▍來源/醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

▍作者/桂彪/曹靜婷

DRG和DIP，將真正改變醫(yī)藥供應(yīng)鏈產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和市場格局

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醫(yī)保支付以入為出

與世界部分發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家相比，近20年來，我國醫(yī)療支出增長驚人，與人均GDP增長不平行。同時(shí)，人口老年化、城鎮(zhèn)化、生活西化、醫(yī)保全民覆蓋化，成為“看病難”“看病貴”痛點(diǎn)的來源。

2019年6月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定北京市、上海市、天津市等30個(gè)城市作為疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，要求各試點(diǎn)城市確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

模擬計(jì)算發(fā)現(xiàn)，中國地域廣闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，表現(xiàn)在醫(yī)保收入相差巨大，各級醫(yī)院的醫(yī)療水平相距甚遠(yuǎn)，即使是同級別的醫(yī)院對疾病治療的理念、方法等也大相徑庭，這對DRG明年全面鋪開是一個(gè)挑戰(zhàn)。

在此背景下，11月20日，國家醫(yī)保局公布了《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》《DIP病種目錄庫（1.0版）》。這是繼11月3日公布71個(gè)試點(diǎn)城市后，國家醫(yī)保局推動(dòng)DIP按病種分值付費(fèi)工作的又一實(shí)質(zhì)性舉措，作為DRG落地的補(bǔ)充。

未來，醫(yī)保支付會執(zhí)行“以入為出”的原則，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高治療性價(jià)比，將疾病的診斷、治療（非藥物）、藥物治療、住院費(fèi)用等劃入整體考慮。我國現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格體系下，治療費(fèi)用如手術(shù)費(fèi)等、住院費(fèi)用相對其他行業(yè)極低，一線城市同樣位置的酒店費(fèi)用比三甲醫(yī)院床位費(fèi)高幾十倍。

因此，診斷耗材費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用必須較大幅度降低，尤其是藥物費(fèi)用將大大壓縮，表現(xiàn)在安全無效的藥物將出局，藥物使用將更合理，藥價(jià)將更低，集采等降價(jià)措施還會持續(xù)相當(dāng)長的時(shí)間，為有治療價(jià)值的創(chuàng)新藥物騰出更多的醫(yī)保支付空間。

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供應(yīng)商市場導(dǎo)向

DRG及DIP實(shí)施可作為醫(yī)療供應(yīng)商的市場導(dǎo)向，或形成以下趨勢：

1醫(yī)保目錄

醫(yī)保目錄在一定程度上逐步淡化，未來可能在國家用藥目錄和地方醫(yī)藥目錄合并的基礎(chǔ)上，再將甲類目錄和乙類目錄合并。這樣可以真正用臨床療效及藥物使用性價(jià)比的衡量導(dǎo)向決定醫(yī)保目錄，減少醫(yī)保目錄評審中的人為因素和評審過程的可能腐敗因素，簡化醫(yī)保目錄甄選過程。

2患者
DRG/DIP支付機(jī)制實(shí)施也會引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制介入，彌補(bǔ)普通醫(yī)保的不足，支付面更廣，多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系將更好地滿足醫(yī)療個(gè)性化需求。

3醫(yī)藥研發(fā)

所謂“獨(dú)家產(chǎn)品”如果依然只是安全無效將很難進(jìn)入市場，未來的獨(dú)家產(chǎn)品一定是建立在療效或安全性意義上的獨(dú)家，新產(chǎn)品要求提高藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，如療效相同，但能減少用量，或安全性提高，可以減少處理副作用的額外費(fèi)用等。避免藥企盲目追求市場熱點(diǎn)，防止研發(fā)資源重復(fù)浪費(fèi)。

研發(fā)管線與產(chǎn)品線組合策略需要加強(qiáng)，DIP為按病種分值付費(fèi)，對研發(fā)藥物，鼓勵(lì)真正有效的創(chuàng)新藥、特藥是利好的，這將引導(dǎo)藥企更關(guān)注疾病治療領(lǐng)域的藥品與治療點(diǎn)，所謂研發(fā)貼近市場，研發(fā)貼近治療需求，以終為始，研發(fā)的目的和意義就在于此。

4營銷
多年來，藥企一直關(guān)注銷售數(shù)據(jù)，DIP實(shí)施后，藥企的銷售模式再次改變。由于DIP與醫(yī)院績效息息相關(guān)，醫(yī)院會避免非必需藥物和耗材的使用。未來，提高營銷隊(duì)伍的營運(yùn)效益，需要匹配整個(gè)疾病領(lǐng)域的相關(guān)藥物，為某一疾病提供一攬子有效解決方案，既能節(jié)約營銷投入，亦能降低人力成本。同時(shí)，醫(yī)藥代表也有新要求。好的推廣業(yè)務(wù)人員首先必須具備良好的疾病與產(chǎn)品專業(yè)知識，陳舊的仿制品已經(jīng)沒有所謂的“推廣潤滑劑”，不但要推廣產(chǎn)品知識，更要了解藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，可能還要進(jìn)行產(chǎn)品管線組合推廣，重點(diǎn)是治療理念和性價(jià)比。

5零售渠道

當(dāng)前，產(chǎn)品未納入集采的企業(yè)都在想方設(shè)法地從醫(yī)院渠道轉(zhuǎn)入藥店系統(tǒng)，采用所謂的“處方外流”策略。DRG/DIP支付實(shí)施后，醫(yī)院可能出現(xiàn)新的問題，尤其是住院治療，部分醫(yī)院讓患者到藥店購藥，以降低住院總費(fèi)用。針對這些情況，部分省市出臺新規(guī)，將個(gè)人醫(yī)保賬戶費(fèi)用納入該地區(qū)“統(tǒng)籌池”，以限制外流處方，形成多方博弈的惡性循環(huán)。上述DRG試點(diǎn)中可能出現(xiàn)的問題，有待DIP的補(bǔ)充并加以完善。

我國人口眾多，進(jìn)入小康社會后，人民健康已經(jīng)成為優(yōu)先發(fā)展的國家戰(zhàn)略。總體來看，我國醫(yī)療市場依然是一個(gè)欣欣向榮的熱點(diǎn)市場，其基本需求是2030健康中國，醫(yī)改將向深度和廣度進(jìn)軍，但醫(yī)療需求的基本面不會改變，改變的是供應(yīng)鏈的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和競爭格局。