6月19日，上海市紀律檢查委員會、上海市監察委員會的官方網站上發布了一則簡短的公告：“復旦大學附屬金山醫院骨科主任張新潮涉嫌嚴重違紀違法，正接受上海市金山區紀委監委紀律審查和監察調查。”

雖不足百字，也沒有說具體的違法的行為，不過業內猜測都指向了受賄問題，消息再次挑動起上海醫院骨科醫生們的神經。

公開資料顯示，張新潮從事臨床一線工作近三十年，在四肢及骨盆髖臼骨折的治療、人工關節置換方面經驗豐富。而關節、創傷專科，一直是骨科耗材大科，同時也是賄賂的重災區。

2天后，6月21日，國家組織人工關節集中帶量采購公告（第1號）發出。

骨科主任落馬、貪腐案件被披露，似乎成為了耗材集采前的信號。

在集采的先行地區江蘇。集采前，監察部門公布的跟骨科相關的貪腐案例曾經一度非常頻繁。僅在2016年6月，就有揚州市第一人民醫院、常州市人民醫院武進醫院、高郵市中醫院、寶應縣人民醫院的多位骨科主任、副主任接連登上通告，均因涉嫌受賄罪落馬。

2018年3月28日，江蘇泰州市高港中醫院原骨傷科主任李亞東涉嫌受賄案，更是成為了江蘇省監察委員會成立以來辦理的留置案件中，首個被提起公訴的貪腐案件。

在這些公布的案例中，骨科的不合理生態暴露無遺：醫生在臨床上使用廠家或者經銷商的耗材，骨科主任收受回扣，金額則從數十萬到數百萬不等。

一位已經從三甲醫院離職的骨科醫生告訴八點健聞，在骨科，貪腐案件常常因為內部利益糾紛，以“窩案”的形式被內部揭發，但實際情況與公布的案情相比，無論是數額之大還是牽涉面之廣，往往有過之而無不及。

如今，這一骨科醫生收入的重要組成部分，將在集采后被全部砍掉。關節外科醫生從來沒有像現在一樣，對自己的收入前景感到如此擔憂：他們密切關注著集采進展，心里時時泛起“終于輪到骨科了”的忐忑和不安。

圖片來自視覺中國

骨科耗材會像心臟支架一樣“腳踝斬”嗎？

6月21日，心內科冠脈支架國采之后，骨科國家集采的靴子終于落地。

作為第二批高值耗材集采，此次國采的降價幅度，因為關系著骨科的手術費用、醫生收入、醫院收入、廠家利潤、 耗材質量，而成了各界關注的焦點。

去年11月，首批高值耗材集采，冠脈支架價格從1.3萬元直降至700元，讓很多心內科醫生收入驟減。本次國采集中帶量采購產品為初次置換人工全髖關節（以下簡稱髖關節）、初次置換人工全膝關節（以下簡稱膝關節）。像冠脈支架一樣，這兩種耗材能完美地契合使用頻次高，總價高、手術標準化程度高三大集采金標準。

就像支架對心內科醫生的重要性一樣，關節假體不僅僅是關節外科醫生手術時的工具，還是他們收入的重要組成部分。

此前，江蘇、安徽、福建、浙江等地帶量采購，已經提前釋放了一些信號。

除了福建競價規則較為溫和，其余4省降幅逐漸加大：在2019年7月，江蘇第二輪耗材帶量采購中，人工髖關節平均降幅47.2%，最高降幅76.7%；2020年6月，江蘇第三輪耗材帶量采購中，人工膝關節平均降幅67.3%，最高降幅81.9%；2020年8月，安徽第二批耗材帶量采購，關節類平均降幅81.97%。

2020年11月，國采前最大規模的山東七市采購聯盟集采中，關節類產品最高降幅更是沖破90大關，高達96%，平均降幅也達到了86%。

降價幅度越來越大，讓業內人士感受到，價格戰正在愈演愈烈。

八點健聞咨詢多位業內人士，此輪國采，髖關節、膝關節兩類簡單組套，集采降幅將超過80%，甚至達到90%。而在某投資機構發布的專家訪談紀要中，甚至很干脆地直接指出：專家預期骨科耗材集采降幅能達90%，經銷商及廠家的利潤都將大幅壓縮，臨床費用的壓縮將導致醫生對骨科耗材的使用積極性降低。

醫生收入腰斬，還有人愿意做關節手術嗎？

毫無疑問，此輪國采，骨科是受到沖擊最大的科室，尤其是關節外科。此次集采的兩大品種，髖關節和膝關節置換，占到了關節外科醫生約90%左右的手術量。

集采前，作為醫院里支柱科室，骨科因耗材多、費用高、病人周轉快，效率高，一直是醫院中的創收大科。在大骨科，又以關節、脊柱等亞專科為支柱，手術人均費用最高，6、7萬，甚至十幾萬也很常見。

曾經，對患者而言，一臺1到2小時的關節置換手術，手術費約2000多元，其他住院費在數千元，而耗材，則根據國產和進口的不同，費用從3-7萬元不等。也就是說，耗材費用占到了總費用的80%以上。

事實上，根據我們之前的報道“骨科虧最多，金華試點醫保DRGs付費第5年，倒閉民營醫院轉康養”，DRGs計費后，在醫保上虧得最多的便是骨科，尤其是使用高值耗材的關節置換手術。

耗材是患者就診費用的主要部分，同樣也占到了醫生收入的大頭。

在一所上海的普通三甲醫院，一般來說，2000多元的手術費中，主刀醫生按照5%-20%提成，也就是說，一臺手術，醫生的績效報酬最少只有百元，按照每月50臺左右的關節置換手術量計算，醫生獲得的酬勞最少只有6000元左右，這遠不能反映手術中醫生的工作強度和勞動價值。

一位接受八點健聞采訪的骨科醫生提到：像心內科、骨科尤其是外科醫生，做手術是巨大的體力消耗，勞累程度高，還要承擔非常大的風險的。他自己就曾“連續做了兩天兩夜手術，一共吃了一頓飯”，甚至，去年上半年，“在工作崗位上暈倒了兩次，還被人心臟復蘇了一次”。

耗材回扣作為灰色收入，有力地填補了醫院薪酬分配的不足。一位骨科醫生告訴八點健聞，回扣大體上占到耗材總價的15%-30%，有少數會低于15%，少數超過30%。國產的回扣稍高，但是總價較低，進口則相反。

關節外科的一個醫療組，常有三四個醫生組成，有一個主刀醫生，職稱為主任醫師或者副主任醫師。下面可能會跟一個主治，或者一到兩個住院醫生。3萬元的關節假體，回扣按照20%算，則是6000元。根據主刀醫生個人的偏好，他自己分到30%-100%，剩下的再根據醫生職稱，進行差額分配。

現在，還沒有人能算出，如果國采降幅達到90%，對于關節外科醫生的收入意味著什么？但是按照集采先行地區的經驗，“主刀醫生的話，一個月四五萬應該是有的。集采之后差不多腰斬了，少了40%-50%。”

這樣的薪酬降幅意味著什么？

曾有媒體提到：如果耗材加成取消，大批骨科醫生主動走向市場將是大概率事件，對于私立醫院來說將是重大利好。

不過，接受八點健聞采訪時，幾位骨科醫生都沒有表示離開的意圖，畢竟，跳出體制，打破游戲規則，不是一件容易的事情。然而，手術的積極性下降卻無法避免了，“科室和醫生在完成中標量后，就沒有手術的動力了”，一位醫生直言。

另一件毫無疑問的事情是：集采后，長期雄踞于骨科金字塔頂端的脊柱和關節外科，將變得不再熱門；甚至因為耗材回扣而成為公立醫院熱門科室的骨科，在年輕醫學生們的心目中，地位也會下降。而事實上，即使現在，骨科醫生的醫患比也并不那么樂觀，一位骨科醫生告訴八點健聞：“我去過美國，去過德國，去過以色列，骨科40張床的話有30名骨科醫生，我們科70個床，只有11個醫生，能干活的主要是4個。”

耗材打了骨折，手術質量能保證嗎？

關節外科醫生和心內科醫生的收入結構類似，在收入受到巨大沖擊的情況下，冠脈支架集采后發生在心內科的故事，在同樣的科室創收邏輯下，很可能在骨科重演。

在集采之前，因為耗材回扣的利益誘惑，支架濫用和骨科誘導手術在兩個科室里普遍存在。集采之后，當價格水分被擠出，據八點健聞了解，在部分醫院心內科，放支架的指證從血管狹窄程度70%上升到80%，骨科的手術指證也將更加嚴格的執行，“以前可能10個患者里面，有2個是誘導手術，現在不會了。”一位骨科醫生說，醫療行為將回歸到了患者利益最大化的本質。

然而，心臟支架集采后，一種不在集采目錄內的新型耗材——藥物球囊的使用量有了明顯上升，一位上海三甲醫院心內科的醫生曾向八點健聞分析：“對一些可用支架也可用藥物球囊的手術，集采后醫生更傾向于使用藥物球囊；或者可放支架可不放的臨界狀態，會選擇多使用球囊。”

不過，在關節外科，情況卻有所不同。

“人工關節都是大醫院在做，因為標準化程度高，集采后，手術方式不會有什么變化。”業內人士分析到。

躲過了貴價替代，集采可能為骨科手術配套工具帶來的影響卻不容忽視。

在骨科，一位骨科耗材全國代理商全國負責人向我們介紹：“一個關節置換的手術，相關的手術操作的器械可能有兩大箱子。”

“幾乎沒有一個醫院會把配套的操作工具都準備齊全”，于是，很多醫院的耗材、手術器械的準備，都是廠家提供的。“廠家往往不僅提供這些相關的操作器械，還會派一個來跟臺的人，相當于來做輔助、做助手，提供一些相關服務，比如說幫忙做好消毒，幫助把相關的這種器械準備好，在手術室當中都擺放妥當……”

而降價80%-90%，廠家出廠價將大幅降低，經銷商的利潤空間也會被大幅壓縮，“大概壓縮到1000塊。”而利潤空間的壓縮，必然會導致臨床費用削減，經銷商會取消手術跟臺，甚至不再提供配套的手術工具，以輔助醫生手術。

如果廠家為了壓縮成本，不再提供配套工具，那操作的便利性就會大打折扣，一位骨科醫生舉例說：“配套的工具很順手，可能15分鐘就裝好了。（如果工具）不好用，可能半個小時還裝的不妥帖。延長的手術時間里，多的出血量，增加了手術風險，怎么評估？”

扭轉骨科“重耗材、輕技術”“重手術、輕康復”的診療方式

集采擠出了耗材水分，扭轉了廠商的帶金銷售模式，堵住了醫生灰色收入的口子，也將為圍繞骨科的所有產業的利益分配結構帶來巨大變化。

集采前，以和耗材使用量緊密掛鉤的醫生收入作為標準，關節、脊柱在骨科金字塔的頂端，而經常進行復雜精細的半月板修復、關節鏡等微創手術的運動醫學等等則因很少用到高額耗材，需要往后排。

在集采落地前夜，接受八點健聞采訪的骨科醫生們都預言，集采沖擊下，這一骨科內的金字塔結構或將被顛覆。未來，運動醫學這類的亞專科發展前景將更加光明：這些亞專科常做的半月板修復、關節鏡等微創手術，因為手術精細度高，難度大，物價部門定級高，手術費往往是普通的關節、創傷手術的數倍。

骨科集采，“從國家醫保的層面，利大于弊；從醫生的層面，弊大于利；從患者的層面，能否實現患者的利益最大化，也許還要打個問號”。一位醫療從業者對八點健聞這樣分析，他認為，集采抑制了“過度醫療”，但還需要擔心“醫療不足”的情況出現。

不過，盡管可能早期會有些陣痛，一些受訪的骨科醫生相信，集采、DRGs支付改革、多點執業等一些列有連續性的政策，在更深遠的層面，將扭轉目前骨科患者“重耗材、輕技術”“重手術、輕康復”的診療方式。采訪中，已有上海的受訪醫生開始探索在諸如“復動肌骨”這樣的康復機構多點執業。

集采后，在大骨科，決定醫生收入的將不再是手術所用的耗材價格，而是診療能力和技術水平，醫療行為將有望回歸到患者利益最大化的本質。甚至，與國際接軌的運動醫學，與人口老齡化相關的康復醫學，都將因而獲益。

朱雪琦、陳鑫｜撰稿

李珊珊｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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