50歲的趙鋌是山東省方明藥業(yè)的總經(jīng)理。20多年以來，他一直保持寫點東西的業(yè)余愛好。他自己有一個公號“羅雀門”，偶爾會發(fā)一些自己寫的隨筆。

10月17日，他在自己的公號“羅雀門”上寫了一篇名為《方明藥業(yè)的傷心》的文章。文章當(dāng)天的閱讀量破3萬，十幾家行業(yè)媒體轉(zhuǎn)載。這對于一個粉絲量只有1000、日常最高閱讀量才500的公眾號而言，實屬意外。

文章的起因是兩位卡氏肺孢子蟲肺炎患者的死亡。

他們在醫(yī)院確診后，拿不到治療的首選藥物——復(fù)方磺胺甲惡唑注射液。得知國內(nèi)僅有方明一家藥企生產(chǎn)這種藥物，他們輾轉(zhuǎn)多種渠道，找到了他，他熱心地幫他們協(xié)調(diào)藥物時，兩位患者卻錯過了最佳治療時間，最終離世。

讓他傷心的，并不僅是患者因為短缺藥停產(chǎn)而死亡的悲劇，而是在國家對于短缺藥品供應(yīng)廠商定點招標(biāo)后，在短缺藥已有充足供應(yīng)量的情況下，卻抵達(dá)不了醫(yī)院、到達(dá)不了患者手中的遺憾。

在市場和患者之間，仿佛出現(xiàn)了一個巨大的高墻。而患者和企業(yè)的雙重悲劇，何以為解？

為何選擇成為短缺藥定點生產(chǎn)藥企

方明藥業(yè)在山東省一個名叫東明的小縣城里。這個縣城與河南接壤，被黃河穿過，交通極不方便，要從焦裕祿的故鄉(xiāng)河南省蘭考縣轉(zhuǎn)乘大巴，才能抵達(dá)。

1971年就成立的山東省方明藥業(yè)，是一家不大的藥企。因為成立的早，它的產(chǎn)品門類比較齊全，能覆蓋十幾個治療領(lǐng)域。但這些年來，這家藥企命運多舛，曾有兩次被重組的命運。

在去方明藥業(yè)路上，一輛接著一輛拉著化工原料的大貨車經(jīng)過，揚起的塵土剛落定，另一陣又起來。

方明藥業(yè)所在地

總經(jīng)理趙鋌，是在2019年方明藥業(yè)再次重組后，重新回歸的原高管，2012年跳槽到方明前，他是山東另一家藥企的銷售總監(jiān)。見到他的時候，他正在三樓的辦公室里，穿著一件白色正裝襯衫，外面搭了一件灰色的馬甲背心，深色的西裝褲，和下屬談工作。

在離他不遠(yuǎn)的庫房里，是幾萬支沒有包裝、也注定賣不出去的復(fù)方磺胺甲惡唑注射液；在離他很遠(yuǎn)的全國各地，有近10萬名需要這個藥品的卡氏肺孢子蟲肺炎患者——這是他在2016年決定申請復(fù)方磺胺甲惡唑定點生產(chǎn)廠家時，請教專家推測出的數(shù)據(jù)。

短缺藥的存在，是市場選擇的結(jié)果。一些臨床用量小，產(chǎn)品利潤低的藥品，無企業(yè)愿意生產(chǎn)，但這類藥品往往是某些疾病患者不可或缺的救命藥。當(dāng)市場之手無能為力時，需要政府之手改變這種局面。

在2012年，由衛(wèi)生部等國家四部委聯(lián)合出臺了《關(guān)于對用量小、臨床必需的基本藥物品種實行定點生產(chǎn)試點的實施方案》，表示試點品種價格采取政府定價管理，同時各地公立醫(yī)院采購定點生產(chǎn)范圍內(nèi)的基本藥物品種時，優(yōu)先按照國家發(fā)改委確定的統(tǒng)一價格采購定點生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的品種。

2016年4月29日，國家衛(wèi)計委藥物政策與基本藥物制度司發(fā)布《2016年臨床必需、用量小、市場供應(yīng)短缺藥品定點生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)公告》（下文稱《招標(biāo)公告》），對復(fù)方磺胺甲惡唑注射液等9個短缺藥品實行定點生產(chǎn)招標(biāo)。

全國擁有復(fù)方磺胺甲惡唑注射液批文的一共22家，方明藥業(yè)位列其中。

上個世紀(jì)八九十年代，在中國抗生素品種少、供應(yīng)不足的年代，復(fù)方磺胺甲惡唑注射液作為一種當(dāng)時主流的廣譜抗生素，風(fēng)靡一時，只是患者吃了以后，胃腸道反應(yīng)特別大。有時候一些病人服用這種藥之后，連飯都吃不下，甚至還會起口瘡，慢慢這個藥被一些新型的抗生素給替代。

2016年《招標(biāo)公告》發(fā)布之前，復(fù)方磺胺甲惡唑注射液因為副作用大，利潤低，基本沒有廠家生產(chǎn)。

但這種藥卻對治療卡氏肺孢子蟲肺炎和奴卡菌感染，卻是首選用藥。卡氏肺孢子蟲肺炎，是免疫功能低下人群臨床常見的合并感染病癥之一。其中，在艾滋病感染者中發(fā)病率高達(dá)70%～80%，是最常見的感染和致死原因之一。近年來有研究數(shù)據(jù)指出，非艾滋病感染者的發(fā)病率在近些年明顯增高，病死率高達(dá)30%～50%。音樂人高楓就是因為這種卡氏肺孢子蟲肺炎而去世。

《招標(biāo)公告》發(fā)布時，方明馬上想要爭取這個機(jī)會。作為普藥生產(chǎn)廠家方明藥業(yè)，是沒有養(yǎng)醫(yī)院銷售團(tuán)隊的。“我們是被動采購，企業(yè)生產(chǎn)的藥都是維生素B6，西咪替丁這種的普藥，醫(yī)生都很熟悉，不需要醫(yī)藥代表推廣，誰家價格合理就用誰的。”他解釋道。

如果藥企納入了定點生產(chǎn)企業(yè)，意味著不用考慮銷售和推廣，“醫(yī)院只要有需求，直接下訂單，市場份額就是你的了。”對于方明這樣的中小藥企，是一個機(jī)會。

方明當(dāng)時認(rèn)為，已經(jīng)有一個成熟的市場拉著自己走，患者的需求是確定的，方明藥業(yè)一旦競標(biāo)成功，相當(dāng)于在市場已經(jīng)具有排他性了，不需要經(jīng)過經(jīng)銷商這一渠道。

決定競標(biāo)之后，公司派了兩個人去了一趟北京，到國家衛(wèi)計委藥具管理中心談判。復(fù)方磺胺甲惡唑注射液停產(chǎn)多年，藥企對市場沒有一個精確的預(yù)期，誰也不知道基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是多大。“只是個直覺，肯定要去搶先。”

不同于如今帶量采購的競價模式，定點生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)完全由政府來定價，企業(yè)被動接受。國家衛(wèi)計委藥具管理中心給出的定價是4.12元。聽到這個價格，他們還是有點失望，——定價低于預(yù)期。但他來北京之前請教過業(yè)內(nèi)人士，在美國，大約有80萬的卡氏肺孢子蟲肺炎患者，國內(nèi)可能在10萬左右。考慮到這10萬支都銷售出去的情況下，哪怕是以4.12元的價格來定，仍舊有20%的毛利。

圖片來源：視覺中國

在銷售量之外，方明更看中的是中標(biāo)企業(yè)的美譽度。方明藥業(yè)主打第三終端，也就是公立基層醫(yī)療和民營醫(yī)療市場。進(jìn)軍公立醫(yī)院市場，一直是方明的愿景。在他們看來，一旦中標(biāo)，意味著“國家認(rèn)可你，這是一個榮譽。”

經(jīng)過兩個月的遴選后，方明藥業(yè)和國內(nèi)另外一家藥廠，均以4.12元/支(41.2元/盒)的價格中標(biāo)復(fù)方磺胺甲惡唑注射液藥品生產(chǎn)，方明藥業(yè)負(fù)責(zé)半個中國的供應(yīng)。

成為定點生產(chǎn)企業(yè)后的事與愿違

讓他們沒想到的是，成了復(fù)方磺胺甲惡唑注射液藥品的定點企業(yè)后，等了三個月，卻沒有一家醫(yī)院找他們下單。

有幾位藥企老總認(rèn)為，這和方明藥業(yè)的銷售模式有關(guān)。

中國的藥品銷售，并不是由藥廠直接供貨到醫(yī)院，需要經(jīng)過中間的流通環(huán)節(jié)。有些藥企會自建渠道，也就是醫(yī)藥代表，滲透到醫(yī)院診所等各個終端；但也有藥企承擔(dān)不了高額的自建醫(yī)藥代表費用，選擇外包經(jīng)銷團(tuán)隊。

方明藥業(yè)始終沒有自建渠道。因為只有用量大、價格高的品種，其利潤才能支撐一個醫(yī)藥代表團(tuán)隊，方明藥業(yè)目前沒有與之相適應(yīng)的品種。而經(jīng)歷過兩次重組的方明藥業(yè)，2014、2015年有長達(dá)4個月的時間，發(fā)不出工資。在2015年趙鋌領(lǐng)軍方明藥業(yè)以后才好不容易把一個虧損長達(dá)14年之久的企業(yè)扭轉(zhuǎn)局面，不僅還清債務(wù)，工資也正常發(fā)放，算是解決了溫飽。如果再自建一支醫(yī)藥代表團(tuán)隊，對于方明這樣的藥企來說，是一筆巨額支出。

趙鋌算過一筆賬。方明藥企現(xiàn)有800名員工，人力成本是一年6000多萬人民幣。如果再增加醫(yī)藥代表的話，一個人維護(hù)三家醫(yī)院，全國至少也需要3000人。一個醫(yī)藥代表，一年至少是15萬的投入，這樣算下來就要在人力成本上投入4.5個億。對于一家一年的營收額7億左右，幾千萬利潤的企業(yè)來說，渠道成本占近一半，是不可能的。因此，對某些藥品，方明選擇了外包銷售渠道——成本僅為自建銷售渠道的一半。

在其它普藥上被動采購這一策略，卻在復(fù)方磺胺甲惡唑注射液這一小品類上，不奏效了。

缺少醫(yī)藥代表的方明藥業(yè)，始終影響不到醫(yī)院終端，更影響不到醫(yī)生。

但這種情況，在他們原先的預(yù)判里，是可以解決的：既然定點了10個省的銷售都?xì)w方明，那就不需要中間銷售環(huán)節(jié)，只要患者需要、醫(yī)院下單，方明來供貨即可，這在他們的商業(yè)邏輯里，是一個不需要醫(yī)藥代表的閉環(huán)。

但他沒有想到的情況是，復(fù)方磺胺甲惡唑注射液藥品的用量，平均到每個醫(yī)院的用量太小。

一個在公立醫(yī)院做自費細(xì)菌篩查項目的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人告訴他，在篩查過程當(dāng)中，碰到一例卡氏肺孢子蟲肺炎的概率是千分之四。在如此之低的概率之下，大部分還會被忽略掉。“醫(yī)生可能會知道卡氏肺孢子蟲肺炎，用什么藥治。但由于（這種病）不常出現(xiàn)，會在治療過程中忽視細(xì)菌的篩查，從而把它當(dāng)成感冒或者別的病治療。”

卡氏孢子蟲肺炎是一個“隱藏高手”。它的起病較慢，患者初期會有發(fā)熱、夜間盜汗、乏力不適等癥狀，容易被當(dāng)作感冒來治。幾周后出現(xiàn)呼吸短促、干咳不適，病情急劇惡化。但胸部X光檢查表明，20%患者沒有異常表現(xiàn)。

正因為這種病例的量少、且易被忽略，醫(yī)院不愿意配備特效藥物，經(jīng)銷商更不愿意接手。“一個經(jīng)銷商哪怕只能賺一塊錢，一年有1000萬支的需求，也能賺到1000萬。如果能賺兩塊錢，但一年只賣了1000支，也就才賺2000塊錢，誰給你做這個買賣？”

一旦碰上偶發(fā)的病例，醫(yī)院會提出采購需求。但等到他們提供好資料，建立發(fā)貨匯款關(guān)系，物流運到醫(yī)院，這一個流程下來，七天過去了。患者卻等不及，可能兩天就去世了。

圖片來源：視覺中國

即使當(dāng)患者的家屬聯(lián)系到方明藥業(yè)，但因為工廠私自賣藥給個人是違法的，還是需要藥企通過合法渠道供應(yīng)到醫(yī)院，才能用到患者身上。

時至今日，趙鋌依舊覺得國家的定點短缺藥機(jī)制，是一個成功的機(jī)制：醫(yī)院上報短缺藥的信息，國家通過企業(yè)定點生產(chǎn)解決供應(yīng)的問題。

“99%的短缺藥供應(yīng)問題都會通過這一機(jī)制解決，但我們這個產(chǎn)品（復(fù)方磺胺甲惡唑注射液）是個1%的例外，其他任何一個產(chǎn)品都沒有這個窘境。”

困境下的解決方案

現(xiàn)在看來，2016年的決策，似乎失誤的。

方明藥企在兩年的定點生產(chǎn)時期里，生產(chǎn)了30萬支復(fù)方磺胺甲惡唑注射液，最后銷出去的只有1.7萬支。生產(chǎn)這30萬支的藥品，并不是因為方明的胃口太大。

而是因為這一產(chǎn)品的工藝處方量，以及生產(chǎn)產(chǎn)品前的驗證批量，要求必須生產(chǎn)那么多。否則就違反了GMP。

在4.12元每支的國家規(guī)定的銷售價下，銷售30萬支藥品才有20%毛利潤，而銷售1.7萬支、其余滯銷的情況下，注定了這是一個賠本的買賣。

兩年的定點生產(chǎn)時間結(jié)束后，方明一度以為復(fù)方磺胺甲惡唑注射液的價格，會回歸到一個合理的市場價格。但趙鋌卻發(fā)現(xiàn)在很多省的價格平臺上，它的價格仍舊是每支4.12元。他們?nèi)フ伊艘恍┦」操Y源交易中心，挨個解釋“定點已經(jīng)結(jié)束了，價格已經(jīng)無效，復(fù)方磺胺甲惡唑注射液需要重新定價。”但各個省因為沒有收到藥具管理中心發(fā)出的取消定點生產(chǎn)的函件，而拒絕更改。

而曾經(jīng)的衛(wèi)計委藥具管理中心職能已經(jīng)重新劃分。在三個月前，方明相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)系上原藥具管理中心工作人員，請求能出一個取消定點生產(chǎn)的文件，但杳無音訊。

這像是一場沒有結(jié)果的掙扎。趙鋌想起了4年前，到國家衛(wèi)計委藥具管理中心的那一次談判，北京和東明的距離第一次被拉得很近，他一度躊躇滿志。

10月17號的那篇文章發(fā)表之后，趙鋌收到了許多讓他感動的信息，一位業(yè)界大佬引用了一位人類學(xué)家的話：“一小群有思想且有獻(xiàn)身精神的公民可以改變世界。”

當(dāng)一位關(guān)注此事的媒體記者將一篇關(guān)于卡氏肺狍子菌肺炎藥物治療的論文發(fā)給他，他發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子菌肺炎并非一種“罕見病”，患病群體其實是巨大的，但因為誤診等種種原因?qū)е滤苌俦辉\斷出來。

在那篇論文中，他粗略計算了復(fù)方磺胺甲惡唑注射液的可能使用量：“中國艾滋病現(xiàn)存活75.8萬例，僅2017年新發(fā)現(xiàn)就有13.5萬例。按70%卡氏肺孢子蟲肺炎發(fā)病率，一年也有9萬例。這還沒有包括其他機(jī)會性感染所導(dǎo)致的卡氏肺孢子蟲肺炎。

一個60公斤的患者，每天需要使用6克復(fù)方磺胺甲惡唑，則大約需要15支這個藥，三周的療程則需要315支。一年10萬個患者就需要有3150萬支來支持治療。”

但近兩年，只有1.7萬支到達(dá)患者手中。

趙鋌迅速又寫了一篇名為《方明藥業(yè)的關(guān)心》的文章，提出了三個問題：

“在這么一種形勢下。有多少患者患了病沒有發(fā)現(xiàn)？有多少患者患了病被發(fā)現(xiàn)，而沒有得到正確的治療？有多少患者得到了正確的疾病認(rèn)知，但沒有藥物的支持？這才是我們真正關(guān)心的問題。這三個問題除了我們企業(yè)應(yīng)該關(guān)心之外，還應(yīng)該得到其他一些部門的關(guān)心？也是我們關(guān)心的問題之一。”

如今，仍舊有患者通過朋友圈、藥監(jiān)局各種渠道，千方百計找到趙鋌。和以往經(jīng)歷的故事一樣，急切的患者家屬們詢問能不能賣給個人。有一名患者很快在杭州的一家藥店拿到了這款藥，但由于尋找這個藥品的過程太長了，最終這名患者沒有活下來。

他計劃往醫(yī)院、相關(guān)醫(yī)生那投放明信片。“別的宣傳費用太高，明信片我還能投得起的，一個明信片8毛錢、1塊錢，全國的二級以上醫(yī)院就1萬多家，我一個月寄1萬張，一個月寄1萬張，讓他們知道，這總是好事。但這樣做能不能起到預(yù)想的效果，我不知道。”

但他也有一個企業(yè)家的理性與矛盾。“做這個藥的宣傳有什么意義？它就是10萬支乘以4.12就40萬，減去成本可能就剩幾萬塊，何必做這個舉動呢？”

“選擇一些可行的方式，盡量放大它的市場，回到一個正常的價格上來，至少讓那些沉默的死亡者有一點機(jī)會，企業(yè)也有一點機(jī)會。”

在藥企的兩難選擇中，方明藥業(yè)決定繼續(xù)生產(chǎn)復(fù)方磺胺甲硝唑注射液。

為了防止產(chǎn)生浪費，方明新生產(chǎn)的、按工藝處方量投料的復(fù)方磺胺甲惡唑注射液，只有10%是有包裝的。那90%沒有包裝的復(fù)方磺胺甲惡唑注射液，背后是一個企業(yè)的苦心：“再賣不出去的時候，至少不會浪費這些包裝。盡可能地減少浪費，維持供應(yīng)，多救一個人。”

文中趙鋌為化名。

譚卓曌|撰稿 王晨|責(zé)編

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