能得到合理的訴求和利益,讓老百姓享受到真正長期的惠民福利。”趙蒙海說。
據(jù)趙蒙海介紹,目前,衛(wèi)寧科技的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)已在無錫和舟山等地順利開展。無錫市試點創(chuàng)新商業(yè)保險公司理賠支付管理的新型模式,并搭建第三方工作平臺,涵蓋大病醫(yī)保、醫(yī)療健康險等業(yè)務(wù)。
也正是因為有共同的服務(wù)理念,2020年10月,衛(wèi)寧科技獲得來自京東健康、藥明康德的戰(zhàn)略投資。三方合作的初衷正是希望發(fā)揮各自在不同領(lǐng)域的特長做好商業(yè)健康險。趙蒙海表示,京東健康在醫(yī)藥配送及健康產(chǎn)品服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”診療等方面有著明顯的優(yōu)勢,使得雙方在醫(yī)藥供應(yīng)、醫(yī)藥配送服務(wù),“互聯(lián)網(wǎng)+”診療,慢特病管理等方面形成優(yōu)勢互補,為健康險產(chǎn)品增加更多服務(wù)。而藥明康德是全球最大的CRO企業(yè),具有很強的真實世界研究能力,可以在帶量采購、合理用藥,以及藥品目錄調(diào)整等方面提供數(shù)據(jù)支撐。
“我們現(xiàn)在首先要把醫(yī)保服務(wù)做細做扎實,也要嘗試幫助商保適應(yīng)醫(yī)保的規(guī)則?!壁w蒙海表示,從臨床和醫(yī)學(xué)本身來講,醫(yī)保和商保是共通的。一方面能夠更早的讓商保適應(yīng)醫(yī)保的規(guī)則,在商保與醫(yī)保銜接起來形成多層次醫(yī)療保障體系的時候,避免“南轅北轍”,另一方面也能為醫(yī)保的精細化管理“打前站”。
本文來源:八點健聞 作者:小編 免責(zé)聲明:該文章版權(quán)歸原作者所有,僅代表作者觀點,轉(zhuǎn)載目的在于傳遞更多信息,并不代表“醫(yī)藥行”認同其觀點和對其真實性負責(zé)。如涉及作品內(nèi)容、版權(quán)和其他問題,請在30日內(nèi)與我們聯(lián)系