二、 深化醫保改革不可回避的幾個矛盾或問題            

如前所述，醫保保障目標實現與可持續，必須依賴于醫療服務與醫藥產品供應的充足健康。但當醫保籌資不足、增資困難，同時要解決保障水平不高和不公平矛盾又十分急迫時，醫保管理的焦點也就自然集中到了支付。尊重價值規律和公平市場規則的支付會促進供應和供應品質的提升，反之則不僅不能引導和促進供應提質，還可能進一步傷及供應，影響醫保保障和可持續。

現有基層醫療體系的薄弱，直接影響健康管理水平，影響發病率和小病變大病增加支出風險的管控能力。社會辦醫缺乏資源配備和有效監管，也使之成為醫療欺詐和騙保的高發地帶。當前醫保醫療的主要依賴也就只能是那一萬多家公立醫院。

公立醫院醫保定點的無可替代，國際上行之有效的醫保監管與激勵手段作用也就自然會大打折扣，只能主要依靠各級衛生行政部門進一步加強行政考核管控來遏制或減少損耗，減少主要來自于謀求額外收入“合理”化補償需求的不合理、不必要診療支出，“零差率”和“藥占比”考核的出發點就是要減少大處方、濫用藥行為。

推行DRG和與總額預算掛鉤的DIP改革，相信可較大程度地改變醫生的診療和處方行為。但是，以“零差率”改革為鑒，通過行政性的醫事費或醫療收費調整，通過加強行政考核評分，合法薪酬多有較明顯的額度提升，但也都未能總體改變醫生繼續獲取額外補償的需求和動力，額外補償只是轉換了形式、途徑與構成，醫藥費用還在不合理加速上漲。知識信息的不對稱，壟斷優勢地位繼續存在，總還能讓醫院或醫生找到新的額外補償。

反過來，若真的能管死，毫無空子可鉆，在公立醫院管理能力、運行效率不提升，補償機制不健全，并且陽光補償依然不能滿足長期以來的低效率運行，不能超過或補齊醫生現有的額內額外的收入水平，則公立醫院醫療服務的不可持續、現有醫生隊伍穩定性的不可維系，都將可能立即讓醫保難以為繼。

當前社會發展階段，醫療技術服務有其自身的發展規律，也有諸多先進國家和地區的改革發展經驗可以借鑒，打破醫療服務準入的行政限制和所有制形式限制，充分放開以廣泛借助社會力量豐富資源發展；開放醫師對自身醫療服務行為負責的“自由執業”，充分尊重醫生治病救人的勞動服務價值，以規范的利益引導、增加透明性和清晰的法律紅線相結合有效約束等，是已被充分證明行之有效的做法。對醫生隊伍過度的行政管控，片面打壓“逐利性”、鼓吹大公無私，顯然既未有效遏制不正當的利益獲取，更嚴重抑制醫務人員的積極性，抑制醫療服務事業的發展。

醫保本來可以通過恰當的醫療服務支付來先行引導醫療機構和醫生的行為。但受限于基金支出壓力，當前的改革思路依然是先降價壓縮藥品費用，再用省下來的錢調整嚴重背離價值的醫療服務價格。看似算計精明，殊不知，醫藥回扣對應著醫療資源倒金字塔，有著更為夸張的“倒金字塔”，“騰籠”之后再“換鳥”不僅存在操作的滯后，也存在由暗轉明、先減后補再分配的不平衡。特別是醫保部門迫于當前體制限制，還公然宣稱要將打壓藥價省下來的百姓救命錢以“行政事業費”的形式“劃撥”給公立醫院時，這種“換鳥”的作用成效還不知將打去多少折扣？

2015年以前，我國藥品價格一直實行源自計劃經濟的成本加成法政府定價。到21世紀前十年，發改委實施了27次藥品降價意圖擠干藥價水分支持醫價改革，只是未使用“騰籠換鳥”說法。雖然每次降價降幅也都“政績”喜人，但既未能改變藥品回扣問題，也未能促進產業積極創新提升產品質量。取消成本加成、呼喚市場按藥品價值形成價格后，衛生系統主持的招標降價不斷變換形式、辦法，倒逼企業無法支付、醫生無法收受回扣依然是主要的政策目標之一。到了醫保局成立前后的談判降價，醫保局成立后的帶量集采，雖然“進目錄”或承諾兌現采購量，加上獨家中標或是不降價、少降價就要被淘汰的刺激，出現了平均百分之五十、最高百分之九十幾的“突破”性政績，但是否最低價就“合理”？究竟怎樣的利潤率才是企業的“合理利潤”？把企業利潤降到最低到失去長期發展能力，藥品回扣或別的暗箱操作的“補償”就真的可以杜絕嗎？

有人問：為何在并未對企業提出最低價要求，而是讓企業自主報價“公平競爭”，仍然會出現不合理過低報價的惡性競爭情況？殊不知，當本來應該是市場主體的選擇，變成行政部門的準入時，當企業合法的“理性”報價可能未落入行政官員的心理降價幅度區間就可能“熔斷”出局，丟失用品質、療效和服務公平參與主流市場競爭資格時，尤其是之前的大額投入將可能付諸東流，還可能失去市場生存權時，任何的“孤注一擲”都無可避免。特別是在談判中，未經充分的公開聽證，不給企業充分的舉證解釋說明或申辯的權力，連事后的申訴權都不能保證，達不到部分官員關起門來“合計”的“信封”里的降價幅度就得出局，企業雖無從或不敢公開質疑或反抗，“談判”結果就一定“公正”、“合理”嗎？

一旦產業失去了保證療效質量的動力和能力，飆升的質量風險會迅速轉換為醫保風險。而產業失去了包括仿制創新在內的創新積極性，醫藥自主供應保障能力被削弱或喪失，有求于海外供應的“戰略性購買”會更有保證或更可持續嗎？雖然，藥監部門可以有更多的“最嚴”，各相關部門也可以不斷強化監督加大處罰“失信”力度，但看得見的政府行政之手，在看不見的市場之手不能有效作用時，其局限是顯而易見的。

古人的智慧告訴我們，應當放水養魚而非竭澤而漁。深化醫保改革同樣必須要面對這一點，如何解決醫保降價減支與推動和促進醫、藥良性健康發展，看似不矛盾又實際矛盾重重的問題，已無可回避。

數十年的醫藥改革，一直將通過降低藥價來減少醫保和百姓醫療支出為重點，卻一直成效不大。而如何更好的發揮支出效用，提高保障效率，卻在只保“醫療”，只保“基本”中被有意無意的忽略。

從國際國內各類報告所反映的中國人口健康狀況數據來看，當前我國國民健康水平和國際先進水平相比仍有很大差距，許多指標難有改善，個別指標還有惡化，不僅反映出社會生活環境問題的嚴峻，也反映出健康管理體系的薄弱。這一切都在不斷加大百姓健康風險的同時，加大百姓和醫保支出的風險。

許多醫療健康保障制度比較健全的先進國家和地區，雖然也都有相應的財政負擔、衛生部門負責的公衛系統、疾控系統或保健系統。但保障系統都高度重視疾病的預防控制、健康管理和大病后的防復發，并以此成為控費的主要手段。

預防為主，全民接種新冠疫苗形成群體免疫阻斷疫情，讓社會經濟恢復正常的投入獲益關系顯而易見。2020年國家醫保局在對人大政協代表委員有關新冠疫苗納入醫保報銷提案建議的答復是：預防性疫苗不在醫保目錄范圍，疾病預防控制屬于公共衛生的范疇，由衛生健康體系的疾控部門負責。雖然2021年初，在黨中央的直接干預下，國家醫保局宣布了全民免費接種新冠疫苗，費用由醫保和財政共同負擔。但仍反映出當前醫保制度的缺陷，語義有些含糊的“保基本”，可以理解為只保一般性疾病、小病等額度相對不高的支出，“門檻線”、“封頂線”既有減少相關道德風險的目的，更有對財政可能落入“福利陷阱”的擔心。

但是對公民個人而言，重大惡性疾病更是關系到其生命權和家人未來生存權的基本性問題。對社會而言，減少人間悲劇、促進社會和諧無疑也是現代社會健康發展十分重要的內容。在建設和諧社會的國家政治要求下，多年來的醫保制度改革，增加了許多針對重大疾病的補充大病保險。醫保局成立以來也通過談判和目錄管理制度的改革將許多癌癥用藥、慢性病用藥納入醫保報銷目錄，三年來的各個醫保改革文件，也都強調要健全強化社會救助，要強化醫保扶貧和重點防范脫貧后返貧。新啟動單獨籌資的長護險，也將目標放在控制減少老年人口因缺乏護理照顧產生的大病和慢性病惡化風險。但是要真正將保障關口前移，醫保部門對醫療和醫藥供應量與供應質量的要求，推動同步改革的力度顯然都還遠遠不夠。

藥品降完價了，也越俎代庖連購銷合同都一并幫醫院簽了，但醫生和藥業的責任心、積極性沒有調動，患者的合理與正確使用、甚至用藥的對癥性安全性都得不到保證，可能的不良反應得不到及時有效的管控，就算節省1/2以至2/3的單價支出，也仍有可能會產生更多的無效支出、耽誤治療，以及不對癥用藥、不良反應等所致藥源性疾病產生更多支出的浪費。藥品的“兩重性”特性，不同體系生產的同名藥品必然還存在的差異性，藥品上市后諸多已知未知的安全性問題等，都對現代制藥企業的臨床藥學服務、臨床用藥安全信息收集及上市后再研究，產品療效品質的再提升，對有足夠資質水平藥師專業的臨床用藥指導服務等有明確的責任和義務要求。但各級帶量集采均既未對企業提出相應的服務要求，未考慮相關服務的成本，還有要求廠商繞過專業藥品流通服務商（委托非專業藥品物流）“直接配送”的，特別是行政性強制要求醫院兌現和超額兌現承諾量，剝奪醫生患者依據病情合理選擇藥品的權利，只讓使用一家中標企業的產品，且還可能在不長的時間內因有更低報價而再度更換這唯一可用的品種，都給臨床用藥制造了許多風險。后兩輪國采，更多的外企主動退出，且退出外企的年度業績還都明顯好于國內企業，也一定程度地反映了行政性替代的“合理性、有效性”問題。近兩年崛起的處方藥“院外市場”、零售業“DTP”銷售等，其背后究竟有多少是被抑制對癥用藥需求轉移的結果，又有多少是醫院、醫生獲得額外補償的形式渠道轉換的結果？這一切對醫療和醫保總體改革的預期目標會有多大的影響？對于高度致力于維護“超額兌現”集采政績的有關部門，行政的后知后覺顯而易見。

各先進國家或地區的健保醫保系統，都實施寬泛的醫保用藥目錄管理，強調讓醫生有更多、更對癥的用藥選擇。堅決不推行強制性仿制藥替代，而更多地讓醫師、藥師依據實際情況做出科學的選擇，并同時明確有相應的監測機制，督促藥企、行業和相關機構各盡其責確保有效、安全替代，并可及時發現問題，及時改進和提升。醫保系統也高度重視醫、藥全體系各環節的生存發展狀況的監測與調研，確保不因片面的武斷傷及整體協調的效能和效率。

此外，重大疾病面對的往往是幾千、數萬單價的特效藥，就算降價“進醫保了”，基金壓力和地方醫保控費主導意識下的內控限用，許多患者依然負擔不起超越自身經濟能力太多的“自費部分”，對真正需要保障的中低收入人群的“災難性支出”風險依然巨大，這顯然不是單單靠降價所能解決。應始終清醒的認識到：控費只是手段之一，充分調動發揮包括醫和藥在內的多方力量的作用，合力讓更多的民眾獲得更可靠、更有效的保障才應該是控費和整個醫保政策、管理與運行工作的目的。