日前，安徽太和縣多家醫(yī)院利用“包吃包住、免費體檢”的條件套路無病或輕癥老人住院，涉嫌套取醫(yī)保基金。這種“病人”大多是身體健康的老人，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，醫(yī)院為其偽造病例，讓他們住院一周左右。期間，除了常規(guī)檢查和日常住院，并不會按照病歷治療，但是出院的結(jié)算清單上會有一些“虛構(gòu)項目”。這一問題引發(fā)社會的廣泛關(guān)注。

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。然而，近年來醫(yī)保基金浪費、欺詐騙保等問題時有發(fā)生，不僅嚴(yán)重?fù)p害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應(yīng)有的保障。

2020年12月9日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例(草案)》（以下簡稱《草案》），要求加強監(jiān)管和社會監(jiān)督，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金，對違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

這一《草案》的出臺，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑意義，將改變我國醫(yī)保工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，有力推動醫(yī)保領(lǐng)域依法行政并提升醫(yī)保治理水平。

“保障醫(yī)保基金安全、加強基金監(jiān)管”一直是國家醫(yī)保局的一項重頭工作。近年來，在國家醫(yī)保局保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢下，欺詐騙保行為得到一定遏制，但仍普遍多發(fā)，且主體多、環(huán)節(jié)多、行為隱秘性強，打擊治理欺詐騙保形勢依然嚴(yán)峻。因而，國家及各地醫(yī)保局從2019年開始，著手加快“智慧醫(yī)保”建設(shè)，借助信息化的力量實現(xiàn)醫(yī)保基金“智能監(jiān)管”。

國家醫(yī)保局消息顯示，2020年10月，國家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息平臺項目主體建設(shè)完成。目前，各省積極推進(jìn)醫(yī)保信息平臺建設(shè)，預(yù)計2021年底在全國范圍內(nèi)投入使用。

△圖片來自視覺中國

作為諸多醫(yī)保信息化參與者中的重要一員，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（簡稱“平安醫(yī)保科技”） 正在為打造“系統(tǒng)+服務(wù)+運營”的智慧醫(yī)保一體化平臺而努力，并逐步獲得市場認(rèn)可。

依托五大優(yōu)勢，建立“智慧醫(yī)保”競爭壁壘

醫(yī)保信息化建設(shè)平臺的初衷，是為了實現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理，引導(dǎo)醫(yī)保基金更加規(guī)范、合理管用，以應(yīng)對醫(yī)療費用過快增長的趨勢。

借助信息化手段對醫(yī)保基金進(jìn)行精細(xì)化管理，對第三方平臺的綜合實力有很高的要求，也正是平安醫(yī)保科技的競爭優(yōu)勢所在：作為平安集團“大醫(yī)療生態(tài)圈”的核心成員，擁有得天獨厚的“科技、數(shù)據(jù)、醫(yī)療、保險、金融”五大優(yōu)勢。基于此，成立不到五年，即已在全國醫(yī)保信息化平臺建設(shè)領(lǐng)域處于市場領(lǐng)先地位，其在智慧醫(yī)保建設(shè)領(lǐng)域的成果已獲得多方肯定。

2019年5月，平安醫(yī)保科技成功中標(biāo)國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程中的國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)的建設(shè)工程采購項目。之后，基于國家醫(yī)保局平臺的建設(shè)探索，又成功中標(biāo)包括山東在內(nèi)的共計13個省份的醫(yī)保信息平臺建設(shè)項目，同時在市級智慧醫(yī)保平臺建設(shè)項目中多有斬獲。

截至目前，國家醫(yī)保局“宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)”已通過初驗，全國首個上線的省級智能監(jiān)管系統(tǒng)“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)項目”一期率先在2020年11月正式交付。

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值得一提的是，平安醫(yī)保科技與山東省威海市共建的“醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)”項目在去年8月份獲得了國家醫(yī)保局專家指導(dǎo)組的一致好評，中期評估成績優(yōu)異。

據(jù)了解，這套系統(tǒng)是為了探索“智能監(jiān)管+信用評價”的醫(yī)保信用體系建設(shè)雙向聯(lián)動模式而建設(shè)。該平臺現(xiàn)已經(jīng)納入了全市定點醫(yī)藥機構(gòu)2000多家、醫(yī)保醫(yī)師有1.7萬名、參保人員也有200多萬名，覆蓋率達(dá)到90%以上。系統(tǒng)在運用信息化手段智能監(jiān)管的同時，還配備了信用評價機制，對信用AAA級人員購買藥品實行優(yōu)惠購藥，而對于信用等級低的單位和個人，則抬高醫(yī)保經(jīng)辦事項門檻。用“激勵+懲戒”雙管齊下，逐步形成“醫(yī)保+信用”的新型監(jiān)管格局。

雖然平安醫(yī)保科技在“智慧醫(yī)保”領(lǐng)域的布局已走在市場的前列，但各大醫(yī)療信息化廠商在這一領(lǐng)域都毫不示弱，紛紛爭搶全國各地的醫(yī)保信息平臺建設(shè)項目。業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，前期參與國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的公司有機會較早地參與市場的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)筑市場壁壘，積累競爭優(yōu)勢。而“智慧醫(yī)保”作為醫(yī)保信息化建設(shè)的創(chuàng)新實踐和應(yīng)用，伴隨著其應(yīng)用范圍的擴大與功能的提升，將持續(xù)助力中國醫(yī)療體制改革。

科技助力，提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平

2020年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，明確要求“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。”

事實上，自國家醫(yī)保局成立以來，智能監(jiān)控就作為醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的抓手備受重視。通過《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》等文件，不僅明確了引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量的方向，也要求各地根據(jù)欺詐騙保行為特點變化完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，提升智能監(jiān)控效能。

毫無疑問，信息化智能監(jiān)管是醫(yī)保部門的迫切需求，醫(yī)保監(jiān)管走向智能化時代也是大勢所趨。

平安醫(yī)保科技的“大數(shù)據(jù)AI風(fēng)控系統(tǒng)”可謂迎在了政策風(fēng)口上。這一系統(tǒng)利用AI技術(shù)識別數(shù)據(jù)異常，在其中識別騙保、作弊、違規(guī)等行為，極大提升了基金監(jiān)管效率。目前，此風(fēng)控系統(tǒng)已實現(xiàn)在全國多個省/市的落地應(yīng)用，并在2020“醫(yī)健AI·漂亮50”總決賽中榮獲三等獎，以及獲評雷鋒網(wǎng)“最佳醫(yī)保智能風(fēng)控獎”。

實踐證明，智能監(jiān)控對打擊騙保的效果有很大幫助，其能實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審；國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2019年打擊欺詐騙保追回資金逾115億元。隨著各地醫(yī)保信息化平臺逐步落成，醫(yī)保智能監(jiān)控水平也將會進(jìn)一步提高。

從“智慧醫(yī)保”到“智慧醫(yī)健”， 賦能醫(yī)療健康生態(tài)圈

通過醫(yī)保智能監(jiān)控，逐步建立醫(yī)保信用體系，這還只是醫(yī)保信息化的一部分，更根本的基礎(chǔ)是醫(yī)保支付方式改革，決定著信息化技術(shù)的路徑選擇。

△圖片來自視覺中國

2018年底，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（27號文），表示正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動按DRGs付費試點，此后，DRGs這個原本生僻的名詞開始大熱。

諸多醫(yī)療信息化公司也紛紛發(fā)力研發(fā)DRGs相關(guān)產(chǎn)品，其中，平安醫(yī)保科技打造了一套基于DRG的醫(yī)院綜合管理平臺，并已覆蓋深圳、常州、寧夏等城市。

去年6月，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院DRG綜合管理平臺建設(shè)順利交付。8月底，寧夏醫(yī)保局副局長張斌帶隊調(diào)研此項目的試點推進(jìn)情況，表示“自治區(qū)人民醫(yī)院和自治區(qū)病案質(zhì)控中心在CHS-DRG方式改革上的推進(jìn)進(jìn)展已遠(yuǎn)超預(yù)期”。據(jù)了解，該項目滿足了自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)部開展DRG業(yè)務(wù)的管理需求，及病案質(zhì)控中心開展全區(qū)病案質(zhì)控工作的要求，為當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院開展公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核，以及寧夏醫(yī)保局開展DRG支付改革工作奠定良好基礎(chǔ)。

在醫(yī)療信息化的賽道上，平安醫(yī)保科技相對比較年輕，自2016年成立，至今不過4年左右的時間。同賽道上的玩家，如國新健康、衛(wèi)寧軟件、東軟集團、萬達(dá)信息等在行業(yè)皆已盤踞數(shù)十年。與資深玩家競爭，這家公司除了深耕“智慧醫(yī)保”外，還在花大力氣建立其“智慧醫(yī)健”平臺，這一平臺主要協(xié)同政府管理部門進(jìn)行精細(xì)化管理和決策支持，背后考驗的是公司賦能醫(yī)療健康生態(tài)圈的實力。

此外，平安醫(yī)保科技還開發(fā)了“智慧醫(yī)健全視通”這一產(chǎn)品，其以數(shù)據(jù)、績效為核心，逐步構(gòu)建了醫(yī)改監(jiān)測、處方點評、DRG績效管理、基金監(jiān)管等多業(yè)務(wù)應(yīng)用的新醫(yī)療健康生態(tài)圈。政府相關(guān)部門可通過該平臺，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管、績效管理、醫(yī)改監(jiān)測、宏觀決策支持、慢病管理，滿足從微觀到宏觀的全流程監(jiān)管。

據(jù)悉，這一產(chǎn)品被重慶在2017年就開始應(yīng)用，協(xié)同重慶醫(yī)健委構(gòu)建覆蓋重慶市全區(qū)域的系統(tǒng)平臺，接入當(dāng)?shù)?27家公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)，覆蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)場景的1100多個字段，具有“覆蓋面廣、場景全、時效快”的優(yōu)勢，得到國務(wù)院醫(yī)改辦派工作組對該平臺“實時監(jiān)測效果達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平”的高度評價。

截至目前，平安醫(yī)保科技的智慧醫(yī)健解決方案已覆蓋全國20多個省市，形成覆蓋5000家的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，并服務(wù)全國1100萬醫(yī)生，其中包括140萬基層醫(yī)務(wù)人員，觸達(dá)1300萬居民的健康管理。

無論是“智慧醫(yī)保”還是“智慧醫(yī)健”，其背后都體現(xiàn)出監(jiān)管部門對于提升醫(yī)保、醫(yī)院精細(xì)化管理水平的迫切需求。這種提升，是醫(yī)保制度改革的要求，也是今后醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵要求，需要更多像平安醫(yī)保科技這樣的企業(yè)參與進(jìn)來，不斷創(chuàng)新，持續(xù)助力監(jiān)管各方科學(xué)、高效做管理和決策。