除了降價，至少還有醫生合理收入和醫療理念兩大問題要解決

一年時間，對一個醫藥產品來說很短暫，對于一個行業的變化來說很長。

從2020年11月算起，冠脈支架集采已經滿一年。國家集采把均價1.3萬元的支架拉到百位數，開啟了高值醫用耗材全國集采制度改革的序幕。

一年以來，曾經困擾中國無數患者的冠脈支架，似乎已經不再是個問題。“支架人人用得起”，這是集采之后輿論的一致評價。這一年里，患者得到了實惠，醫保節省了開支。生產企業也從最初的慌亂到逐漸適應。

美敦力的態度代表了企業的心態：“集采這一年比我們想象中要平靜些，跟以前還是有差距，但沒有很慘烈。”

人人用得起，是否意味著“人人都要用”？集采之后，這個問題卻被掩埋得更深了。

“中國心臟支架之父”胡大一保持他一貫的冷靜：“集采可以控價，可以減少醫保，這是肯定的。不過從根本上解決不了過度醫療。”

當初集采選擇拿冠脈支架開刀，就是因為其耗費高、濫用程度廣、患者負擔重。如今價格是下來了，這根小小的金屬管變得十分平常，反倒讓人忘了問一句：該不該用它？

這恐怕已經不是國家醫保局可以回答的問題了。

手術量增加，大量費用非必需

2021年1月，單價700元的支架正式走上手術臺。

心臟支架又稱冠狀動脈支架，在介入手術中相當常用，能夠疏通動脈血管。國家醫保局醫藥價格招采司招采處處長董朝暉算過一筆賬，按照平均每次介入手術放置1.5個支架計算，每臺手術可節約1.8萬元，按個人支付比例40%計算，患者可節約8000元。

集采的確極大壓縮了支架的價格，但另一方面，集采后支架手術的數量在快速增加。

根據2021年9月6日國家聯采辦披露的數據，2021年1月到8月，全國范圍內集采中選支架用量比去年同期增長54%。而根據人民日報旗下的健康時報報道，今年前8個月，支架手術超去年全年。

這樣紅火的數字掩蓋了支架手術長期過度的事實。

胡大一一直在強調支架手術濫用的問題，2017年在央視報道中，他表示“歐洲只有四成病人做支架手術，而我國卻有八成，讓我很憂慮。”現在，支架價格下降了，各方皆大歡喜，更加沒人去探究支架手術該不該做。

胡大一告訴健識局：“支架濫用的問題一言難盡。現在并沒有好轉，至少我沒有看見。”

一方面，一些醫院規避使用低價的支架，已經有報道稱：有醫院改用球囊代替支架，同樣可以繼續向患者收高價。胡大一將其形容為“堤內損失堤外補”。

另一方面，支架手術配套的費用上去了，胡大一舉例說：“一個血管超聲2萬，做個血流比例又是2萬，再用紅外線看一下2萬，評估手段就可以收6萬，醫院管這叫精準放支架。支架是不值錢了，但把支架精準放下去得患者自己掏腰包。”

即便沒有這些涉及經濟利益的操作，單從醫學角度來看，很多支架手術也并不必須。

冠狀動脈血管狹窄程度是很多醫生建議患者安放支架的首要標準：“50%以下叫輕度狹窄，50%-70%叫中度狹窄，過了70%就叫重度狹窄。醫生覺得過了70%就要支架，這成了行業的一個規矩，跟開出租一樣有行規。”

在胡大一看來，這種醫學判斷本身是有問題的。他認為，支架主要應該用于急性心梗死，而不是病情穩定的患者。

濫用仍在，企業感覺到了機會

1988年，時任北京醫科大學第一附屬醫院心內科主任的胡大一和意大利羅馬醫科大學心臟及心血管科主任格爾馬洛·迪夏西奧一起，主刀完成了中國第一例冠脈支架手術。

但十多年后，胡大一意識到有了更好的心血管治療藥物，同時看到支架手術在中國被濫用，便在2000年左右走上“反支架濫用”的學術道路。

根據《中國心血管健康與疾病報告2019》統計數據，中國每年接受“冠心病介入式治療”的例數，從2009年的23萬例增加到2019年的104萬余例。2019年當年，冠脈支架的總費用高達150億元，占全國高值醫用耗材的10%左右。

醫保砍價一定程度上解決了患者負擔問題，但醫院的“支架手術之癮”，根源不完全在價格上。

據統計，2020年，中國植入支架數量為141萬支。即便按照10%的增長率，到2025年，這個數字也會達到227萬支。況且現在的增長率超過了50%。

支架企業已經從一年前被錘懵的狀態中逐漸緩了過來。企業人士告訴健識局，集采后，支架價格陡降，負面影響客觀存在：“多多少少會有人離開，或者是別的變動。不是說沒有感受到震撼，只是公司業務線多，沒有因為一個支架就‘底朝天’。”

即便沒有其他業務線，光是賣支架，企業其實也不會受傷太多。

一家集采中選的械企告訴健識局：“我們和藥品有區別，在商業模式上，我們對經銷商的依賴還是蠻大的。” 相應的，集采擠出的水分也主要在流通領域，而非生產環節，所以生產企業并不會受到很大影響，產品質量也有保障。

樂普、微創、美敦力等中外企業都在通過創新轉型來調整產品結構。如美敦力就對冠脈業務仍抱有極大的期望，尋求推出新產品削弱政策影響。

集采降價實際上刺激了支架手術的需求和供給。只要堅持留下來、活得夠久，總還有機會。

在胡大一看來，支架企業有種種避開集采打擊的做法：“他們不敢在質量上出事，但是消極怠工，比如說長的不生產，生產短的，過去一個解決問題，現在要放三個；還有尺寸，有的干脆最常用的型號不生產，讓你做不了手術。”

集采之外，還能做什么？

“冠脈支架不是終點，而是起點。接下來還有1350億元高值醫用耗材等著我們去解決，未來還有驚喜！” 支架集采落地后，國家組織高值醫用耗材聯采辦公室集采組組長高雪表態。

在中國，2.9億人在和心血管病魔作戰，他們中的很多人對支架有需求。集采砍價之后，從醫保局角度講，當然是要保障供應。面對洶涌的需求，過去一年中，國家醫保局耗材集采里很大一部分工作就是協調、保供。

針對胡大一提到的，用球囊替代支架的質疑，國家醫保局也在積極應對。2021年9月，天津市醫藥采購中心發布公告，稱“考慮到藥物球囊2萬元的價格，不排除合理臨床使用之外的其他非正常因素”，將推動開展藥物球囊集采，并加強臨床使用監督，必要時函詢約談。

但是，濫用的板子不該僅僅打在產品價格上，至少還有醫生合理收入和醫療理念兩個層面的問題要解決。

一位年輕的醫務工作者在社交平臺呼吁：非常希望讓陽光照進陰暗，讓我們的勞動價值得到顯現，讓醫療回歸技術本質。

集采之外，更多政策在著手打擊“以藥養醫”。11月26日，國家醫保局印發通知稱，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展，強調醫療服務的價值。

而醫療理念的改變，則不是一朝一夕可以解決的。經濟激勵只是促使醫生改變治療方法的一個方面，更多的工作需要依賴長期的學術引導。

文 | 張鈴

運營 | 莫羽汐