得知母親被要求轉院時，小戰雖早有預期，但仍然感到錯愕。

那是2020年8月25日，小戰的母親入住這家醫院的第15天。

小戰在東北長大，大學畢業后來到廣州工作、結婚生子。如今她是廣州一家公司的高管，與丈夫、孩子還有父母一起住在CBD珠江新城。為了給父母更好的醫療保障，她還把他們的醫保遷了過來。

今年61歲的母親是個愛說笑、愛交際的人，一向身體健康。2020年4月，她總說腰痛、胃不舒服，于是吃了些胃病的藥，但沒效果。

5月初，母親被一家三甲醫院確診胰腺癌晚期。哪怕是在一線城市廣州，這也是一家頂級醫院，在各種全國范圍的醫院排行榜上，常年盤踞在前十，醫院床位非常緊缺。小戰發動自己的社會關系，幾天后就讓母親住進了腫瘤科病房，開始化療。

化療多次后，到8月初，醫生告知，化療已耐藥，沒有其他有效治療方案，只能進行支持性治療，大概還有一兩個月的時間，建議轉院。

小戰并不想無意義地占據頂級的醫療資源——這里床位太緊缺，甚至出院當天辦了手續還沒離開，下一個患者就站在旁邊等床位了。

她想找個醫院，能保證營養針、腹水處理和止痛，讓母親舒適、安心地度過余下的日子，最好離家近點。不過，她擔心母親這種情況，很多大醫院都不會收。

她和家人向當時的主治醫生尋求建議。醫生建議她去另一家醫院，這家醫院近年才被發展為三級綜合醫院，床位充足。

這家醫院的床位果然充裕。8月10日剛入院時，小戰問主治醫生，母親的病已到晚期，能否一直住下去。主治醫生回復說可以，“但可能中間要轉一下，去外面（其他醫院）住個十來天，然后再回來”。

小戰當時想：母親還能下地走動、自主進食，十來天后再轉一次院應該也沒關系，于是她同意了。

15天過去了，主治醫生口頭通知必須轉院時，小戰還是有些錯愕。這是因為，這時母親已完全無法進食、無法下地，插著胃管、尿管、腹水導管，精神狀態極差。就在幾天前，主治醫生還下達了《病重通知》。

“隨時都有生命危險的人，怎么還能讓她轉院？”她想。

圖片來源：視覺中國

惶恐中捱過最后的時光

主治醫生要求轉院的理由是：母親是醫保身份，住院已有15天，醫保費用超額，需轉去外院治療。

小戰開始上網搜索，還問了許多親友。她發現，癌癥晚期病人住院十來天后被要求轉院的情況，在全國各地多家醫院都頻繁發生，并且已持續多年。

“不分男女老幼，不分危重輕緩，哪怕是下了病危通知的病人，住院時間、費用一到，醫生也毫不留情地往外趕人。這讓很多患者痛苦不堪，為了節省費用，為了不與醫院發生矛盾沖突，只能不斷地挨個轉院。更有甚者，一些患者死在轉院途中，或者折騰了幾家醫院后耗盡元神。”她這樣總結搜集到的信息。

讓她疑惑的是，她咨詢得知，醫保局、衛健委均無相關發文，相關官員公開表示說這樣操作是違規行為，醫院也不承認有這個政策。

不過她聽說，一些醫院會有“通融”之舉：有的讓病人辦出院手續，但人不動，第二天再辦一次入院手續；有的讓病人轉為自費身份繼續住一段時間，再改回醫保身份；還有讓病人去同院其他科室住一段時間再轉回來。

她希望母親能盡量少折騰，提出自費住院一周，再轉醫保住院。當時，主治醫生同意協助與主任溝通。

同日，護士撤走了心電監護儀，護理記錄上的理由是“撤病重”。

8月26日，主治醫生來回復：科室主任不同意自費，因為“醫保身份入院的病人轉為自費屬于違規操作”。

小戰當即去找科室主任面談。主任堅持要求轉院，建議去一家二甲民營醫院。經過小戰一再爭取，主任同意“等觀察幾天再說”。

其間，主治醫生對小戰提了一些建議。比如，要不就回家住一天，然后再來。

小戰也有些動搖，覺得回家一天似乎還可以接受。不過母親已不能進食，在家打不了營養針，怎么辦？她鼓勵母親試試吃一點小米粥，但母親吃了一口就開始吐咖啡色液體。

28日晚，負責照顧的家人提到“這幾天藥少了很多”。小戰上醫院App查詢每日用藥記錄，發現母親之前每天打的丙氨酰-谷氨酰胺、肽力佳等腸外營養液已被停掉。

小戰表示不可置信。她找到主治醫生，表示如果繼續減少營養液就投訴、找媒體曝光，要求馬上自費住院。醫生解釋減少營養液是當天一個小手術后的治療需要，并答應與主任溝通，隨后告訴她，主任已同意自費住院。

很快，母親用的營養液又增加了。

圖片來源：視覺中國

8月29日，小戰陪床，聽著母親喊了一晚上痛。30日凌晨4點多，她才睡著。早上6點多醒來，她發現母親已沒了氣息。護士聽她說后，搬來了心電監護儀，但顯示已是一條直線。

“我就睡在她旁邊。如果有心電監護儀，她去世的時候我還能知道。說不定，還能聽到她對我說什么話，人在最后一刻想到的東西可能跟之前不一樣……”小戰回憶，有點哽咽。那天以來，“媽媽是不是還有一些什么話沒有跟我來得及跟我講”這個念頭，一直在她腦中盤旋。

更讓小戰難過的是，母親的最后幾天是在惶恐不安中度過的。她常對女兒說：“醫院要趕我走，怎么辦？”又說，自己不想轉院，覺得身體折騰不起。小戰一直安慰她：“你不會轉院的。我都搞定了，你就安心在這里躺著。”轉身再去找醫生交涉。

15天潛規則

“這個醫院讓住15天，已經算很多了。”某三甲醫院的一位腫瘤科醫生向八點健聞分析。

幾家三甲醫院的腫瘤科醫生都對八點健聞分析：這個案例中，住院日是醫院按照醫保所付的費用倒推的，自己醫院一般會控制在7-10天。

不少三甲醫院的腫瘤科醫生，都不得不要求患者轉院，造成大量“候鳥病人”，經常導致醫患糾紛、患者家屬四處投訴。“很頭痛，給我們的壓力確實是很大。”前述醫生說。

母親去世后這兩個多月，小戰四處搜索新聞，發現像母親這樣全身插管還要被要求轉院，并不是孤例，頻繁發生在全國多個地區。

在三甲醫院住十來天，轉到另一家三甲醫院，再過十來天繼續轉院……他們本該在安寧中度過最后時光，卻被迫四處流離遷徙，精神焦慮不安，遭受了不該有的痛苦。病人們和家屬們怨言不斷卻又無可奈何，不同的醫院、醫生對此也有不同的處理方法，導致醫療糾紛不斷。

多年來，因住院平均花費不高、住院時間長，癌癥晚期病人以及其他走到人生盡頭、只需支持性治療和日常護理的人們，一向是三甲醫院最不愿接受的病人。

圖片來源：視覺中國

前幾年，醫保支付采取總額控費制度，一旦醫院收治病人過多、醫療費用過多，尤其是在年底有可能超出全年費用指標時，醫院就更容易推諉這些病人。

2018年，廣東省開始推行按病種分值付費醫保支付制度。新制度將病種和治療方式打包支付固定金額，與總額控費制度相比，更能保證醫院得到醫保支付，降低推諉病人的可能。

八點健聞咨詢了幾位廣州市的腫瘤科醫生，目前三甲醫院的癌癥晚期病人住院，會按照支持性治療結算。

他們介紹，按照廣州市醫保規定，胰腺癌治療一次住院期總費用據診斷不同約為：

積極治療——手術3-5萬；化療2萬左右；

支持性治療——1-2萬。

具體數額視不同級別而定，三級醫院金額最高。對自費比例也有要求。按照《廣州市社會保險定點醫療機構履行服務協議情況年度考核項目與評分標準（2020年度）》三級醫院住院醫療費用的年度總體自費率應控制在15%以內。

小戰發現，在后一家三級醫院的自費比例，比起在第一家醫院化療時高一些。而這較高的自費比例，也是母親能住15天之久的主要原因。

剛入院那幾天，小戰問如何才能盡量延長住院時間。主治醫生建議，一些高價的自費藥可去院外購買，否則藥費會迅速上升，可能住不到10天就得轉院了。因此，由醫生開具處方，小戰去院外自費購買了白蛋白。

小戰整理費用清單，發現到8月24日（被要求轉院前一天），總費用為16026元，而整個住院期間總費用共計19450.19元。被要求轉院后，小戰曾在醫生的電腦上看到，自己母親的費用那一欄變成了紅色，而之前是綠色。

主治醫生曾對小戰解釋，如果繼續住院，超出醫保限額的費用，將由科室經費支付。小戰感到不安，她覺得這必定導致醫生控制費用，于是更堅持要求自費。

小戰的一個疑惑是：為什么不能以自費身份繼續住院？

熟悉廣州醫保的業內人士分析，醫保病人轉為自費繼續住院是否違規，分兩種情況：

“如果醫院認為達到出院標準，但患者不肯走非要繼續住。這時如果患者自費，不使用醫保基金，不屬于醫保部門管轄范圍；如果醫院認為沒達到出院標準，但要求患者轉為自費，那就違規了，醫保部門會對此進行查處。”

這位人士還指出，關鍵在于對出院標準的認定，衛生行政部門并沒有明確統一的標準。

一位廣東的腫瘤科醫生對八點健聞分析：一些醫院會讓醫保病人轉為自費住院，但這從政策上來說是違規的，醫院這樣做冒著很大的風險。“比如腫瘤晚期，情況只會越來越差。如果家屬轉頭說病情這么重達不到住院標準，說是醫院誘導、逼迫轉自費，找社保局告，社保局肯定是站在病人那邊的。這種情況出現一次，醫院就怕了。”

終末期癌癥病人的最佳去處是三甲醫院嗎？

除了醫保付費問題，一位三甲醫院的腫瘤科醫生還對八點健聞分析，三甲醫院往往要求轉院，還與“平均住院日”這個衛健委對醫院的考核指標有關。

“醫院有平均住院日的壓力，它就會進一步分解到每個科室，再給科室下具體的任務。具體住院日期會考慮各科室的情況，但是整體都是往下壓的。比如說腫瘤科去年的平均住院日是10天，那么今年就會被要求適當降低一點。”這位醫生解釋。

醫保作出這些限制，初衷是保障病人權利、防止過度醫療，同時更高效地利用醫保資金。衛健委的考核，是出于提高三甲醫院資源利用率、更高效地治療病人。

一個問題是，小戰母親這樣失去積極治療意義、更需要支持性治療的長期住院病人，最好的去處是三甲醫院嗎？

三甲醫院的定位，是提供高水平專科性醫療衛生服務和執行教育、科研任務，聚焦在“治愈”。醫保對三級醫院醫療費用的測算和控制，是基于治療的邏輯，治療的邏輯費用較多、天數較短 ；衛健委對于日住院天數的要求，是提高治療型醫療資源的使用率。

這與終末期癌癥病人所需要的安寧療護臨終關懷理念相差甚遠。終末期癌癥病人所真正需要的，與三甲醫院治療的邏輯是相悖的——他們需要一個相對長期的床位占用或者是護理，所需費用也較低，并不需要動用高級別醫療資源。

三甲醫院的醫療資源稀缺，講究效率，每個床位的成本更高，因此大量開設臨終病房并不是最佳選擇。顯然，社區和基層醫院在臨終關懷方面應負起更大責任。

圖片來源：視覺中國

癌癥終末期的病人，在大多數時候，其實不應納入以治愈為目的的三甲醫院體系，更應進入專門的臨終關懷體系。

臨終關懷，又稱安寧療護，旨在為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世。

當初，在第一家醫院宣布無積極治療意義、可能只有一兩個月時間之后，小戰想到過“臨終關懷”這個詞。后來收到病重通知時，她選擇了不同意進行氣管切開、胸外按壓、呼吸機輔助呼吸等一切有創救治措施。她對母親最后時光的期待，其實正是臨終關懷能提供的。

小戰平時愛看新聞，見識頗廣。不過，與大部分普通人一樣，她全家人都很少跟醫院打交道，對醫院沒什么了解。她搜索過“臨終關懷醫院”，發現廣州很少，就沒繼續。

其實，對臨終關懷體系，國家層面已有相關設計。2017 年 1 月，原國家衛計委制定《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》，從科室設置、人員、床位、設備、建筑、機構管理、質量管理等方面對各地安寧療護中心的建設和管理進行指導和規范。

包括廣州在內的多地醫保對此也有相關規定：對因腦血管意外康復期、惡性腫瘤晚期等疾病需要長期住院或在護理醫療機構接受住院治療的患者，采用按床日分值付費管理。任何一級、二級醫院都可以申請按床日付費，無需專門資格。

廣州市番禺市橋醫院是廣東省第一家開展臨終關懷服務的公立醫院，今年年初剛由一級甲等升為二級甲等。據新華網2019年報道《呵護生命的最后一程：中國多地探索臨終關懷服務》，2018年，這家醫院“部分醫保患者在康寧科的每床每日總費用為280元至330元人民幣，除去醫保統籌之外，每床每日自費約50元。”

理論上看，小戰母親這樣的癌癥晚期病人，可以在一家一級或二級醫院得到臨終關懷服務并得到醫保支付，還不會受到住院天數的限制。但他們為何沒進入臨終關懷體系，仍然在三甲醫院之間倉皇轉院？

他們為何沒進入臨終關懷體系？

2012年初，上海一位高中語文老師秦嶺，給當時的市委書記俞正聲寫了一封公開信。秦嶺的父親患肺癌晚期，已無積極治療意義。而大醫院床位緊張，要秦嶺父親出院，但秦嶺好不容易將父親安頓到另一家醫院，很快又被要求出院。

秦嶺的故事得到了廣泛的共鳴，也得到俞正聲的關注。2012年，上海正式啟動試點安寧療護。

如今，在臨終關懷領域，上海走在全國最前列——全市246家社區衛生服務中心已全部開展安寧療護服務，安寧療護還在向二、三級醫療機構延伸。自2019年9月至2020年8月，上海共提供安寧療護服務1.16萬人次。

而在全國，安寧療護體系的發展還十分滯后。

北京師范大學中國社會管理研究院/社會學院教授謝瓊在2020年發表的論文《死得其安：臨終關懷服務體系的構建與完善》中指出：“……臨終關懷發展一直疲軟、力量不足，主要表現在服務提供僅零星分布于醫院、社區，覆蓋面小，未形成規模；已設立的臨終關懷部門和機構因利潤低、財務支持不足等原因撤轉現象時有發生，等等。”

她還在這篇論文中援引中國生命關懷協會的內部交流數據: 我國臨終關懷的社會實際覆蓋率僅為10%，而發達國家和地區的服務覆蓋率均在80%以上。

圖片來源：視覺中國

腫瘤監測數據統計具有一定滯后性。按照廣州市最新的數據，2014-2015年該市惡性腫瘤發病率為299.10/10萬，死亡率為158．28／10萬。按照廣州市常住人口約1530萬人計算，廣州市每年有24000多人因癌癥去世，這也意味著，廣州市每年最少有24000人需要得到臨終關懷體系的支持。

廣州醫科大學護理學院外科護理教研室講師郝燕萍在《中國公共衛生》上發表的《廣州市臨終關懷機構資源及現狀調查》，截止2016年底，廣州只有13家衛生機構開展臨終關懷服務，臨終病床共672張。

為什么在大部分地區，臨終關懷體系還沒有建起來？

首先，最常見的問題是病人不愿意。

8月10日，在第二家醫院辦理入院手續時，由于醫生的一時“失言”，小戰母親才第一次聽說自己的真實病況。當時，母親確診胰腺癌已近3個月。

之前，全家人怕母親心理受不了、病情進展更快，一直瞞著，對母親說只是“腰椎長了個東西，化療把它除掉就好了”。住腫瘤科病房，小戰的解釋是“其他科沒床位，剛好只有腫瘤科有”。

“直到最后幾天，她才告訴我，其實她早就知道得了什么病。假裝不知道，也是在騙我。她主要也是怕我擔心難過。”小戰回憶，又紅了眼圈。

決定開始支持性治療的時候，小戰和丈夫還考慮過民營醫院，覺得那里有可能能住更久，條件也更好。

但要離開第一家以腫瘤治療見長的第一家頂級三甲醫院，母親已有被放棄的感覺。聽到“民營醫院”，她更想到“水平差”，很抗拒。全家人怕堅持下去，母親會猜測到自己沒有治療意義、時日無多，于是不敢再提。

轉院時，小戰也小心翼翼編了理由，說化療對身體損傷大，醫生要求療養一陣補充營養才能繼續，而第一家醫院床位太緊，第二家醫院床位寬裕還離家近。母親這才接受。

直到最后，母親都很有求生欲，一直希望繼續治療。

這也是國內從事安寧療護的醫生們在勸說病人接受臨終關懷理念時，頗為熟悉的情況。

一位在廣東地區從事安寧療護的醫生告訴八點健聞，“他們一般就說，我跟家人商量一下。過后就不見我們了，只在電話里說商量過了、還要繼續治，不想放棄最后一絲希望。”

圖片來源：視覺中國

小戰向醫院爭取自費住院那幾天，母親肚子上的腹水管掉了，重新做了個小手術裝上去。而如果在一、二級醫院，不一定有醫生能做這個手術。

這是安寧療護體系未能發展起來的第二個原因——終末期病人有很多特別的醫療需求，而一二級醫院技術水平參差不齊，未必能滿足。

“比如癥狀控制，放腹水之類，只有專科醫生才有能力做。”上述醫生分析。

此外，他還指出，這階段病人的常規護理，也與通常治療階段有所不同，許多一二級醫院醫生也仍需增加了解。比如：“麻醉是否適合上？多少合適？這階段病人還需要考慮嗎啡成癮問題嗎？一些病人病情不適合進食，但在安寧療護病房，我們一般說想吃什么就吃，大不了不咽下去，但可以嘗嘗味道。”

母親去世兩個多月后，再提起“臨終關懷”，小戰說：“如果一開始醫生就介紹了這類型的醫院，或者我就會想其他的話術去騙媽媽，到這種醫院繼續住下去。”

然而，哪怕是那家頂級三甲醫院腫瘤科的醫生，在建議小戰母親轉院時，給出的建議是同為三級、只是床位充裕的醫院。

一位從事安寧療護多年的醫生還提到，“目前很多醫護人員都沒安寧療護的概念，會建議病人去三甲。”

甚至在他所在醫院，剛開始做安寧療護相關院內培訓時，也有被培訓的醫護人員說，“好殘忍，怎么就不治他了？”

他所在的一家三甲醫院，是當地的臨終關懷服務試點之一，還負責對下級醫院的診療技術支持和帶教，安寧療護病房設置已相當成熟。除了癥狀控制、身體護理，還有心理咨詢師進行心理輔導，社工幫忙解決家庭困難等等。兼顧“身心社靈”，才能真正達到安寧療護的標準。

不過，不論是近年流行的按床日付費，還是按項目付費的制度，只能覆蓋其中“身”的部分，心理咨詢、社工服務的費用，在目前醫保體系中仍是一片空白。這也是各家醫院提供安寧療護服務的又一重限制。

正是由于至今尚不完善的臨終關懷體系，像小戰母親這樣的癌癥終末期病人，仍然被迫變為三甲醫院的“候鳥病人”，在輾轉和倉皇中離世。

方澍晨|撰稿 徐卓君|責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”，ID：HealthInsight