2019年底發(fā)生在北京的兩起傷醫(yī)事件，讓民航總醫(yī)院楊文醫(yī)生、朝陽醫(yī)院眼科醫(yī)生陶勇，受到不同程度的傷害。此后一年多時間里，江西吉水縣、江蘇徐州、廣東廣州和深圳，一起起暴力傷醫(yī)事件頻現(xiàn)，不禁讓我們深思，醫(yī)療糾紛究竟存在什么問題，會讓患者采取如此極端方式？

就在一個月前，因?yàn)橄蚧颊咄扑]了還處于臨床階段的細(xì)胞療法，患者家屬質(zhì)疑中間有利益輸送，上海新華醫(yī)院普外科醫(yī)生陸巍被暫停執(zhí)業(yè)半年。

當(dāng)傷醫(yī)案件發(fā)生，我們會懷疑患者是“壞人”，當(dāng)過度醫(yī)療被曝光，我們又會將矛頭轉(zhuǎn)向醫(yī)生。也許，醫(yī)學(xué)本就是一門極其復(fù)雜的學(xué)科，不是簡單的非黑即白。

目前，我國關(guān)于醫(yī)患糾紛合法解決途徑共有三種：協(xié)商、調(diào)解和訴訟，其中絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛會通過協(xié)商調(diào)解的方式解決，走向司法訴訟往往是最后的道路。

這篇文章的主人公范貞，30年前曾是301醫(yī)院肝膽外科醫(yī)生，因?yàn)閷︶t(yī)療糾紛案感興趣，漸漸走上自己的律師之路。在做律師的這17年中，他代理了不下百起醫(yī)患糾紛案，大部分情況下是替患者發(fā)聲。

有人評價，他是兩套系統(tǒng)來思考問題，面對醫(yī)療問題的時候用法律系統(tǒng)來思考，面對法律問題的時候用醫(yī)療系統(tǒng)來思考。

面對曾經(jīng)的醫(yī)生同行、執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)背景出身的他，往往更能深入了解“內(nèi)幕”，一針見血地指出問題所在，也能更好地為患者爭取到賠償。

在很多案件中，他發(fā)現(xiàn)并非醫(yī)療行為存在過錯，而是診療指南的不嚴(yán)謹(jǐn)，這些系統(tǒng)性漏洞是可預(yù)防的。在范貞看來，95%的醫(yī)療行為是沒有過錯的，為此他甚至推掉了近80%的“潛在客戶”。

△ 醫(yī)院里調(diào)解醫(yī)患糾紛、醫(yī)患矛盾的醫(yī)患溝通點(diǎn)。圖片來自視覺中國

從醫(yī)生到律師：我為什么“背離”師門？

32年前考大學(xué)時，因?yàn)獒t(yī)學(xué)院招生比較多，想著醫(yī)生是個受人尊重的職業(yè)，就報考了湖南醫(yī)科大學(xué)（湘雅醫(yī)學(xué)院）。畢業(yè)時，301醫(yī)院來學(xué)校招人，我當(dāng)時成績還可以，就被選中去了北京。

1994年被分到醫(yī)院肝外科，師從中國膽道外科的鼻祖黃志強(qiáng)院士，一做就是10年。

醫(yī)生的進(jìn)修永無止境?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生想進(jìn)大三甲，博士畢業(yè)是基本門檻。1998年，工作之余，我開始在軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院讀在職醫(yī)學(xué)碩士，因?yàn)閷Ψ▽W(xué)感興趣，2000年考了人大法律碩士。那一年我已經(jīng)有律師證，這樣就同時有了醫(yī)學(xué)和法律的雙重背景。醫(yī)學(xué)碩士2001年畢業(yè)，法律碩士2002年畢業(yè)。

301肝膽外科人才濟(jì)濟(jì)，作為一名普通的主治醫(yī)師，動手機(jī)會不是特別多。加之對醫(yī)療法律比較喜愛，這也成為我日后離開臨床工作的因素之一。

當(dāng)時，法律對我是一個全新的領(lǐng)域，很猶豫要不要讀法律碩士，這種猶豫狀態(tài)持續(xù)很長時間。

2002年9月，301在全國率先成立了醫(yī)療風(fēng)險科，我也畢業(yè)了，想著應(yīng)該結(jié)合醫(yī)療和法律，多為社會做些貢獻(xiàn)，主動申請從臨床調(diào)到了醫(yī)療風(fēng)險科。這期間，由于專研，我發(fā)了2篇中華系列論文和2篇醫(yī)院管理論文，科研分值達(dá)到全院第一。

當(dāng)時的醫(yī)患辦是一種非常尷尬的存在。日常工作是接待和處理醫(yī)院大大小小的投訴，代表醫(yī)院的立場，與病人及家屬解決糾紛。

醫(yī)患辦作為醫(yī)院一個部門，維護(hù)醫(yī)院的立場。有些工作人員已經(jīng)掌握了一套話術(shù)，面對任何情形，開口都是“我們沒有問題”，只有在無法說服病人和家屬的情形下，才退一步說服其接受“醫(yī)院只承擔(dān)部分責(zé)任”。會盡可能壓低賠償金額，即便他知道醫(yī)院存在責(zé)任，理應(yīng)賠償更多。

在醫(yī)院，不管醫(yī)院有無過錯，所有案例都必須處理，包括基于誤解提出過分要求的病人及家屬，但是做律師，我可以自己選擇案例，可以不接無理難纏的病人，可以權(quán)衡醫(yī)院過錯后，再考慮要不要接下案子。

兩年后下定決心離開醫(yī)院，專做醫(yī)療訴訟，同時開展一些醫(yī)療風(fēng)險研究。

化解醫(yī)患矛盾，最關(guān)鍵還是靠醫(yī)生

醫(yī)學(xué)專業(yè)的技術(shù)壁壘，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對患者，甚至是司法機(jī)構(gòu)時，無形中擁有更多的話語權(quán)。

2011年，我就代理了一起利用專業(yè)壁壘，對手術(shù)記錄造假的案件，也可能是全國第一例。當(dāng)時北京一家三甲醫(yī)院做了一起腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)記錄寫患者膽管擴(kuò)張、膽囊實(shí)變、手術(shù)粘連。因此損傷膽管似乎就成了一種難以規(guī)避的手術(shù)風(fēng)險。但此前患者在另外兩家醫(yī)院的B超記錄顯示，膽管粗細(xì)并無異常。因?yàn)獒t(yī)院操作失誤，患者此后數(shù)年反復(fù)感染發(fā)熱，每次都需要輸液控制，經(jīng)過多次治療也不見好轉(zhuǎn)。

這起案例起初被北京醫(yī)調(diào)委認(rèn)定為輕微責(zé)任，醫(yī)院只承擔(dān)10%的責(zé)任。

我之前也是有著10年臨床經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)生，理解腹腔鏡下做膽囊切除手術(shù)最大風(fēng)險是膽管損傷，但也清楚這類風(fēng)險完全能夠規(guī)避。提出對手術(shù)記錄的質(zhì)疑后，法院委托的鑒定顯示，手術(shù)記錄主要內(nèi)容不真實(shí)，即手術(shù)記錄主要內(nèi)容是偽造的。這起案例申請醫(yī)療事故鑒定，排除假手術(shù)記錄，最終認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)療事故全責(zé)。

像上面提到的這起案例一樣，醫(yī)患間信息不對等就會導(dǎo)致信任問題，患者相對醫(yī)生處于弱勢，容易對醫(yī)生有猜疑和態(tài)度上的對立。我經(jīng)手過一個案例，法庭上醫(yī)生的一句話令我印象深刻，這句話一說出口，就化解了對立，也避免了糾紛的加深。

這是一起某三甲醫(yī)院胃部手術(shù)的案子，因?yàn)樾g(shù)后效果不好起了糾紛。法庭上，患者家屬說本來不想做手術(shù)，是主任勸他們做的，但他們也沒有任何證據(jù)。這個主任就說，“當(dāng)時是勸說讓他去做這個手術(shù)，不能因?yàn)楹髞碜龅男Ч缓?，就不承認(rèn)，說我當(dāng)時沒勸他?！敝魅握f完這話，我們心里都為他豎了大拇指。

醫(yī)生的這種坦誠，就將矛盾沖突瞬間化解了。所以，我一直認(rèn)為，化解醫(yī)患矛盾最關(guān)鍵還是靠醫(yī)生，但又不能完全仰仗醫(yī)生自己的道德約束。媒體的曝光，法律的完善都少不了。

2010年以前，互聯(lián)網(wǎng)媒體不發(fā)達(dá)，很多案子被蓋住了，只有當(dāng)?shù)厝酥?。互?lián)網(wǎng)發(fā)展起來后，曝光出來的醫(yī)療糾紛多了起來。

最近幾年，發(fā)生了不少比較嚴(yán)重的傷醫(yī)案件。人們可能擔(dān)心，醫(yī)患糾紛是不是越來越嚴(yán)重了？從我的經(jīng)驗(yàn)來看，過去二十年，法治環(huán)境進(jìn)步，人們受教育程度提高，醫(yī)患糾紛的整體數(shù)量確實(shí)在增加，但并不能因此就認(rèn)為醫(yī)患糾紛越來越嚴(yán)重。

政府規(guī)定，1萬元（有的2萬元）以內(nèi)的由醫(yī)院直接解決，1萬元之上的需要醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會討論決定，單例20萬封頂。醫(yī)患雙方無法談妥最終賠償金額的，才通過訴訟解決。

從我的經(jīng)驗(yàn)來看，三分之二的醫(yī)療糾紛會通過調(diào)解解決。

2012年我在《中國醫(yī)院》發(fā)表一篇文章，比較過北京、山西、英國、德國的百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量。全國患者都來北京看病，因此北京的百萬居民每年醫(yī)療糾紛數(shù)值遠(yuǎn)高于其他省份，即便如此，北京也低于這兩個發(fā)達(dá)國家平均水平。當(dāng)然，傷醫(yī)事件是嚴(yán)重的犯罪行為，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)厲打擊。

隨著醫(yī)療糾紛法律的完善，患者的個人權(quán)利也在提升。以前患者根本不允許復(fù)印病歷，你不知道病歷上寫的什么，也不知道醫(yī)生怎么治的。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施，患者可以復(fù)印客觀病歷。2018年10月施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，患者可以復(fù)印病歷的全部資料了。

信息的公開，法治的進(jìn)步，反映出來的就是醫(yī)療糾紛的增加。

△ 2012年02月28日，南京一家醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。圖片來自視覺中國

我為什么推掉了80%的潛在客戶？

保留一些傳統(tǒng)的職業(yè)習(xí)慣，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，會減少很多不必要的醫(yī)療糾紛。

現(xiàn)在公立醫(yī)院市場化競爭，三甲醫(yī)院人滿為患，很多醫(yī)生不吃飯、不喝水，一上午也看不完病人。繁重的工作量之下，醫(yī)生留給每個病人的時間可能就5分鐘，很多傳統(tǒng)的職業(yè)習(xí)慣逐漸消失了。

我的老師黃志強(qiáng)院士，80多歲了，每次問診，都會讓病人躺床上，摸摸肚子做個檢查。老一代前輩的言傳身教，對我影響很大。所以，在我的意識里面，任何一個病人都是要做查體的。

問診、既往史、查體、鑒別診斷等，一個環(huán)節(jié)都不能少，否則就容易漏診誤診，發(fā)生醫(yī)療糾紛。

有個案子我們常常當(dāng)作笑話來講。有個孕婦比較胖，人胖了會月經(jīng)紊亂，她本人也沒察覺是懷孕了，就是經(jīng)常喘，一直用治療哮喘的藥不見效。去了好多次醫(yī)院，醫(yī)生就是沒查體，連肺部都沒聽診。反復(fù)了七八個月，才有醫(yī)生提出做超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她懷孕了，送去病房很快就生了。

為什么現(xiàn)在醫(yī)生不查體了？因?yàn)椴轶w不收費(fèi)，醫(yī)生沒有積極性，經(jīng)?？匆膊豢椿颊咭谎郏椭苯娱_了一堆檢查。當(dāng)然也跟診療水平進(jìn)步有關(guān)，查體看不出來的很多疾病，可以通過早期體檢影像發(fā)現(xiàn)。但我認(rèn)為，還是應(yīng)該鼓勵醫(yī)生多動手，不可忽視必備步驟。

大家都清楚，許多醫(yī)療糾紛是違反診療規(guī)范或者不當(dāng)操作導(dǎo)致的。

國內(nèi)一家頂級醫(yī)院就發(fā)生過一起未進(jìn)行鑒別診斷引發(fā)的醫(yī)療糾紛。一名高血壓病患者劍突下痛到醫(yī)院急診，醫(yī)院診斷為急性胃腸炎給予對癥處理，患者癥狀不緩解到其他醫(yī)院診療，做CT發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，由于延誤診斷造成主動脈夾層破裂死亡。

很多時候，醫(yī)生一個操作不當(dāng)，給患者家庭留下的影響是巨大的。我最近代理了一起北京三甲醫(yī)院案子，患者做完心臟手術(shù)后一直沒有清醒，拍片才發(fā)現(xiàn)氣管插管打折了，手術(shù)過程一直處于缺氧狀態(tài)，術(shù)后患者成了植物人。想想這個家庭的心理和經(jīng)濟(jì)損失有多大。

當(dāng)過10年醫(yī)生，又做了17年律師，我一直堅信，減少一起醫(yī)療事故，就是拯救一個家庭。

雖然我說了這么多醫(yī)院的“不好”，但實(shí)際上95%的醫(yī)療行為是沒有過錯的。醫(yī)學(xué)是一門極其復(fù)雜的學(xué)科，治療效果因人而異，不能因?yàn)樾Ч缓茫妥屷t(yī)院擔(dān)責(zé)，索賠。找我咨詢的案例，近80%都被我勸退了。如果醫(yī)院沒有明顯過錯，訴訟也贏不了，患者還得出律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等。

希望能解決深層次問題，而不僅是醫(yī)院賠多少

醫(yī)療糾紛也不一定與違反診療常規(guī)有關(guān)，診療指南本身的缺陷和不完善也是造成醫(yī)療糾紛的重要原因。

什么是醫(yī)療違規(guī)操作，什么是醫(yī)療意外？比如膽囊手術(shù)，如果因?yàn)獒t(yī)生違規(guī)操作造成膽管損傷，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。CT增強(qiáng)造影時造影劑過敏導(dǎo)致過敏性休克或植物人可能屬于醫(yī)療意外。

有時候，醫(yī)生也覺得冤枉，明明嚴(yán)格按照藥品說明書和診療指南，怎么患者人就沒了呢？

實(shí)際上，單看一本指南可能沒問題，但存在不同層級指南不一致的問題。比如CT增強(qiáng)造影是否預(yù)防過敏性休克、是否預(yù)防用藥，中華醫(yī)學(xué)會的指南不推薦預(yù)防用藥，而北京醫(yī)師協(xié)會的指南要求預(yù)防用藥。醫(yī)生不管遵從哪個指南都沒有過錯，但對患者影響巨大。

這種不一致或沖突時常遇到。關(guān)于診斷診療指南內(nèi)容的沖突，我在2016年和2019年，分別發(fā)表了兩篇論文希望引起關(guān)注，指南間的沖突應(yīng)該有機(jī)制來協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

再說一個大家都知道的阿司匹林。很多有心腦血管疾病的患者都需要吃這種抗凝藥，預(yù)防血栓。阿司匹林的作用是抑制血小板功能，也就是抑制了止血功能。當(dāng)患者需要進(jìn)行外科手術(shù)時，就面臨治療原發(fā)病抗凝和藥物導(dǎo)致手術(shù)中大出血的矛盾。

按照國家藥典規(guī)定，手術(shù)前停用阿司匹林7天，但是血小板代謝時間是10-14天，即便停藥，還有一半血小板功能沒有恢復(fù)，所以手術(shù)后患者可能一直出血，很容易發(fā)生感染死亡。因此在大出血時要補(bǔ)充血小板。

2012年我接到三家醫(yī)院發(fā)生因口服阿司匹林手術(shù)后出血導(dǎo)致死亡案例，涉及泌尿外科、胸外科、普外科，都是國家頂級醫(yī)院。在一家醫(yī)院發(fā)生我會覺得是個案，兩家醫(yī)院發(fā)生我會覺得有蹊蹺，三家醫(yī)院發(fā)生的，我認(rèn)為是外科醫(yī)生對阿司匹林用藥導(dǎo)致手術(shù)后出血處理存在認(rèn)知共性缺陷問題。

2014年發(fā)表了一篇論文，提醒醫(yī)生注意阿司匹林用藥導(dǎo)致手術(shù)后出血的處理問題，后來又在個人公眾號“范貞醫(yī)療法律”寫了一篇文章，關(guān)于口服阿司匹林患者，如何預(yù)防手術(shù)后大出血的醫(yī)療糾紛。這篇文章被天壇醫(yī)院神經(jīng)外科教授王碩轉(zhuǎn)發(fā)，在醫(yī)療界有比較大反響。《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識（2018）》更新時，專門指出阿司匹林導(dǎo)致出血的處理方法輸注血小板。

從醫(yī)學(xué)跨到法律，使得我有能力去做這些研究，發(fā)表這些文章。我希望這些研究能更多反映深層的問題，而不僅僅是醫(yī)院賠多少。

經(jīng)常有人問我，怎么看待醫(yī)生和律師這兩個職業(yè)？會不會懷念做醫(yī)生的時候？零幾年剛出來時，確實(shí)很懷念，也有遺憾。治病救人的成就感是不可比擬的。還是住院醫(yī)師時，有次走在街上，突然有人過來打招呼，說哪年哪月我曾給他看過病。真的特別感慨，認(rèn)真對待病人，病人是會記得的。

最近這些年，懷念和遺憾少了很多。我現(xiàn)在還是北京市法學(xué)會學(xué)術(shù)委員會委員、中國抗癌協(xié)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)委員會委員。如果還在臨床，恐怕到不了這個地位。但多年臨床經(jīng)驗(yàn)賦予的研究能力，讓我能從另一個角度推動醫(yī)療糾紛的解決和醫(yī)療風(fēng)險管理的完善。

范貞｜口述

陳鑫｜撰稿

陳思｜責(zé)編

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