健哥：

你好，我是一個(gè)寶媽，兒子今年4歲了。

大概一周前吧，孩子突然發(fā)熱咳嗽流鼻涕。因?yàn)槭翘厥鈺r(shí)期，家里人很重視，立馬就帶他去了家附近的三甲醫(yī)院看急診。

醫(yī)生讓做了一個(gè)血常規(guī)，查出來(lái)是上呼吸道感染。接著就開(kāi)了一堆藥，有奧司他韋、匹多莫德、強(qiáng)的松，益生菌、小兒清咽顆粒、止咳糖漿，還掛了兩瓶鹽水，光藥費(fèi)花了500多。當(dāng)時(shí)也不好多說(shuō)，乖乖就去拿藥了。

過(guò)了兩三天，病就好了。但我越想越不對(duì)勁，聽(tīng)身邊的寶媽說(shuō)，他們家的娃去看個(gè)感冒也就百來(lái)塊錢(qián)，而且那個(gè)什么強(qiáng)的松，是激素，按理說(shuō)不能給小孩用的。

我本人對(duì)醫(yī)學(xué)一竅不通，家里也沒(méi)學(xué)醫(yī)的親戚，所以想請(qǐng)教下健哥，這算是過(guò)度醫(yī)療嗎？下次再碰到這樣的情況，我該怎么辦？

手足無(wú)措的阿嬌

阿嬌：

你好，感謝信任。

你的疑問(wèn)健哥也碰到過(guò)。那是2017年，家里90歲的奶奶摔倒骨折，附近三甲醫(yī)院的醫(yī)生開(kāi)了1000多塊的中藥注射液。當(dāng)天一位骨科醫(yī)生朋友看了我們拿到的一大包藥，說(shuō)：“完全可以不用”，于是這包藥在我家留到了現(xiàn)在。

有一個(gè)美國(guó)笑話這么講：

老湯姆醫(yī)生開(kāi)了一家私人診所，他的兒子小湯姆是醫(yī)學(xué)院大四的學(xué)生，準(zhǔn)備將來(lái)子承父業(yè)。有一次老湯姆外出休假，等他回來(lái)時(shí)，在診所照看病人的小湯姆興沖沖來(lái)報(bào)功：“那個(gè)在診所看病十多年的富孀約翰太太，被我徹底治好了，她再也不用來(lái)看病了。”老湯姆一聽(tīng)勃然大怒：“靠著約翰太太的診費(fèi)，我供你讀完小學(xué)、中學(xué)，又供你上大學(xué)，本打算等你讀完研究生再給她治好病的。”

你看，對(duì)醫(yī)生有沒(méi)有過(guò)度治療，是中外病人都有的疑慮。本質(zhì)原因是醫(yī)患之間存在著知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和信息的高度不對(duì)稱。而健哥在八點(diǎn)健聞寫(xiě)的不少文章，初心也是希望能在破解醫(yī)患不對(duì)稱這件事上做一點(diǎn)小小的貢獻(xiàn)。

閑話不多說(shuō)，我們進(jìn)入主題。

藥用得有點(diǎn)多了，真正管用的就一兩百塊錢(qián)

根據(jù)你的描述，醫(yī)院的診斷結(jié)果，以及醫(yī)生開(kāi)出的藥，基本可以確定是病毒性感冒合并了細(xì)菌感染，這也是“上呼吸道感染”比較常見(jiàn)的病癥。

基于這樣的判斷，健哥讓兩位兒科醫(yī)生朋友對(duì)你孩子的處方做了次評(píng)估，我們一個(gè)個(gè)說(shuō)。

奧司他韋，抗病毒藥物，可以開(kāi)。

匹多莫德，主要功能是增強(qiáng)人體免疫力，理論上可以開(kāi)。但一般情況下，對(duì)付感冒是不需要用的，除非病人自身的免疫系統(tǒng)很弱。

強(qiáng)的松，糖皮質(zhì)激素，作用是消炎，藥效強(qiáng)，副作用大，一般在病情較重的時(shí)候用。

益生菌，主要是緩解腹瀉，平衡腸道菌群，多用于抵消抗生素的副作用，也被用來(lái)提高人體免疫力，對(duì)治療感冒基本無(wú)效。

小兒清咽顆粒、止咳糖漿，都屬于中成藥，藥性溫和，藥效雖有爭(zhēng)議，但認(rèn)同的醫(yī)生多少會(huì)帶一些。

輸液。如果同時(shí)開(kāi)了益生菌，那生理鹽水里應(yīng)該加了頭孢一類的抗生素。很多家長(zhǎng)對(duì)抗生素比較抵觸，但如果出現(xiàn)了細(xì)菌感染，它確實(shí)是效果最好的藥。

△圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

這么看下來(lái)以后，這兩位兒科醫(yī)生的結(jié)論比較一致，總共兩句話：一句話是雖然每種藥都對(duì)癥，但用得有些多了。就好比游戲里打個(gè)小怪，用上了所有的技能包，把它當(dāng)成大BOSS來(lái)打了。

醫(yī)生在應(yīng)對(duì)感冒病人時(shí)，往往只干兩件事：一是判斷感冒是由什么引起的，如果是病毒性感冒，就開(kāi)抗病毒藥物；如果存在細(xì)菌性感染，就開(kāi)抗生素。二是緩解身體不適，讓病人能夠在更舒服的情況下度過(guò)病情。

正常情況下，醫(yī)生給感冒病人開(kāi)出的藥不超過(guò)4種，其中抗病毒藥物和抗生素才是真正有效的，所以一位醫(yī)生說(shuō)，你家寶寶這個(gè)處方里，管用的藥在100-200塊之間。

另外，處方上有七種藥，而衛(wèi)生部門(mén)曾經(jīng)印發(fā)過(guò)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，如果單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品，就是不規(guī)范處方。

第二句話是，不能簡(jiǎn)單下“過(guò)度醫(yī)療”的判斷，還要具體情況具體分析。

處方上有兩個(gè)疑點(diǎn)

回到處方，除了種類多以外，主要是有兩個(gè)疑點(diǎn)。一是消炎藥的用量，既掛了鹽水，為什么還要用藥效更強(qiáng)的強(qiáng)的松。

二是輔助用藥里的免疫調(diào)節(jié)劑和益生菌，雖然在藥理上能說(shuō)得通，但在已經(jīng)開(kāi)出中成藥的情況下，還有沒(méi)有必要加。

從你的描述看，這兩個(gè)疑點(diǎn)都得不到合理解釋。但要下明確判斷，還需要更多的信息，比如孩子就診時(shí)的情況如何，有沒(méi)有既往病史等等。

舉個(gè)例子，如果有明顯的喘息癥狀，那強(qiáng)的松就開(kāi)得沒(méi)有問(wèn)題。因?yàn)榇⒁馕吨屎戆l(fā)炎比較嚴(yán)重，需要防止喉頭水腫引起窒息。其次，強(qiáng)的松雖然副作用大，但見(jiàn)效也快，只需要短期服用，副作用不會(huì)太大。

還有，如果你家寶寶經(jīng)常感冒，就需要考慮本身免疫力低下的可能，那么雖然匹多莫德和益生菌在這次治療中起不到什么作用，但可以讓孩子以后少感冒。

另外，醫(yī)生開(kāi)藥也會(huì)根據(jù)病人或者家屬的訴求來(lái)調(diào)整。比如說(shuō)在問(wèn)診過(guò)程中，你表現(xiàn)得特別緊張，反復(fù)要求一定要把孩子看好，那醫(yī)生就會(huì)采取積極的治療方案，下手偏重。相反，如果你表達(dá)了感冒是個(gè)小病，那醫(yī)生大概率就會(huì)按照常規(guī)路子來(lái)開(kāi)藥。

總之，是不是過(guò)度醫(yī)療，光靠診斷結(jié)果和處方單，旁人很難下定論。

稍微多說(shuō)兩句匹多莫德，曾經(jīng)被稱為“神藥”，在兒童感冒中很常用，2017年，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)碩士冀連梅寫(xiě)了一篇文章，《一年狂賣40億的匹多莫德，請(qǐng)放過(guò)中國(guó)兒童！》，對(duì)這款藥提出質(zhì)疑，認(rèn)為臨床療效和安全性均不明確，且存在濫用現(xiàn)象。

△匹多莫德藥品包裝上顯示該藥為免疫調(diào)節(jié)劑。根據(jù)冀連梅搜索內(nèi)容，國(guó)外文獻(xiàn)顯示相關(guān)藥物處于動(dòng)物試驗(yàn)階段。

這件事影響很大，2018年3月，中國(guó)食藥監(jiān)總局要求生產(chǎn)企業(yè)對(duì)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行修訂，其中最重要的一條是3歲以下兒童禁用，另外，還把原來(lái)的“可作為急性感染期的輔助用藥”，改為“用于慢性或反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染和尿路感染的輔助治療”。

按道理，現(xiàn)在這款藥的使用量應(yīng)該是減少很多了。你家寶寶4歲，不在禁用范圍，但能不能用，就看是不是“反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染”了，所以，還是要具體情況具體分析。

懷疑藥開(kāi)多了怎么辦？

前些年，北京一位蔣先生遇到了和你一樣的情況。

蔣先生6歲女兒發(fā)燒，到一家三甲醫(yī)院掛了特需號(hào)。等了約3個(gè)小時(shí)后，醫(yī)生看了下孩子的扁桃體，“扁桃體發(fā)炎了，先查個(gè)血”，說(shuō)話間查血的化驗(yàn)單已開(kāi)好，整個(gè)過(guò)程不到5分鐘。

化驗(yàn)結(jié)果回來(lái)，醫(yī)生說(shuō)，“白細(xì)胞偏低，需要增強(qiáng)一下免疫力。”說(shuō)完就直接開(kāi)藥，預(yù)約14天后復(fù)查。

蔣先生拿著處方去劃價(jià)拿藥，857.34元，17盒共五種藥：15天劑量的匹多莫德口服液，7天劑量的乙酰吉他霉素顆粒、呱西替柳干混懸劑、清熱散瘟口服液和金貝止咳去痰口服液。

△醫(yī)生給蔣先生開(kāi)的17盒藥。圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)截圖

他很意外“怎么開(kāi)這么多藥？孩子怎么吃得了？”于是發(fā)了一個(gè)微博，很快被上千人轉(zhuǎn)發(fā)，大多數(shù)都認(rèn)為藥開(kāi)多了，還有人講了自己的經(jīng)歷：兒童醫(yī)院看了個(gè)發(fā)燒感冒,打點(diǎn)滴+藥，一共1600。當(dāng)天下午，醫(yī)院聯(lián)系蔣先生約面談。

院方逐一解釋了每一個(gè)藥的合理性，爭(zhēng)議最大的就是匹多莫德。

院方稱，患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞偏低，匹多莫德是合理的，其它四種藥不是清熱，就是緩解流涕、咳嗽，多少與感冒有點(diǎn)關(guān)系。

最后院方表示，匹多莫德可以不吃，可以退藥，但是兩周后，要是白細(xì)胞還不上升，家長(zhǎng)是要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的。

講一遍蔣先生的故事，是想說(shuō)說(shuō)碰到了懷疑過(guò)度開(kāi)藥的情況怎么辦。

事后去對(duì)質(zhì)，最好的結(jié)果大概率就是像蔣先生這樣，可以退藥，但要求自己承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)生和醫(yī)院也會(huì)對(duì)處方的合理性進(jìn)行解釋。

所以最好的解決方案，是在醫(yī)生開(kāi)藥方之時(shí)，當(dāng)場(chǎng)交流。

和醫(yī)生交流的幾個(gè)原則

交流中有幾個(gè)原則是不能錯(cuò)的。

首先，不要質(zhì)疑。不能上來(lái)就說(shuō)“醫(yī)生，這個(gè)藥是不是可以不開(kāi)啊”，或者“我在網(wǎng)上查過(guò)了，這個(gè)藥沒(méi)什么用”，這是對(duì)醫(yī)生最大的冒犯。

你可以以一種請(qǐng)教的姿態(tài)，問(wèn)問(wèn)醫(yī)生，這些藥分別是起什么作用的，尤其是一些以中成藥為代表的輔助用藥。

其次，只問(wèn)用途，不問(wèn)原理。門(mén)診醫(yī)生3-5分鐘就要看完一個(gè)病人，問(wèn)多了會(huì)引起反感。再說(shuō)了，你本身就是門(mén)外漢，要講清楚原理是一件很費(fèi)勁的事。

最后，邊開(kāi)邊問(wèn)。現(xiàn)在很多大醫(yī)院的醫(yī)生，開(kāi)藥過(guò)程中會(huì)主動(dòng)和病人講解藥效，征求用量。如果醫(yī)生沒(méi)有說(shuō)話，只是埋頭開(kāi)處方，你可以主動(dòng)問(wèn)，從第一個(gè)藥問(wèn)起，開(kāi)一個(gè)問(wèn)一個(gè)，點(diǎn)到即止，掌握分寸。

這樣的交流過(guò)程，一方面是讓醫(yī)生幫你梳理處方，更有針對(duì)性地用藥。更重要的是，它會(huì)讓醫(yī)生覺(jué)得你是一個(gè)有健康知識(shí)儲(chǔ)備，且對(duì)醫(yī)療花費(fèi)比較在意的人。在這樣的情況下，醫(yī)生的手就會(huì)相對(duì)緊一些。

如果當(dāng)場(chǎng)沒(méi)有交流明白，依然疑心醫(yī)生藥開(kāi)多了，可以不去取藥。換個(gè)醫(yī)院，再找別的醫(yī)生看看，做一個(gè)交叉驗(yàn)證。

如果另一個(gè)醫(yī)生也開(kāi)了類似的藥方，那么原則上還是遵從醫(yī)囑用藥。

△圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

這兒有一個(gè)小提醒，千萬(wàn)不要拿著A醫(yī)生的處方去找B醫(yī)生對(duì)質(zhì)。健哥有個(gè)朋友是腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生，他曾經(jīng)碰到過(guò)一個(gè)患者，拿著另一個(gè)醫(yī)生的說(shuō)法來(lái)他這兒要求退藥。

他一時(shí)半會(huì)也解釋不清，只能按照病人的要求把藥都退了，手續(xù)繁瑣不說(shuō)。那些已經(jīng)開(kāi)封的藥，還得自掏腰包來(lái)補(bǔ)償。

他和健哥說(shuō)，這樣的病人，整個(gè)醫(yī)生圈子里都避之不及，別看他現(xiàn)在達(dá)成了目的，以后吃的虧會(huì)更大。

過(guò)度開(kāi)藥的根源

說(shuō)完了切身的小問(wèn)題，我們?cè)賮?lái)聊聊大環(huán)境。

你在信中提到了“過(guò)度醫(yī)療”，這的確存在，不過(guò)現(xiàn)在應(yīng)該少了。

過(guò)度用藥的根源，是過(guò)去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，政府對(duì)醫(yī)院看病的價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格管制，這樣公立醫(yī)院沒(méi)法提高收費(fèi)來(lái)賺錢(qián)，有時(shí)甚至連成本都收不回來(lái)。

但過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，政府允許公立醫(yī)院賣藥加一定差價(jià)賺錢(qián)，于是過(guò)度賣藥就有了基礎(chǔ)。

另外，也有部分醫(yī)生收回扣的原因。健哥看過(guò)很多判決書(shū)，有一位醫(yī)生在法庭上說(shuō)：“醫(yī)生拿了醫(yī)藥代表的回扣，會(huì)有意無(wú)意在處方中多開(kāi)該醫(yī)藥代表銷售的藥品，對(duì)病人是不公平的”。

這又和醫(yī)生的薪酬體系有關(guān)系。

健哥有個(gè)朋友，2008年考進(jìn)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2016年畢業(yè)進(jìn)了北京一個(gè)三甲，今年32歲，剛升主治醫(yī)生，有了獨(dú)立出門(mén)診的資格。他的陽(yáng)光收入是多少呢？不到20萬(wàn)。非一線城市收入應(yīng)該更低。

如果他努努力，再過(guò)5年，37歲可以評(píng)上副主任醫(yī)師，那時(shí)候的年薪有多少？30萬(wàn)左右。大多數(shù)醫(yī)生只能到這兒了，評(píng)上主任醫(yī)師的鳳毛麟角。

不知道你怎么看，我認(rèn)為，不管是對(duì)比國(guó)外同行，還是國(guó)內(nèi)同等素質(zhì)人才，這個(gè)收入是低了。而臺(tái)面下的回扣，恰恰是填補(bǔ)了醫(yī)生群體的收入落差。這當(dāng)然不是收回扣的理由，我想說(shuō)的是，他們也不容易。

為了控制過(guò)度用藥，這些年政府推行了“控制藥占比”、“藥品零差價(jià)”、“限制輔助用藥”、“醫(yī)療反腐”等舉措。

△圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

“藥占比”的意思，就是藥品及衛(wèi)生材料收入占公立醫(yī)院總收入的比例，過(guò)去曾經(jīng)達(dá)到60%以上，而監(jiān)管的目標(biāo)是降到30%以下。壓力之下，醫(yī)生多開(kāi)藥可能面臨懲罰。2019年后，“藥占比”被“合理用藥的相關(guān)指標(biāo)”所取代。

不過(guò)，因?yàn)榻陙?lái)大多數(shù)地方的醫(yī)生薪酬體系變化不大，開(kāi)藥少了以后，醫(yī)院又開(kāi)始搞起了過(guò)度檢查。

其實(shí)，過(guò)度開(kāi)藥、過(guò)度檢查都是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被管制的結(jié)果。所以，解決的方法就是：放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。如果醫(yī)生有了足額補(bǔ)償，就沒(méi)有必要通過(guò)過(guò)度醫(yī)療來(lái)謀利了。

目前來(lái)看，這一步雖然還沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)，但這些年的藥品集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)打包收費(fèi)等舉措，這些我們不一定能看懂的名詞，在一點(diǎn)點(diǎn)帶來(lái)變化，過(guò)度用藥的情況應(yīng)該是減少很多了。

2011年，北京朝陽(yáng)醫(yī)院做過(guò)一個(gè)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年醫(yī)院門(mén)診處方的不合理率為7.82%，超常處方是不合理的大頭。

有意思的是，2018年，朝陽(yáng)醫(yī)院又做了一次統(tǒng)計(jì)，這一次，醫(yī)院門(mén)診處方不合理率降到了不足0.01%，也就是一萬(wàn)個(gè)病人里，都找不出一個(gè)過(guò)度醫(yī)療的例子。

數(shù)字是不是真的這么低可以再討論，但趨勢(shì)是明顯的。

阿嬌你看，大環(huán)境在變化，我們可以不關(guān)心變革本身，但應(yīng)該關(guān)心變革對(duì)我們的影響。醫(yī)療行業(yè)在一步步走向規(guī)范，我們也應(yīng)該跳出原來(lái)的觀念，多給醫(yī)生一些信任。

就說(shuō)這么多，希望能解開(kāi)你的心結(jié)。祝好。

本文作者 毛曉瓊

編輯 王吉陸