2020年11月20日，上海不止一家三甲醫院內分泌科的醫生給病人開藥時，發現電腦的用藥系統里，治療糖尿病的一線用藥二甲雙胍有了很大的變化：進口原研藥格華止開不出了。

也是在同一天，另一家上海三甲醫院內分泌科的醫生，他們依舊可以開格華止。但他們發現系統界面上，多了兩個“便宜得讓人不敢置信、也沒聽說過名字”的國產二甲雙胍常釋片劑。一盒是北京廠家生產的、包含10片二甲雙胍緩釋片的藥，還不到兩塊錢；另一盒是100片的二甲雙胍常釋片劑，價格還不到5塊錢。

他起初以為自己的電腦出了問題，讓幾個同事也打開電腦確定一下。大家一核對，發現這個價格沒錯，紛紛感嘆：“（這價格）太刺激了！”

許多臨床一線醫生，工作繁忙，平時沒有了解國家藥品采購政策具體步驟的習慣。系統上能開什么藥品，以及具體價格的變化，他們只比拿藥的病人早知道一點點。

但上海市公立醫院的醫生，尤其是治療糖尿病等慢病患者的科室醫生，在看到常用藥品“跳水價”時，最初的驚愕過去后，他們能馬上反應過來：“這是在執行國家集中帶量采購（下文稱國家藥品集采）的中標價了”。

11月20日，是第三批國家集采藥品在上海落地的第一天。

上海是2019年開始的國家“4+7藥品集中帶量采購”的第一批試點城市。隨后，2020年第二批國家藥品集采擴展到全國31個省市自治區。其中，治療糖尿病的阿卡波糖納入第二批國家藥品集采，導致公立醫院一些常用藥品的清單產生較大的改變。

前兩次藥品集采的經驗，讓上海醫生更加熟悉藥品集采后患者的感受，以及醫藥生態圈的微妙變化。

消失的格華止和新進入的陌生面孔

早在第三批國家藥品集采在上海落地的前兩天，11月18日下午4點半，上海一家大三甲的內分泌醫生劉啟就發現，格華止突然斷貨了。

格華止，通用名為鹽酸二甲雙胍，在臨床上應用60多年，至今仍是治療2型糖尿病的一線降糖藥物。作為原研藥的格華止，自1999年上市以來，憑借其制劑和原研品牌優勢，在市場上占據領先位置。

在劉啟的印象里，格華止的市場占有率大概在40～50%之間，剩下的則是國產二甲雙胍。劉啟所在的上海大型三甲醫院里，在第三批國家藥品集采之前，格華止每個月的銷量超過了1800多盒，是一個絕對的大品種，醫生稱之為“大藥”。

但在第三批國家藥品集采的二甲雙胍類目的中標藥品名單中，沒有格華止——它沒有中標。

隨之消失的二甲雙胍類藥品不止格華止一種，在11月19日，為了次日的第三批國家藥品集采落地做準備，醫院下架了所有二甲雙胍。

當天有占到當日糖尿病門診量一半數目的二三十個患者，紛紛退掉了處方或掛號。幾個不滿的患者，在門診抱怨了幾句。

11月20日，消失的二甲雙胍們，終于在下午出現在了電腦系統里，但生產的藥廠有了大變動：格華止消失了，替代它的是上海信誼生產的二甲雙胍常釋劑；二甲雙胍緩釋片則變成了一盒不到一元錢的北京萬輝雙鶴生產的藥品。

替代格華止的上海信誼的二甲雙胍常釋劑，此前在公立醫院很少見到，大多在藥店出售。北京萬輝雙鶴的二甲雙胍緩釋片，之前在公立醫院渠道也非常罕見，大多數患者都沒有聽說過。

幾乎令所有醫生咋舌的則是價格。如果用格華止，患者一個月全自費是120～130塊錢。變成了國產二甲雙胍后，5塊錢左右即可包月——20多倍的價格之差！

來源：視覺中國

那些未進入集采名單的斷續出現的明星藥

但并不是所有的上海醫院，在11月20號那天開不出格華止。

上海另一家三甲醫院，依舊能夠開出未進入第三批國家藥品集采名單的格華止，只是價格產生了變化——一盒格華止比原來的價格降了約5元錢。此前，一盒格華止的價格20多元，這意味著降價25%。

一些對國家政策的具體執行不敏感的醫生，一度認為“開的出來，又降價的格華止也進國家集采名單了。”

那些未中選的藥品，在公立醫院依舊能開出來，其實并不違反政策規定。

在2020年7月31號發布的《全國藥品集中采購上海地區補充文件》（下文稱《文件》）中，對未中選藥品在醫院的使用有明文規定。

《文件》給了醫院一定的自由裁量權選擇未中選藥品，但要求醫院必須保證中選藥品的用量之后，才可選擇未中選藥品。此外，也對未中選藥品的實際采購價做了降價的要求。

但為什么未中標產品，在有的醫院開不出，而在另一些醫院可以拿到？

在具體執行國家集采藥物的使用量上，每家醫院采取的方式是不同的。有的醫院為了集采完成率，會設定指標，必須給患者推進使用集采的藥物。劉啟所在的醫院并沒有設定這個指標，“但它會通過一些手段來幫你完成。比如說進入集采之后，原研的就沒有了，例如格華止這種情況，藥房直接從電腦名單上面拿掉了，想開也開不了。”

另一些醫院，會時刻動態計算中標藥品的使用量，如果中標藥品的使用指標完成的不錯，未中標藥品是可以開出來的；反之，如果中標藥品使用量不達標，那么這些未中選藥品就會消失在醫院的系統中。

上述情況導致一些藥品有時醫生能開，而有時開不了。

例如，進入國家第二批藥品集采名單、但未進入上海市供貨名單的降糖類藥物“拜唐蘋”，就在一些醫院的系統中斷續出現。

拜唐蘋”，通用名阿卡波糖，是各種糖尿病臨床專家共識認定的一線降糖藥物。多年以來是降糖類藥品的銷售冠軍。該藥主打降低餐后血糖的概念，定位中國1.14億糖尿病患者市場，年銷售額在2017年達到40億元。上海一家中等規模三甲醫院，每個月的銷量可達上千盒，是行業中當之無愧的“大藥”，在患者心中地位極高。

2020年1月份，在第二批國家藥品集采名單上，阿卡波糖中標了兩個產品，其中一個是拜唐蘋。50mg*30片規格的拜唐蘋的降價幅度，曾被廣為關注：由一盒61.92元，降到了5.42元，降價幅度高達90%。

和“4+7國家藥品集采”不同的是，第二批國家藥品集采，為了保證集采藥品供貨量充足，每個中標的集采產品都有自己特定的供貨地區。

5.42元一盒的拜唐蘋，僅出現在北京、天津等十三個省市的公立醫院，這些省市，是拜唐蘋的供貨地區。給上海市供貨的是另一個中標產品——四川綠葉生產的阿卡波糖膠囊，50mg*30顆規格，一盒售價為9.6元。

因此，不屬于拜唐蘋供貨地區的上海，如果一些公立醫院想要使用拜唐蘋，是按照未中標產品的規定來使用的。

上海一家三甲醫院的醫生談到，他們今年使用的拜唐蘋，價格大幅度跳水，同規格產品由原來一盒60多元，下降了40多元，醫院售價為20多元。雖然這個價格，遠高于拜唐蘋國家集采的5元中標價，但降價幅度也超過一半。“老百姓來買，看到價格由60多元降到20多元，還是滿意的。”

醫院系統里依舊沒有拜唐蘋的身影，阿卡波糖類產品只有四川綠葉公司生產的膠囊。

拜唐蘋最近的一次斷藥是在上個月（10月）的15號，一直到現在。讓這位醫生感到不確定的是，有時醫院能開拜唐蘋，有時開不出，并無規律可循。他感到有些不滿的是，雖然明白這是醫院根據中標產品和未中標產品的使用量進行動態調整的結果，但醫生總是最后知道的人，有些被動，不知如何對患者解釋。

來源：視覺中國

逐漸接受國家藥品集采的患者

11月20日下午，在劉啟所在醫院的內分泌科診室前，有十幾位等待拿藥的糖尿病患者在候診室前的椅子上等待叫號。其中，有一位80多歲的上海本地老人，他多年以來都是用格華止控制血糖。

他不顧自己腿腳不靈便，每個月都要到離家很遠的三甲醫院來拿格華止。因為離他較進的社區衛生院或區級醫院，開的降糖類藥物大多是國產藥。一些進口原研藥在區級醫院不但開不到，而且萬一有的話，也限量，每次只能開一個星期，非常不方便。

隨著糖尿病進程的加重，這位老人使用的降糖藥用量和種類逐漸增多，隨著每個月花費的增加，他開始接受一些醫生的建議，將原研藥格華止換成了更加便宜的國產二甲雙胍。

在將原研藥換成國產藥之后，他沒有感受到太大的區別。他周圍的朋友們，幾乎是像他一樣的靠退休金生活的老人。他們幾乎都有慢性病，需要長期用藥，老人們對藥物的價格更加敏感，對于換不同品牌的藥，老人們的普遍思維是：“要相信醫院和醫生，這么好的醫院的醫生開的藥，（質量）會有保證的。”

一些在診室外準備開格華止的患者，得知醫院沒有格華止后，其中有一些病人聽從醫生的建議換了國產的二甲雙胍藥品，另一些病人則沒有拿藥，打算去隔壁的藥房“試試運氣”。

在劉啟的印象里，這一次格華止的消失，給老百姓帶來的不適應，遠沒有在第二次上海執行藥品集采時，像拜唐蘋那般沸沸揚揚。

和格華止一樣，阿卡波糖類產品拜唐平也是一線降糖藥物。兩種產品在降糖的作用機制完全不同。對糖尿病病人的治療方案中，醫生首選二甲雙胍，如果效果未達標，再加拜唐蘋。

劉啟談到，在他接診的糖尿患者當中，40%的患者會用二甲雙胍，其余20%的用阿卡波糖。

在國家藥品集采實施之前，二甲雙胍類產品的銷售冠軍是格華止，阿卡波糖的銷售冠軍是拜唐蘋，拜唐蘋的市場占有率高達90%，國產和另一種原研的阿卡波糖市場非常小。格華止的市場占有率只有40%-50%，不僅在同類產品中的市場占有率遠低于拜唐蘋，它的售價也便宜得多：一盒二十多元，是拜唐蘋價格的三分之一。

劉啟所在的三甲醫院中，拜唐蘋在第二次國家藥品集采后就一直沒有出現。

起初，拜唐蘋斷貨時，劉啟幾乎每天都要面對因為開不到拜唐蘋，罵罵咧咧的患者。

劉啟認為，患者的這些情緒發泄，源自于拜唐蘋的品牌效應和幾乎一家獨大的市場占有率。

對患者來講，當多年來一直使用的藥品猛然被替換，患者的依從性并不高。劉啟只能反復跟他們說，可以到別的醫院買買看。當患者走了幾家醫院之后，如果發現都沒有拜唐蘋，要么換集采中標的國產阿卡波糖，要么換另一款原研的阿卡波糖。

另一家斷續可開拜唐蘋的三甲醫院醫生，他發現，當患者并不是持續能買到拜唐蘋時，少數經濟條件好的患者，開始嘗試從網上購買價格高一些的拜唐蘋，大部分患者，最終將拜唐蘋換成了國產的阿卡波糖。

在劉啟的印象中，多數患者，用差不多三四個月的時間，開始接受拜唐蘋消失的事實，逐漸換成其它品牌的阿卡波糖。

劉啟粗略計算了一下，在他接觸的習慣使用拜唐蘋的患者中，絕不換藥的患者，在10個人當中，會有一個，比例約10%。但患者對格華止的依賴相對少一些，大概20個或30個人當中，才有一個患者堅持使用格華止。

在執行國家藥品集采的過程中，劉啟和其他醫生對患者解釋最多的，是“一致性評價”。他們對那些對國產藥半信半疑的患者反復強調：“進了集采的所有藥物，都是做過一致性評價的，只要過了一致性評價，質量效果和（原研藥）差異并不大。”

但醫生們也有一些擔心：當國產藥品通過一致性評價后，廠家開始大批量生產時，質量是不是能夠保持穩定？在藥物輔料方面，有一些醫生感覺國產和進口的不太一樣，這個差異或許會導致不同的副作用。

來源：視覺中國

醫藥代表在微信上刪除醫生

11月20日，另一個和上海同期執行第三批藥品集采的城市里，有一位公立醫院醫生，發現一款國內明星藥企生產的常用藥，在進入集采名單后，由一盒10片裝110元，降到了15元。

對此，他早有預感。

早在這款藥降價之前，醫生們已覺得這款藥售價比較高：“這個價格是原研藥的價格。”這家公司以強大的營銷能力著稱，和醫生們打交道的醫藥代表一直非常主動。但大約在半年前，這位醫生在用微信清粉軟件清理微信時，發現此產品的醫藥代表已將他刪除，此后廠家再沒有派新的醫藥代表和醫生們聯系。

第三批國家集采中標的一款國產二甲雙胍緩釋片廠家，在帶量采購開始前的兩個月，也把這款藥的醫藥代表全部裁撤。

一位和醫院打過多年交道的醫藥代表解釋，進入國家藥品集采的藥，降價降的非常厲害，整個銷售模式都改變了，已非原來需要和醫院、醫生打交道的“帶金銷售”模式，再不需要也沒有多余的利潤去養醫藥代表。只要藥品進入國家集采目錄，這個藥品的醫藥代表就會被全部裁撤：有的醫藥代表會轉到公司的其他部門，還有的醫藥代表會跳槽到其他公司。

一位醫生對醫藥生態圈的微妙改變開了一個玩笑，如果某類藥的醫藥代表忽然消失，如果不是因為停產，這意味著這款藥很可能要進入國家藥品集采目錄了。

譚卓曌 吳曄婷 |撰稿 王晨 |責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”，ID：HealthInsight