11月2日，國家醫保局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）。

早在去年8月，國家醫保局已經發布了一份相關文件，但整體上主要是在談“原則”，沒有實施細則，沒有對互聯網醫療醫保支付的落地產生實質上的推動。

而剛剛發布的《意見》，正是一份實施細則，充滿細節。一位業內人士評價，“說得越細，越具操作性，可以說是劃時代的”。

中國醫藥商業協會副秘書長、青島易復診網絡科技有限公司總經理馬光磊也認為，新政是一個非常完善的指導文件，可以說“互聯網+”醫保支付已進入了實操層面，“我覺得非常及時，對醫保支付改革有著非常大的指導意義”。

2020年5月8日，江蘇南通首家互聯網醫院、江蘇南通第六人民醫院值班醫生為患者進行視頻問診、看片。

為什么是現在？四五年的法規基礎+新冠疫情推動

“疫情促使整個（互聯網醫療）從政府到醫院往前邁了一大步”。中日友好醫院發展辦公室主任盧清君告訴八點健聞，他是全程參與互聯網醫療醫保支付政策研究和制定的專家之一。

“舉個例子，疫情之前，北京市開通互聯網診療的實體醫療機構只有6家，包括一家民營醫院，這6家還有3家是休息的，根本沒干。然而，現在已經突破了80家”。

不過，盧清君認為，疫情起到的是推廣作用，在之前，法律法規準備已有四五年。

2018年7月左右，國家醫保局剛剛掛牌一個多月，司局都沒完全成立，就成立了研究互聯網+醫療的專家組，盧清君是其中一員，“說明國家醫保局對這個政策非常重視”。

2019年8月30日，國家醫保局發布了《關于完善“互聯網+”醫療服務價格醫保支付政策的指導意見》，首次提出將醫保支付的范圍從線下的醫療服務擴展至線上。

2020年3月2日，國家醫保局和國家衛健委聯合發布《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，將常見病、慢性病線上復診服務納入醫保基金支付范圍，鼓勵定點醫藥機構提供“不見面”購藥服務。

疫情之后，很多慢性病復診患者恢復了去醫療機構取藥的常規就診模式，“互聯網+”醫療服務診療量受到一定影響。而各地醫保部門在將“互聯網+”醫療服務納入醫保協議管理的過程中也遇到一些問題和難點，例如簽約主體不明確，互聯網復診的病種范圍、價格項目不明確等等。

這樣的背景下，新政推出了。

一位業內人士認為，國家醫保局此前力推的醫保電子憑證，也是基礎，“沒有醫保電子憑證，互聯網報銷最后一關——刷卡確認身份，無法從網上走”。

另外，國家發改委10月29日發布的《近期擴內需促消費的工作方案》，第一項“推動線下服務消費加速觸網，充分釋放線上經濟潛力”的第一條，便是：完善“互聯網+”醫保支付政策。

為什么要依托實體醫院？醫保核算邏輯基于線下的實體業務

《意見》提出，開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構，自愿向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議。

就是說，業務主體是互聯網醫院所依托的實體機構，而不是互聯網醫院本身。這就意味著，新政將以實體醫院、尤其是公立醫院主導，而單純的線上互聯網醫院就被排除在外了。

不過新政并未限制第三方主導的互聯網醫院，只要有線下實體醫療機構，也可申請。但受限于“總額預算”，規模不可能做大。

為什么要依托實體醫院？盧清君說，“互聯網不是新科目，是個新形式，科目必須要依托線下，線下進醫保的，線上就給你進醫保，線下沒有進醫保的特殊項目，就不能進醫保。核算邏輯都是基于線下的這些實體業務，那么就必定要依托實體醫院”。

什么病能用？什么錢能報？

按新政的描述，各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍”。

慢特病，即慢性病和特殊疾病。納入基本醫保的門診慢特病有45種，分4類。

1 類（7 種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療；2 類（13 種）：苯丙酮尿癥（18 歲及以下兒童）、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、慢性腎炎并發腎功能不全、肝硬化（失代償期）、腦癱、心臟病并發心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術后、強直性脊柱炎、重癥肌無力、股骨頭壞死；3 類（18 種）：高血壓病（Ⅱ級及以上）、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕（類風濕）性關節炎、慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發癥、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐藥性結核病、癲癇、甲亢、克山病、大骨節病、布魯氏菌病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥；4 類（7 種）：黑熱病、克汀病、包蟲病、氟骨癥、砷中毒、瘧疾、普通肺結核。

可醫保支付的業務是復診并開具處方發生的診察費和藥品費。

“診察費即診金可以報銷，屬于對醫生勞務價值的尊重；藥品費可以報銷，屬于對物料的補償。行為上必須是復診，而且開具處方，兩者都具備，意味著藥店是不能牽頭做診療的，除非也申請了互聯網醫院，有執業醫師”，一位業內人士說。

另外，藥品配送費不納入醫保支付范圍。上述業內人士說，“對于在線診療，送藥到家極為重要，占運營成本相當一部分，醫保目前暫不破題”。

能不能跨省使用？目前不能，但留了前瞻性的改革空間

新政中，可用醫保支付的費用是參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構發生的。

但是，同時留了跨省的空間。

結合門診費用直接結算試點，參照《國家醫療保障局財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號）規定的異地就醫結算流程和待遇政策，探索“互聯網+”醫療服務異地就醫直接結算。

“這個不是政策問題，是技術問題”，盧清君說，現在好多信息平臺功能模塊，各省之間建設并不一致，有些省還沒有，“所以只有慢慢建設成了逐步的開放”。

處方流轉利好醫藥電商嗎？要和各地醫保定點藥店合作

新政中，提出支持“互聯網+”醫療復診處方流轉。并提出明確醫保結算對象，就是說在醫療機構發生的診察費和藥品費，（醫保基金支付部分）由醫保經辦機構與醫療機構直接結算；處方流轉后，在定點藥店發生的藥品費，（醫保基金支付部分）由醫保經辦機構與定點藥店結算。

?“這個文件的出臺對處方外流影響非常大”，盧清君介紹，國家醫保局在鼓勵各地建立醫保的處方流轉平臺，有一些地方已經在試點了，但還沒有全國推開，這個需要時間，如果全國都統一，那就可以實現異地醫保。 他認為處方流轉對于醫藥電商企業來說，“也好也不好”。如果沒有跟參保地的定點藥店結合的話，就沒有意義，報不了。“比如我是廊坊人，我的處方只能在廊坊的定點藥店里能報銷，那醫藥電商企業要跟廊坊的醫保定點藥店合作才行”。 另一位業內人士則認為，處方流轉、醫藥分開，最終會出現網絡藥品的“天貓”和“京東”類似平臺，一個通用名和劑型，網絡自動匹配最優價格，天然斬斷帶金銷售的信息鏈條和利益輸送鏈條，“藥價將回歸市場，影響極為深遠，甚至超過藥物集采”。

有什么缺陷？公立醫院動力不足

業內人士一直擔憂，公立醫院對互聯網醫療動力不足。

例如《意見》明確了線上和線下的價格一致，服務和藥品費用不可高于線下。定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務，按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。

這樣的情況下，工作節奏本就緊張的醫生缺乏動力去診療交流時間更長的線上病人。

而且，線上和線下是受制于一個總額預算，線上發展起來之后，線下的總額就受到了制約。雖然《意見》中強調了總額預算要考慮到互聯網醫療的費用問題，“有可能未來給醫院考慮總額時，會增加一塊給互聯網的預算“，另一位參與政策研究的人士說。但是，一個地方醫保可用額度的增長是相對穩定的，如果大家都發展互聯網醫療，那么預算很難有明顯的增加。

另外，《意見》特意強調處方外流，“說明目前做得不好，公立醫院沒有動力去做處方外流”，上述人士表示。

一位三線城市的業務院長曾向八點健聞提到，“國家強力推動的政策，醫院肯定會執行。但如果不是主管部門推動，醫院幾乎不會主動選擇外流處方。”

業內人士解釋，理論上來講，藥品零差率后，處方外流給醫院帶來的收益損失幾乎為零。但藥品銷售的背后還有很多隱藏的利益，比如，拖欠藥品款是醫院的常態，“幾十個億的藥品款，半年的利息就有幾千萬。”

互聯網醫療有什么意義？便民惠民、節約社會成本

八點健聞曾記錄過一位典型的糖尿病患者，生活被以14天為單位切割為一段一段，每隔14天，都要去醫院掛號、復診、拿藥，每次候診一小時、看病1-2分鐘、等藥20分鐘左右，領取到費用為65.28元的藥物。

如果實現了通過互聯網醫院復診、拿藥、快速上門，那么可以節約候診的一小時，以及往返醫院的時間。

全中國糖尿病患者有上億人，如果都能這樣，假設每一位患者每次節約1小時，合起來就是上億個小時，折算一下，差不多是——1萬年。

這也就是國家醫保局在《意見》中提出的基本原則第一項：優化服務，便民惠民。

除此之外，互聯網醫療也能夠節約社會成本。在專家組討論時，盧清君曾講了一個案例：

一個貴州錦屏縣大山里的病人，在縣醫院查了一次CT，看不出來毛病，再到黔東南州醫院查了一次，還沒查出毛病，又跑到了貴陽去，又查了一次CT，也沒得到結果，又跑北京來了，又做了一次CT。在這個過程，4次CT、路上交通費、住宿費等等，整個社會管理成本就高了。如果能通過互聯網看病，人不用跑了，數據跑，就不用花那么多錢。

所以從整個社會發展來說，互聯網就是一個行業的發展趨勢。盧清君說，“國家醫保局謹慎，但謹慎不等于不干，只是說步子邁的小點，慢慢來”。

王吉陸 吳靖 季敏華 |撰稿

譚卓曌對本文亦有貢獻

本文首發于微信公眾號“八點健聞”，ID：HealthInsight