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更好地發揮醫保作用 推動三醫協調改革

2018年國家醫保局成立以來,首先從打擊騙保、強化監管、推動異地結算等入手重點解決原有體系的突出問題;努力通過重大疫情應對、醫保扶貧等展現保障作用和制度優越性;同時著力開展制度體系、標準體系和信息體系建設,健全醫保管理能力。特別是強力試點和推行


 

 

 

2018年國家醫保局成立以來,首先從打擊騙保、強化監管、推動異地結算等入手重點解決原有體系的突出問題;努力通過重大疫情應對、醫保扶貧等展現保障作用和制度優越性;同時著力開展制度體系、標準體系和信息體系建設,健全醫保管理能力。特別是強力試點和推行藥品、耗材分類分級帶量集采降價,建立并實施醫保目錄動態調整和談判降價進目錄機制,聯合財政等相關部門開展藥企財務稽查,建立藥企價格與招采信用評價制度,推進DRG和DIP支付改革試點等舉措,對藥品的生產供應和醫療使用產生了前所未有的震撼性影響,充分展現了全民醫保下,醫保管理及其改革對醫療服務和醫藥產業運行發展的引導性、推動性作用。

如何更好地發揮和運用醫保作用,推動醫療與醫藥老大難問題的改革,促進三醫良性互動、同步協調發展,更快更好地改善人民健康,實現國家與社會的長治久安,顯然是醫保深化改革所必需要重點研究的課題。

 

一、  三醫改革的相關背景              

1、三醫聯動改革的由來與發展回顧

2009年啟動的深化醫藥衛生領域改革,將建設全民醫療保障,構筑社會安全網列為改革重點之一,與醫療管理運行和醫藥供應體制改革相關重點一起被列為“四梁八柱”要求同步協調改革。

此后,醫療改革重點推進了加大投入回歸公立的強基層建設和以“零加成”、“藥占比”為重點的強化公立醫療管理考核制度的改革;藥品監管重點實施了與國際接軌,強調藥品臨床價值的藥品注冊、再注冊和企業產品全生命周期責任的相關改革;人社和衛生行政分別開展了職工醫保之外覆蓋更廣泛人群的城鎮居民醫保和農村居民新農合建設……。但“供需雙補”都是重點的各自為政,并未從根本上撬動醫療和醫藥復雜而糾纏不清,說不清到底誰養誰、誰補誰的利益關系,依然未能理順三醫之間的關系,找到改革的關鍵切入點……。在付出了巨大的改革成本下,“看病貴、看病難”依然還是壓在眾多百姓頭上的三座大山之一,威脅著國家與社會的穩定。

經過檢討與反思,2018年正式啟動設立國家醫保局,由此確立了以深化醫保制度改革,不斷健全和提升全民醫療保障為主要切入點,拉動醫療和醫藥聯動協調改革的方向。

2、當前醫療服務供應的現實情況

改革開放,我國在包括醫藥產業在內的多數領域實行了多種所有制的社會主義市場經濟制度,但在醫療衛生領域卻一直在強調“公益”的理論下堅持公立公辦為主。置主要精力于公立醫療體系建設、發展與運營管理的衛生健康部門,對公立醫療的管理也主要沿用著計劃經濟“總院長”式的行政管理機制。且在深化醫療改革中更突出了行政考核管控公立醫療的范圍、深度和力度。

過度行政化的醫院和醫生管理,一直以來都是限制了醫生流動的主要原因,產生了較嚴重的醫生資源倒金字塔配置,導致優質乃至合格醫師資源過度集中于中央和中心城市大醫院,導致“看病難”。改革進一步的行政化,在同步推行“對口支援”、“醫聯體”、“醫共體”和“多點執業”下,也并未使各級政府數萬億投入,“強基層建設”的基層醫療機構基本診療和健康服務水平有明顯的提高,“分級診療”提出多時依然無法推行。社會辦醫政策推動產生的,數量上已是公立醫院兩倍的民營醫院,也因缺乏足夠合格的醫生配備,不僅無法實現分流公立醫院壓力的政策期望,也更無可能通過對公立醫院形成競爭有效促進全社會醫療服務供應數量與質量的明顯提升。

據2020年衛生健康統計數據,低學歷背景的執業醫師占比依然較高且主要分布在基層,同時每年新增醫生人數占當年新增高等醫學專業畢業生人數的比例始終偏低,最高也不到30%等,更揭示了“倒金字塔結構”在進一步地限制和影響醫生資源的發展、配置結構的改善和整體水平的提升,阻礙著相關改革的推進。

最主要醫療資源的發展與配置問題未有改善,各級衛生部門著力推行的“零差率”、“藥占比”等改革,也已被大量事實數據證明既未能控制住醫藥費用的繼續不合理快速增長,也并未能優化醫療服務的供給、品質或效率。

依然高度依賴于醫生經驗的臨床醫療技術,尤其體現于壟斷著高端醫生資源的公立大醫院體系,醫療信息的高度不對稱性和資源壟斷所致的醫療用藥壟斷,在強調公益性和意圖消除醫療“逐利性”的醫療服務低定價體系中,醫生在付出與合法收入存在較大的心理落差下,醫院和醫生利用“支配”地位獲得額外利益補償始終被公立醫療體系的大部分人認作理所當然。行政化的醫院和醫生的考核評價改革,雖然在提升醫院運行管理水平上似乎有一些改觀,但獲得額外補償的需求卻始終未有消除或淡化,公立醫療系統的醫療服務水平差異過大,品質服務供應不足,醫療服務效率不高,費用不合理快速上漲等問題依舊,只是獲得“補償”的構成,總是在應對考核指標的變化而隨機應變著。近年來各大醫院藥房自動化、智能化設備配備日新月異,但只要查一下經費來源,就足以了解“零差率”等減少醫院收入改革所推高的醫院對藥企索償力度有多大。

改革開放40年,在我國產生了一批富豪和高收入人群,本來可通過醫療機構在保證面向大眾的基本醫療服務,承擔部分義務的前提下開展一些高端的醫療服務,或放開對高端醫生資源的過度管控,鼓勵發展一批民營醫院開展高端醫療服務,不僅可為醫療機構和醫生增加合法、合理的可觀收入渠道來源,調動醫院和醫生的積極性,反過來強化基本醫療服務。同時可推動商業醫療保險的發展,在開展高端商業保險獲得明顯收益的同時,更好的開展普惠性商業保險,在有效滿足多層次、多樣化保障需求的同時,對社會醫療保障予以有效的補充。但是,公立醫院壟斷性所致的費用管控風險,極大的抑制了商業保險的發展,“公益性”要求下大幅削減的“特需醫療”也更多的抑制了高端醫療服務的需求。

概括的來講,當前公立醫療主導或壟斷的醫療體系,依然存在著品質醫療技術資源發展不足和供應不足,倒金字塔配置嚴重的問題,還缺乏必要的內部和外部競爭來促進醫療資源品質與數量的提升。過度行政化的醫院、醫生管理和對醫生服務價值的缺乏尊重,不僅使醫療服務水平嚴重的城鄉和地區差異改善緩慢,也始終未能找到有效的激勵與補償機制,來充分調動醫護人員的積極性,提升其職業榮譽感。

3、醫藥產業現狀與藥品供應的主要問題

上世紀的改革開放,醫藥產業不僅形成了多種所有制競爭發展的格局,各大國際先進醫藥跨國集團的進入,也帶來了大量的新產品、新技術、新理念和新模式。市場化開放與競爭,推動中國醫藥產業連續數十年高速發展,與國際先進水平的差距在逐步縮小。但客觀地來看,我國醫藥創新暫時還處于一個比較初始的階段,雖然原創性的自主創新已有所萌芽,但更多的還是對別人從基礎研究轉向應用研究,已形成熱點或已產生重磅上市品種后的跟隨性創新。真正具備了系統性創新研發能力的企業還依然較少。要迎接全面創新的時代,顯然還需要更完整、扎實的基礎理論研究體系,符合未來要求各學科門類齊全的人才技術積累,產業鏈配套齊全的相關產業集聚,各領域足夠豐富的研發創新經驗積累等。確切的說,我國醫藥產業依然還主要處于一個從解決“有沒有”問題的簡單仿制,轉向能真正滿足臨床所需高品質仿制的轉型過程的發展階段。化學仿制藥一致性評價雖從數量上看已經過千,但還有更多有技術難度的品種需要更大的投入研究攻關,許多“卡脖子”的技術需要突破,更多臨床急需、將要過專利期的國際新藥需要企業有動力、有積極性去搶仿并獲得臨床認可,來成功促成更多的“專利懸崖”。

被中央和多方面寄予厚望,我國獨居資源與知識產權優勢的中醫藥,也還亟需要更多沉得下心的,對傳統中醫藥寶庫的挖掘、整理、認識、理解的“傳承”研究,找到“正”并充分認識和理解“正”才有可能“守正”。還需要以符合現代醫藥基本認知的語匯準確指導一線醫生或患者恰當合理的使用,有效解決各種臨床實際問題,真正推動中醫藥的廣泛應用和廣泛認可,進而全面帶動中醫藥標準化、現代化的創新發展研究。特別是要抓緊解決或改善藥材資源與藥材發展方式的不可持續問題,解決藥材、飲片、成藥與臨床使用的標準脫節、對癥不明確和療效證據不充分等危及中醫藥使用與發展的老大難問題,都需要有足夠實際,非流于口頭或形式的激勵政策,需要足夠好的市場前景來刺激、推動產業積極投入、加快見效。

在醫藥產業全面市場化開放后,政府定價、行政干預企業利益分配等做法雖逐步被放棄,但長期計劃經濟的強行管制思維卻依然根深蒂固,突出表現在以降價為主要目的的藥品集中招標采購之中。衛生部門主導時還多少要考慮一些醫院的收入和用藥問題,而到了醫保主導,在基金可持續壓力下,不可避免地出現了一些只考慮基金安全,忽視臨床用藥和相關藥學服務需求,忽視成本和忽視企業再生產、再發展需要的極端降價傾向。

在當前國際形勢日益復雜的情況下,如何加快依托產業既有的優勢資源和優勢能力,加快補足短板,形成既能充足保證不斷發展變化的醫療健康需求,又可達到并保持國際先進水平可持續發展,較完整的自主供應保障能力。產業亟待有足夠“兼顧企業合理利潤”來保證,并亟待有足夠的市場激勵來推動。

二、 深化醫保改革不可回避的幾個矛盾或問題            

通過健全的社會保障制度,尊重并保護每個公民平等的生命權、健康權,減少或消除疾病所致的災難性支出風險,為社會經濟發展提供健康充足的人力資源供應,是國家社會長治久安的重要保證。而符合國家社會發展需要的保障要求,充分體現政府、社會和個人責任,體現能者多勞、扶弱濟貧的社會主義價值理念,充足可持續的籌資,則既是支撐醫保保障能力的基礎,更是社會主義優越性的重要體現。

但醫保保障的實現又必須依賴于有足夠量和足夠品質保證的醫療服務與醫藥產品供應。無論醫保籌資多充足,自身管理水平有多高,若醫療服務與醫藥產品的供應充足性與供應水平不高,醫保保障的效率與效用也就無從談起。醫保要考慮眼前的服務與產品有供應、有質量、夠經濟,還必須要充分考慮服務與產品供應的可持續和質量、經濟性的可持續提升,這就必須要充分重視維護醫療與醫藥市場交易與競爭的公平有序、良性健康。這里有幾個不可回避的主要矛盾,必須要正確認識、積極應對。

1、籌資不足、機制不健全與公平滿足全民健康保障需求的矛盾

雖然,我國醫療保障已覆蓋到95%以上的人口,但從干部公費醫療、公務員補充醫保、職工醫保到正在整合中的城鄉居民保和新農合,不同的統籌層次和籌資水平,產生了很大的保障待遇差別,公平性問題成為醫保改革不得不須要面對的難題。

2009年以來,雖然各級政府投入巨大,在衛生總費用從2009年的1.8萬億上漲到2019年的6.5萬億的同時,政府投入上漲了3.6倍,占比達到了2019年的27%。但個人現金支出占比仍高達28%,衛生總費用占GDP比重也僅從5%上漲到6.6%,國際排名仍落在80多名之后。

世界衛生組織《2010年世界衛生報告——衛生系統籌資:實現全民覆蓋的道路》報告指出:“對于那些衛生費用中來自政府一般收入以及強制性保險部分不到國內生產總值(GDP)的5%~6%的國家來說,不太可能實現全民覆蓋,因為這些國家沒有能力提供足夠的資金救濟窮人……。如果衛生總費用中個人患者直接支付部分所占的比例低于15%~20%,災難性醫療支出的發生率以及因病致貧發生率就非常小”。

實際上連國民保障水平和健康水平都持續領先全球的日本也在不斷地通過“稅收一體化改革”等不斷加大政府的籌資責任,保證在需求不斷擴大下仍有充足的籌資。

2009年以來的醫改投入有相當比重投入在醫生資源配置跟進不足,改革見效不明顯的基層醫療機構建設,加上健康環境、老齡化等所產生基數較大的惡性病、慢性病治療支出和現行各體系的運行效率問題,仍給當前主要定位于住院醫療、只“保基本”的醫療保障產生了極大的“基金可持續”壓力。雖然有脫貧攻堅和減少因病致貧返貧維護社會穩定兩大政治要求,但增量投入的“回報率”不高,加上疫情、經濟滯緩、財政收入銳減和國際形勢變化等等因素,2020年9月,國務院醫改領導小組宣布:“醫改已從增量改革為主轉向更多的存量調整”,主要調整方向還是進一步地壓縮藥品價格水分,“騰籠換鳥”來實施醫療改革。

一些經濟領域的改革不徹底和法律制度建設的不到位,我國社會資源與財富占有,分配與稅收等負擔分擔的不公平性還比較嚴重。也存在職工醫保企業與職工個人負擔比例不合理問題,新農合與城鄉居民保個人繳費過度平均化,未體現收入與責任的差別等問題。

隨著人口出生率的不斷下滑、老齡人口加速上漲所致社會贍養比問題的越來越嚴重,盡早建設完善可持續的醫保籌資機制既具有重要的戰略性意義,也十分急迫。

2、醫保可持續與醫療醫藥供應發展的關系與矛盾

如前所述,醫保保障目標實現與可持續,必須依賴于醫療服務與醫藥產品供應的充足健康。但當醫保籌資不足、增資困難,同時要解決保障水平不高和不公平矛盾又十分急迫時,醫保管理的焦點也就自然集中到了支付。尊重價值規律和公平市場規則的支付會促進供應和供應品質的提升,反之則不僅不能引導和促進供應提質,還可能進一步傷及供應,影響醫保保障和可持續。

現有基層醫療體系的薄弱,直接影響健康管理水平,影響發病率和小病變大病增加支出風險的管控能力。社會辦醫缺乏資源配備和有效監管,也使之成為醫療欺詐和騙保的高發地帶。當前醫保醫療的主要依賴也就只能是那一萬多家公立醫院。

公立醫院醫保定點的無可替代,國際上行之有效的醫保監管與激勵手段作用也就自然會大打折扣,只能主要依靠各級衛生行政部門進一步加強行政考核管控來遏制或減少損耗,減少主要來自于謀求額外收入“合理”化補償需求的不合理、不必要診療支出,“零差率”和“藥占比”考核的出發點就是要減少大處方、濫用藥行為。

推行DRG和與總額預算掛鉤的DIP改革,相信可較大程度地改變醫生的診療和處方行為。但是,以“零差率”改革為鑒,通過行政性的醫事費或醫療收費調整,通過加強行政考核評分,合法薪酬多有較明顯的額度提升,但也都未能總體改變醫生繼續獲取額外補償的需求和動力,額外補償只是轉換了形式、途徑與構成,醫藥費用還在不合理加速上漲。知識信息的不對稱,壟斷優勢地位繼續存在,總還能讓醫院或醫生找到新的額外補償。

反過來,若真的能管死,毫無空子可鉆,在公立醫院管理能力、運行效率不提升,補償機制不健全,并且陽光補償依然不能滿足長期以來的低效率運行,不能超過或補齊醫生現有的額內額外的收入水平,則公立醫院醫療服務的不可持續、現有醫生隊伍穩定性的不可維系,都將可能立即讓醫保難以為繼。

當前社會發展階段,醫療技術服務有其自身的發展規律,也有諸多先進國家和地區的改革發展經驗可以借鑒,打破醫療服務準入的行政限制和所有制形式限制,充分放開以廣泛借助社會力量豐富資源發展;開放醫師對自身醫療服務行為負責的“自由執業”,充分尊重醫生治病救人的勞動服務價值,以規范的利益引導、增加透明性和清晰的法律紅線相結合有效約束等,是已被充分證明行之有效的做法。對醫生隊伍過度的行政管控,片面打壓“逐利性”、鼓吹大公無私,顯然既未有效遏制不正當的利益獲取,更嚴重抑制醫務人員的積極性,抑制醫療服務事業的發展。

醫保本來可以通過恰當的醫療服務支付來先行引導醫療機構和醫生的行為。但受限于基金支出壓力,當前的改革思路依然是先降價壓縮藥品費用,再用省下來的錢調整嚴重背離價值的醫療服務價格。看似算計精明,殊不知,醫藥回扣對應著醫療資源倒金字塔,有著更為夸張的“倒金字塔”,“騰籠”之后再“換鳥”不僅存在操作的滯后,也存在由暗轉明、先減后補再分配的不平衡。特別是醫保部門迫于當前體制限制,還公然宣稱要將打壓藥價省下來的百姓救命錢以“行政事業費”的形式“劃撥”給公立醫院時,這種“換鳥”的作用成效還不知將打去多少折扣?

2015年以前,我國藥品價格一直實行源自計劃經濟的成本加成法政府定價。到21世紀前十年,發改委實施了27次藥品降價意圖擠干藥價水分支持醫價改革,只是未使用“騰籠換鳥”說法。雖然每次降價降幅也都“政績”喜人,但既未能改變藥品回扣問題,也未能促進產業積極創新提升產品質量。取消成本加成、呼喚市場按藥品價值形成價格后,衛生系統主持的招標降價不斷變換形式、辦法,倒逼企業無法支付、醫生無法收受回扣依然是主要的政策目標之一。到了醫保局成立前后的談判降價,醫保局成立后的帶量集采,雖然“進目錄”或承諾兌現采購量,加上獨家中標或是不降價、少降價就要被淘汰的刺激,出現了平均百分之五十、最高百分之九十幾的“突破”性政績,但是否最低價就“合理”?究竟怎樣的利潤率才是企業的“合理利潤”?把企業利潤降到最低到失去長期發展能力,藥品回扣或別的暗箱操作的“補償”就真的可以杜絕嗎?

有人問:為何在并未對企業提出最低價要求,而是讓企業自主報價“公平競爭”,仍然會出現不合理過低報價的惡性競爭情況?殊不知,當本來應該是市場主體的選擇,變成行政部門的準入時,當企業合法的“理性”報價可能未落入行政官員的心理降價幅度區間就可能“熔斷”出局,丟失用品質、療效和服務公平參與主流市場競爭資格時,尤其是之前的大額投入將可能付諸東流,還可能失去市場生存權時,任何的“孤注一擲”都無可避免。特別是在談判中,未經充分的公開聽證,不給企業充分的舉證解釋說明或申辯的權力,連事后的申訴權都不能保證,達不到部分官員關起門來“合計”的“信封”里的降價幅度就得出局,企業雖無從或不敢公開質疑或反抗,“談判”結果就一定“公正”、“合理”嗎?

一旦產業失去了保證療效質量的動力和能力,飆升的質量風險會迅速轉換為醫保風險。而產業失去了包括仿制創新在內的創新積極性,醫藥自主供應保障能力被削弱或喪失,有求于海外供應的“戰略性購買”會更有保證或更可持續嗎?雖然,藥監部門可以有更多的“最嚴”,各相關部門也可以不斷強化監督加大處罰“失信”力度,但看得見的政府行政之手,在看不見的市場之手不能有效作用時,其局限是顯而易見的。

古人的智慧告訴我們,應當放水養魚而非竭澤而漁。深化醫保改革同樣必須要面對這一點,如何解決醫保降價減支與推動和促進醫、藥良性健康發展,看似不矛盾又實際矛盾重重的問題,已無可回避。

3、降價控費與控病控費和醫保目標效用的關系與矛盾

數十年的醫藥改革,一直將通過降低藥價來減少醫保和百姓醫療支出為重點,卻一直成效不大。而如何更好的發揮支出效用,提高保障效率,卻在只保“醫療”,只保“基本”中被有意無意的忽略。

從國際國內各類報告所反映的中國人口健康狀況數據來看,當前我國國民健康水平和國際先進水平相比仍有很大差距,許多指標難有改善,個別指標還有惡化,不僅反映出社會生活環境問題的嚴峻,也反映出健康管理體系的薄弱。這一切都在不斷加大百姓健康風險的同時,加大百姓和醫保支出的風險。

許多醫療健康保障制度比較健全的先進國家和地區,雖然也都有相應的財政負擔、衛生部門負責的公衛系統、疾控系統或保健系統。但保障系統都高度重視疾病的預防控制、健康管理和大病后的防復發,并以此成為控費的主要手段。

預防為主,全民接種新冠疫苗形成群體免疫阻斷疫情,讓社會經濟恢復正常的投入獲益關系顯而易見。2020年國家醫保局在對人大政協代表委員有關新冠疫苗納入醫保報銷提案建議的答復是:預防性疫苗不在醫保目錄范圍,疾病預防控制屬于公共衛生的范疇,由衛生健康體系的疾控部門負責。雖然2021年初,在黨中央的直接干預下,國家醫保局宣布了全民免費接種新冠疫苗,費用由醫保和財政共同負擔。但仍反映出當前醫保制度的缺陷,語義有些含糊的“保基本”,可以理解為只保一般性疾病、小病等額度相對不高的支出,“門檻線”、“封頂線”既有減少相關道德風險的目的,更有對財政可能落入“福利陷阱”的擔心。

但是對公民個人而言,重大惡性疾病更是關系到其生命權和家人未來生存權的基本性問題。對社會而言,減少人間悲劇、促進社會和諧無疑也是現代社會健康發展十分重要的內容。在建設和諧社會的國家政治要求下,多年來的醫保制度改革,增加了許多針對重大疾病的補充大病保險。醫保局成立以來也通過談判和目錄管理制度的改革將許多癌癥用藥、慢性病用藥納入醫保報銷目錄,三年來的各個醫保改革文件,也都強調要健全強化社會救助,要強化醫保扶貧和重點防范脫貧后返貧。新啟動單獨籌資的長護險,也將目標放在控制減少老年人口因缺乏護理照顧產生的大病和慢性病惡化風險。但是要真正將保障關口前移,醫保部門對醫療和醫藥供應量與供應質量的要求,推動同步改革的力度顯然都還遠遠不夠。

藥品降完價了,也越俎代庖連購銷合同都一并幫醫院簽了,但醫生和藥業的責任心、積極性沒有調動,患者的合理與正確使用、甚至用藥的對癥性安全性都得不到保證,可能的不良反應得不到及時有效的管控,就算節省1/2以至2/3的單價支出,也仍有可能會產生更多的無效支出、耽誤治療,以及不對癥用藥、不良反應等所致藥源性疾病產生更多支出的浪費。藥品的“兩重性”特性,不同體系生產的同名藥品必然還存在的差異性,藥品上市后諸多已知未知的安全性問題等,都對現代制藥企業的臨床藥學服務、臨床用藥安全信息收集及上市后再研究,產品療效品質的再提升,對有足夠資質水平藥師專業的臨床用藥指導服務等有明確的責任和義務要求。但各級帶量集采均既未對企業提出相應的服務要求,未考慮相關服務的成本,還有要求廠商繞過專業藥品流通服務商(委托非專業藥品物流)“直接配送”的,特別是行政性強制要求醫院兌現和超額兌現承諾量,剝奪醫生患者依據病情合理選擇藥品的權利,只讓使用一家中標企業的產品,且還可能在不長的時間內因有更低報價而再度更換這唯一可用的品種,都給臨床用藥制造了許多風險。后兩輪國采,更多的外企主動退出,且退出外企的年度業績還都明顯好于國內企業,也一定程度地反映了行政性替代的“合理性、有效性”問題。近兩年崛起的處方藥“院外市場”、零售業“DTP”銷售等,其背后究竟有多少是被抑制對癥用藥需求轉移的結果,又有多少是醫院、醫生獲得額外補償的形式渠道轉換的結果?這一切對醫療和醫保總體改革的預期目標會有多大的影響?對于高度致力于維護“超額兌現”集采政績的有關部門,行政的后知后覺顯而易見。

各先進國家或地區的健保醫保系統,都實施寬泛的醫保用藥目錄管理,強調讓醫生有更多、更對癥的用藥選擇。堅決不推行強制性仿制藥替代,而更多地讓醫師、藥師依據實際情況做出科學的選擇,并同時明確有相應的監測機制,督促藥企、行業和相關機構各盡其責確保有效、安全替代,并可及時發現問題,及時改進和提升。醫保系統也高度重視醫、藥全體系各環節的生存發展狀況的監測與調研,確保不因片面的武斷傷及整體協調的效能和效率。

此外,重大疾病面對的往往是幾千、數萬單價的特效藥,就算降價“進醫保了”,基金壓力和地方醫保控費主導意識下的內控限用,許多患者依然負擔不起超越自身經濟能力太多的“自費部分”,對真正需要保障的中低收入人群的“災難性支出”風險依然巨大,這顯然不是單單靠降價所能解決。應始終清醒的認識到:控費只是手段之一,充分調動發揮包括醫和藥在內的多方力量的作用,合力讓更多的民眾獲得更可靠、更有效的保障才應該是控費和整個醫保政策、管理與運行工作的目的。

4、醫保改革中不同管理職責的沖突與矛盾

醫保主持帶量集采,仰賴于衛生部門“兌現承諾量”的考核。集采大幅降價,也須仰仗藥監和地方市場監督部門加大飛檢力度,減少醫保用藥降價后降質的風險。都對不同部門、不同職責的協調配合提出了新的更高要求,同時一些過激的做法也不可避免地引發了許多新的矛盾。

實施全民醫保前,國家基本藥物目錄是以提高貧困無保障人口的基本用藥可及性為主要目的。全民醫保后,衛生部門對其所管轄的公立醫療制定類似每個醫院都有的“藥品處方集”那樣,針對不同疾病的首選、推薦或優先使用的基本藥物目錄,對科學合理用藥行為進行管制,也無可厚非。問題在于,在長期以來以“減少可選擇藥品數量達到減少藥品費用支出”觀念影響下,我國的基本或醫保等等用藥目錄,都未接受“寬泛以充分可選擇”的原則,小范圍,又是以不同側重的醫療專家的主觀投票為選擇確定依據的不同目錄,存在差異也十分自然。但當衛生部門對各級公立醫療機構的基藥配備有了60%-90%,嚴格的配備使用要求時,特別是公立醫療還是醫保的全部主要依賴時,醫保用藥管理要求和基藥配備使用管理要求產生沖突也就不可避免。

國家和地方分級分類藥品與耗材帶量集采在全面鋪開,一些無底線追求降價幅度政績產生的明顯不夠成本,質量保證更無從說起的超低中標價不斷出現,對各級藥監和市場監督部門監管風險壓力在不斷飆升。當風險因素過多集中,特別是惡性競爭的示范效應開始擴散時,哪怕是人盯人的監管也難免不出漏子,此時任何一個部門的明哲保身都將隨時可能讓多方面的努力付諸東流。監管科學和各先進國家的監管經驗都告訴我們,維護和保證市場公平有序競爭對維護藥品質量安全的重要性,而公平交易更是保證公平競爭的重要前提。

上海市衛生和健康發展研究中心研究表明,四輪國采,國家意圖重點支持發展的“頭部企業”中標率在逐漸下降,意圖逐步淘汰的“尾部企業”中標數量在不斷提升,也給推動構建完善自主供應保障的醫藥產業政策部門帶來了許多困擾。

醫保部門深入介入醫院藥品集采,強制醫院兌現和超額兌現單一品種的集采“承諾采購量”,也顯然與醫保堅守合理對癥用藥本來職責產生沖突;品種用藥量相對較低,基金能力也相對較差的欠發達地區,反而不能選用較低中標價產品,產生了明顯的不公平、不合理問題等,都在不斷地證明著行政過度介入看似面面俱到的主觀意愿與客觀實際結果的矛盾。

三、幾點建議                          

2020年3月,中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見,對健全籌資、高效支付,逐步建成公平穩健、保障水平不斷提升的多層次醫療保障制度體系提出了明確的要求,并要求發揮醫保引領作用,推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成,政策和管理協同,促進提升醫療服務能力,增強醫藥服務的可及性。可見,前述這些矛盾都無可回避,應當要有正確的認識,在具體工作中妥善應對和處理。特提出如下建議。

1、關于籌資與公平保障問題

新冠防治,體現了我國有別于西方民主國家的動員能力,一定程度地堅定了我們的制度自信。但如果看不起病、看不了病和因病致貧返貧問題依然過多存在,社會主義制度的優越性就會蒙羞,“人民群眾向往的美好生活”也就只能是一句空話。改革“存量”優化支出固然重要,但也不能忽視符合我黨政治理念要求和社會期待的增量籌資。

建議研究全民所有的國企紅利入醫保問題;研究對嚴重影響公眾健康和醫保支出的重大環境污染、有害食品責任者追償彌補醫保基金損失;研究開放醫保基金接受慈善捐款通道等辦法,擴展更多的醫保籌資來源。

建議在醫療保障法的研究制定工作中落實憲法,明確生命權、健康權等人的基本權利完全平等原則。對當前的社會分配與社會負擔情況開展全面深入的調研、分析和測算,結合稅收制度改革,研究針對不同的資產和收入差別、稅收負擔差別的差別化社會醫療保險繳費辦法,明確社會和個人合理、有限度的應承擔責任,明確政府通過優化財政和行政事業費支出,完善稅收專項等承擔醫保兜底責任。通過充分的預測測算,研究合并建立待遇公平、統一的社會醫療或健康保障制度的目標,并制定相應的規劃和具體的分階段實施落實方案。可通過組織全民充分參與的討論,形成全民共識,了解政府決心,認識制度建設完善所需的必要過程,認識各自理應承擔的責任義務,包括保險、醫療和醫藥從業者的專業責任,為法律實施落地、制度建設完善與全社會和諧穩定發展創造充足的社會凝聚力。

建議在建設多層次保障制度體系的改革中,充分研究高端醫療和高端保險服務的需求情況,做出合理的并明確要求附帶有基本醫療服務和普惠商業保險義務的制度體系設計,充分體現改革開放初期“讓一部分人先富起來,帶動全民致富奔小康”的初衷。

2、關于支付改革促進理順三醫協調關系

雖然醫療和醫藥供應存在一些問題,影響醫保支出效用和效率。但也不能否認存在以“公益”名義過度壓制價格的傾向。不應否認長期以來醫療和醫藥的很多問題多是源自于價值鏈被扭曲后產生的無序反彈。

建議參考先進國家做法,著手研究推進醫事和藥事服務費支付改革。將基于知識經驗人的專業服務價值與物料成本價值區分,實現真正的“醫藥分離”。

醫事服務費應充分體現醫療服務的價值,與醫師責任風險與服務結果質量掛鉤,讓高水平、有能力和勇氣承擔更多疑難疾病治療責任,療效口碑高的醫生,可獲得更可觀的收入,而無需牽掛來自藥品、檢查或耗材的收入。將老大難的醫、藥“狼狽為奸”的關系,轉變為緊密協作應對各種臨床用藥問題,有效解決患者疾苦上來。

藥事服務費應先明確藥事服務的責任和職責要求。首先改變當前處方藥無“調劑”問題,嚴格醫生按實際用藥量處方,藥師嚴格按處方量調劑,杜絕整包裝發藥產生的剩余藥品不當使用、過期使用等用藥安全和額外費用支出風險。其次,應可促使處方藥調劑機構,從“賣處方藥”轉向“賣專業服務”,改變當前偏重于鼓勵濫用藥的變通性零售藥店和互聯網處方藥銷售,將流于形式的“審方”轉變為對特定患者,結合其用藥史等具體情況,同時在使用不同藥品安全性、有效性的審核,逐步推動藥師在臨床和患者家庭用藥過程的監測指導與結果評價,不斷完善藥師的專業作用,促進全面的合理有效用藥和醫保藥品支出的有效性提升。

醫師在不同的醫院或診所平臺,面對相同的疾病診療可獲得同樣符合其勞動價值和責任擔當的醫事服務費收入,應可促進當前多點執業制度的推行,緩解基層醫療資源難題。體現門診診療、住院治療不同責任、不同勞動價值差異的醫事服務費,也可一定程度地減少大醫院、區域醫療中心的門診服務量,推動分級診療。

新冠疫情以來,互聯網醫療出現爆發性增長,國務院有關部門也前后出臺多個政策,推動互聯網+醫保服務。實施有效管理的醫事藥事服務費,也可及時糾正各種打著互聯網醫療名義營銷、推銷、濫用處方藥的問題。

條件成熟時,應及時推動醫師法修訂,全面實施醫師自由執業制度。只要有技術、有能力,醫師就可在任何有醫療健康需求的土壤執業發展,獲得體面生活與社會尊重,而無需依賴公立大醫院才能有的壟斷效應和行政頒授的職稱。同時也讓更多的學子積極學醫并努力成為合格良醫。

由市場解決資源的合理配置,可真正實現基層與醫院的合理有效分工,不僅可有效解決看病難問題,也可讓醫保有效實施“家庭責任醫生”制度,有效地將保障關口前移。

關于藥師合理用藥看門人制度建設,建議可先行鼓勵有較規范DTP藥房運營管理經驗的企業先行試點,聘用本科或研究生以上學歷背景的執業藥師開展標準化、規范化處方藥調劑與用藥指導服務,真正對患者用藥對癥性、安全性、有效性負責,對患者提供系統全面并持續于用藥全過程的藥事服務。

建議各部門合作推動發展社會第三方評價,借助第三方的客觀性與能力可擴展性,運用大數據開展事前研究論證、事中監測分析和事后評價核算,對醫保用藥等的臨床價值做出充分的評估,代替各種行政關起門來拍腦袋的做法,既保證公平公正,又可真正實現的醫保價值購買。

剝離了所有不該有的利益附加,也就可減少各種不必要的、過度的干預,實現價格回歸并充分反映實際價值,有效驅動和均衡供需,實現多方乃至全社會的平等協作、互利共贏。

3、關于完善藥品采購機制與醫保支付標準形成機制,建立醫保與藥品供應保障的和諧關系

多年來醫保改革的一系列舉措幾乎都是劍指醫藥,給社會過多的醫藥產業都是“奸商”騙取了太多的醫保救命錢的印象。總覽全球醫藥發展,特別是歐美日等發達國家醫藥產業的發展歷史來看,藥品創新研發的高投入、高風險,必須要有“高收入”支撐,就算這樣,總有重磅品種上市的全球生物制藥領先企業排名也都明顯不像其它產業那么穩定,每年還都有被拆解、被并購的情況發生。

曾經的低水平重復競爭的年代,確實有企業的營銷服務費用主要被用于商業賄賂的情況。但隨著藥品監管與國際接軌,新藥品法上市許可人制度更明確了企業產品全生命周期的責任,包括不合理用藥所產生風險的責任。已有越來越多的企業開始按照法律法規要求建立完善藥物警戒體系,全面開展藥品臨床安全信息收集、臨床用藥指導、上市后研究和上市后標準質量提升等工作。有更多的企業通過搭建和并購建設創新研發體系,以不亞于國際先進企業的研發投入強度,開展創新藥研發。事實上,連續反復的50%或以上的降價,已經不僅僅在擠占企業的中長期研發投入,也在擠占著企業履行上市許可人職責的費用,削弱其通過再研究持續提升產品療效質量的能力,嚴重的更已經危及現有供應產品的質量保證。

如何發現、鑒別并避免,國家和地方帶量集采中的惡性競爭成為當務之急。

建議學習先進國家如日本的做法,強化政府有關部門開展產業健康狀況與供應安全監測的責任要求,定期開展調查研究,密切監測醫保用藥質量、療效變化和安全性動態,企業開展臨床學術等服務、上市后研究與產品質量提升動向,產業研發投入與投資發展動向等,及時分析發現集采等政策及政策執行中的某些做法,可能對產業行為和發展選擇的干擾或影響,及因此可能產生的未來供應安全風險等,特別是惡性競爭帶來的即時影響,及時發現和糾正錯誤,杜絕惡性不正當競爭。

有企業和組織呼吁執行國辦發〔2018〕20號關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見,“加快制定醫保藥品支付標準,與原研藥質量和療效一致的仿制藥、原研藥按相同標準支付”。“對基本醫療保險藥品目錄中的藥品,不得按商品名或生產廠家進行限定”,“確保批準上市的仿制藥同等納入醫保支付范圍”等要求。按照20號文件精神,厘清行政準入與市場選擇的邊界,應是保證公平交易,避免惡性競爭的重要政策原則。

要落實李克強總理在1月15日國常會上提出的“降價不降質,兼顧企業合理利潤”的要求,同樣也要切實把握能保證“不降質”的“合理利潤”尺度。當前生物制藥動輒銷售收入30%以上的研發投入,用計劃經濟思維的成本加成評判顯然并不適當。

英國NHS創新藥談判進醫保有一個做法,是和企業簽訂對賭協議,一是要企業保證未來NHS的支付能切實獲得企業所提供材料載明的臨床療效價值,二是和企業約定一個數,當企業銷量擴大,投資回報或是利潤率達到這個數時,企業應主動降價。

無論是日本的密切監測調研,還是英國的對賭協議,其本質都是堅持不濫用行政權力,而是嚴格按市場規則公平交易。

建議進一步明確醫保減少家庭災難性支出,提升保障水平和公眾健康水平的第一責任,將更多的精力集中于用有限的基金提升和維護保障效用上來。如此才能將各級醫保及相關部門將注意力合理的分配到長期的可持續、高質量保證供應上來。

特別是代表著民族希望的中成藥和代表著產業戰略性發展未來的生物類似藥的帶量集采,更應在全面充分評估后穩妥審慎開展。建議應首先協調相關部門,建立和完善科學評價機制,建設和完善評價體系后再適時開展。

建議在不斷總結既往工作的經驗的基礎上,逐步將藥品招標采購的主體責任交還給醫療機構或醫療機構聯合體,回歸并堅守行政監管邊界,監督并確保各項集采與采購各方行為的合法合規。可通過必要的定期或專項調查,求證、發現和糾正偏差,確保市場交易價格真實不含水分。

醫保部門應通過公開聽證,充分聽取企業和第三方評價機構的舉證,依據市場價格數據和醫保支付目標要求、支付能力確定或調整醫保支付標準(或支付價格)。并做好事中監測和事后的評估復核,保證醫保支付合理,醫療臨床經濟有效,產業有合理利潤。確保醫保、醫療和醫藥產業的協調有序、健康發展。

改革開放四十年,醫藥衛生領域的改革也探索了40年,既往的成功經驗與失敗教訓告訴我們,必須要尊重客觀發展規律,并牢牢堅守以人民利益為重的宗旨。三年來醫保牽頭的改革,更告訴我們互為依賴、相輔相成的醫保、醫療、醫藥同步協調改革的重要性。可能我們的見解不會被所有人或所有方面認可,但對于既不做藥、也不賣藥的秦脈人而言,對祖國更強盛、人民更幸福、子孫后代的生活更穩定的期盼,是鞭策著我們一遍又一遍直言呼吁的唯一動力。不指望能有融冰化凍的結果,只期待能有一些觸動,能觸發更多更負責任、更具前瞻性、更高水平的行動,讓人民群眾向往的美好生活早日到來。

 

本文來源:新康界 作者:秦脈醫藥咨詢
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