3月1日，2020版國家醫(yī)保目錄開始在各地落地執(zhí)行。

從“進入國家醫(yī)保藥品目錄”與“患者可以在門診使用和報銷”之間，還有比較多的環(huán)節(jié)，通常稱之為報銷政策落地。

對醫(yī)保目錄的落地執(zhí)行，相關企業(yè)非常關注，國家醫(yī)保局也很重視。在國家醫(yī)保局2021年工作要點里明確：“抓好2020版醫(yī)保藥品目錄落地落實，組織開展談判藥品落地監(jiān)測工作”。

本文介紹分析了丙肝藥物進入2019版國家醫(yī)保目錄后，這一年多的落地情況。國談丙肝藥物的報銷政策落地，有其特性，也有其他國談品種落地時的共性問題。

這過程有哪些常見問題？目錄動態(tài)調整制度建立以后，國談藥物報銷政策落地有哪些特點？省級醫(yī)保部門通常在其中起到什么作用？部門間溝通合作現狀如何？

2020版國家醫(yī)保目錄的政策落地過程中將遇到哪些情況？國談丙肝藥物過去一年多的經歷，可能有助于你下一步判斷。

慢性丙型病毒性肝炎（以下簡稱：丙肝）是一種嚴重威脅大眾健康的傳染性疾病。丙肝患者20年內發(fā)生肝硬化的概率為5-15%，進展為肝硬化的患者每年3-4%發(fā)生失代償肝硬化，2-4%發(fā)生肝癌。

丙肝的傳統治療方式是注射干擾素聯合口服利巴韋林，療程長，副作用大，適用患者人群窄，治愈率低。2017年以來，得益于我國藥品審評審批制度改革，多款丙肝直接抗病毒藥物（direct-acting antivirals, DAAs）獲批上市。這些藥物療程短（12周），治愈率極高（95%以上），副作用小，適用幾乎所有丙肝患者，國內外丙肝治療指南也一致將它們作為丙肝治療的一線推薦。通過國談進入2019版醫(yī)保目錄的這三款藥物，即為其中的重要代表。

2019年年底，時任吉利德科學全球副總裁、中國區(qū)總經理羅永慶，在剛剛結束醫(yī)保談判后被媒體訪談時，坦誠地說，很累。

當年的醫(yī)保目錄談判，丙肝藥物是各方關注的焦點之一。

經過專家評審、投票遴選、跟企業(yè)確認談判意向后，4家企業(yè)的6種藥品進入最后談判。其中，對于適應癥為“治療基因1b型慢丙肝的治療方案”采取競爭性談判，治療方案價格最低的兩個組合納入醫(yī)保報銷。最終有3種藥品談判成功，分別是吉利德公司的來迪派韋索磷布韋（吉二代，商品名：夏帆寧）、索磷布韋維帕他韋（吉三代，商品名：丙通沙）和默沙東的艾爾巴韋格拉瑞韋（商品名：擇必達）。三款丙肝藥物平均降幅約為85%。

經過國談進入醫(yī)保目錄是一款藥物提高可及性的第一道檻。跨過這道檻，到真正惠及患者，還有一段距離。

丙肝藥物迅速落地的重要前提：分類落地的政策體系

經過國談進入2019版國家醫(yī)保目錄的幾款丙肝藥物，落地的總體情況都良好。

截至目前，在北京、天津、上海、重慶及浙江、四川等20個省（區(qū)市），全省域范圍已實現門診報銷政策落地（暫不考慮報銷額度和報銷比例）；河南、黑龍江等省（區(qū)市）大多數地級市，以及個別省的少數地級市，共131個地級市（占比89%），實現了門診報銷政策落地。

國談丙肝藥物的迅速落地，有一個重要前提：部分省份正逐步建立、完善國談藥物報銷落地的政策體系。

四川、湖南、貴州等省基于2017至2019國談和腫瘤藥物專項談判的報銷政策落地探索經驗，逐步構建起了國談藥物“分類落地”的政策體系，包括：

一是逐步完善慢性病特種病門診報銷病種；

二是國談藥物中具備“價格較高、用藥人群特定、用藥停藥指證明確”特征，但無法對應到現有門診特定病與門診慢性病的藥物，省級醫(yī)保部門篩選品種范圍，組織專家制定疾病認定標準，各統籌地區(qū)根據基金狀況確定報銷比例，兼顧政策相對統一性和各地基金承受能力。

部分省市創(chuàng)新的支付方式，進一步提高丙肝藥物可及性

丙肝及其診治有其特點：

一是容易確診，診療路徑清晰，療程固定，不易濫用，便于費用測算和監(jiān)督管理；

二是丙肝DAAs藥物有極高的治愈率，盡早發(fā)現并治愈丙肝，可以從總體上減少疾病負擔，有顯著的社會經濟學價值；

三是發(fā)病隱匿，需要醫(yī)療機構積極主動地發(fā)現并治療患者。

浙江、天津等采取門診單病種付費，將丙肝確診檢查費、診療費、藥費、隨訪管理費打包，定點醫(yī)院和定點藥店為參保患者提供診斷、治療、藥品保障、治愈隨訪等全流程管理服務。

同時，這種支付方式也鼓勵定點醫(yī)療機構在院內發(fā)現和轉診治療丙肝患者，并力所能及到社區(qū)開展高危人群篩查和規(guī)范治療工作，起到醫(yī)療機構內“微清除丙肝公共衛(wèi)生危害”的作用。

醫(yī)保目錄每年調整一次，對國談藥物落地提出更高要求

各省市醫(yī)保目錄制訂的流程，一度是“先制定國家目錄，各省增補形成省目錄，再逐步貫徹實施”。而現在，這一流程不再。

2020年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》。其中提到：“國務院醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調整機制，原則上每年調整一次。”

“原則上每年調整一次”把報銷落地變成年度常規(guī)工作，這需要一套完備的政策措施來保障。

國家層面明確制度的主要框架，各地因地制宜配套措施。

需要明確國談藥品落地實施的主體，行政和經辦各司其職，協調配合；明確落地實施的方法，對國談藥品進行分類落地實施：一方面要逐步完善現有的門診報銷病種，另一方面也要考慮無法對應到門診報銷病種的國談藥物；明確落地實施中省級和地市級統籌地區(qū)的調整權限，保障基金可持續(xù)即參保人員合理負擔水平；明確定點醫(yī)療機構、定點藥店在認定參保人員資格、便利患者購買與使用的流程。同時，要加強監(jiān)管，保障基金安全。

省級醫(yī)保部門作用可能會更強化？

隨著醫(yī)藥科技的進步，更多精準的靶向藥以及多適應癥的藥物出現，醫(yī)保藥品目錄的管理也越來越精細化。同時，基本醫(yī)保省級統籌是醫(yī)保制度發(fā)展完善的方向，“省內無異地就醫(yī)”是提高制度公平性、提高醫(yī)保基金效率、解決絕大多數異地就醫(yī)問題的有效手段。基于以上兩個因素考慮，省級醫(yī)保部門需要責無旁貸地發(fā)揮在國談藥物報銷落地中的樞紐地位和關鍵作用。

簡單轉發(fā)國家文件，請各統籌地區(qū)自己定的做法，已經無法滿足實際工作需要，會給未來的省級統籌造成諸多障礙。

四川、湖南、廣東、貴州、吉林、陜西等省份在這方面進行了探索，積累了經驗，主要包括：組織專家制定與國談藥物對應的疾病認定標準、用藥停藥標準；行政和經辦溝通協調，明確分類支付政策，明確患者申報、管理、報銷流程，對病種或藥品進行統一編碼和信息化；為統籌地區(qū)提供費用分析和基金安全監(jiān)控的指標體系和工具包。

醫(yī)保部門之外，還需要哪些支持？

世衛(wèi)組織提出，要在2030年前消除病毒性肝炎這一重大公共衛(wèi)生威脅。經過多年努力，中國甲肝的報告發(fā)病率降至歷史最低水平，乙肝疫苗覆蓋率和首針及時接種率已達到世界衛(wèi)生組織提出的目標。丙肝的防治問題，正引起越來越多的關注。

目前，浙江寧波、福建莆田等少數地方，在地方政府的統一部署下，醫(yī)保與衛(wèi)健、疾控有比較好的溝通和配合。

丙肝作為重大傳染性疾病，科技進步帶來可以治愈的藥物，“治愈個案”與“清除疾病威脅”之間長路漫漫。不僅需要各級醫(yī)保部門的重視和支持，還需要各級衛(wèi)健委和疾控機構的積極行動，包括：加強宣傳，提高疾病認知；高危人群和重點地區(qū)篩查，積極發(fā)現患者；明確診斷，規(guī)范抗病毒治療；落地報銷政策，解決疾病負擔。

特約作者于非魚｜撰稿

方澍晨｜責編

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