自醫療保障局成立以來，醫療保障基金使用監督檢查工作持續展開，包括行業規范、專項整治、飛行檢查等系列舉措，并取得顯著成效。四年以來，經飛行檢查，累計查出涉嫌違法違規資金達43.5億元。為鞏固醫保專項整治和飛行檢查成果，2023年5月1日國家醫療保障局發布的第6號令《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。同時，國務院辦公廳于2023年5月30日印發了《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，隨后，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委　國家中醫藥局于2023年7月15日聯合發布了《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱“《通知》”），該通知了明確了檢查重點，力度極大，走深走實。加之，醫保飛行檢查結果處理咨詢日益增加，對于醫療機構，如何應對，成為亟待解決的問題。基于此，筆者擬就2023年醫療保障基金飛行檢查工作通知進行解讀，以便實務理解和適用。

一、什么是飛行檢查

根據《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》第二條規定，醫療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。從概念可知，飛行檢查呈現如下特點：1、主體：國家級和省級醫療保障行政部門；2、被檢查對象：定點醫藥機構、醫保經辦機構和承包醫保業務的其他機構，定點醫療機構是指與醫保經辦機構簽訂定點醫保協議的醫療機構，簡言之，使用醫療保障基金結算的醫療機構。3、告知方式：不預先告知，如檢查通知等。4、檢查方式：現場檢查。

二、聯合檢查：責任分工

從主體上看，結合《通知》第四部分責任分工可知，本年度飛行檢查將由國家醫療保障行政部門牽頭，國家醫保局指定司處級干部作為督查員，并指派工作人員全程參與，各省市醫療保障行政部門指派分管基金監管工作的負責人擔任組長。財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局可指定司處級干部擔任督察員，各省級財政、衛生健康、中醫藥等部門可指定處級干部擔任副組長，根據檢查重點抽調執法人員、協調醫療行業專家參與定點醫藥機構現場檢查，完成監督檢查工作，鞏固檢查成效，總結檢查經驗，完善檢查機制。涉及財政、衛生健康、中醫藥管理部門職能問題，認真分析并逐步解決。故以醫保檢查為主，涉及其他部門職能問題，依法處理。簡言之，醫保飛行檢查中發現的財政、衛生健康、中醫藥管理方面的違法違規，亦一并處理，故醫療機構需充分做好應對，兼顧醫保和其他行政部門檢查事項，做好自查工作。

三、檢查目標：分類實現

結合《通知》第二部分“工作目標”內容可知，本年度飛行檢查首要目標是進一步壓實定點醫藥機構合理規范使用醫療保障基金的主體責任；同時，借助檢查經驗和后續整改情況，優化和完善醫療、醫保政策和檢查機制，強化醫保經辦機構審核檢查責任，提高醫保基金監管水平。未來，醫保經辦機構的審核檢查工作將更為緊密，檢查機制亦將有所變化，對醫保管理人才培養和能力提升提出更高要求。

四、檢查對象：重點聚焦

醫保監管始終回應社會關切，本年度醫保檢查重點為醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域。被檢查城市和被檢查醫院，由醫保基金支付排名確定，同時，結合投訴舉報線索和智能監控疑點確定被檢查單位。原則上已被飛行檢查的單位，不再納入，但亦有例外。

五、檢查時間：跨度長

檢查時間上，跨度兩年，即2021年1月1日至2022年12月30日，但必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。即原則上檢查兩年，但如涉及重大違法問題或跨年度持續發生，則追溯至檢查前和延伸至檢查日。本年度飛行檢查擬在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續總結工作。

六、檢查內容：各有側重

從《通知》第三部分檢查對象和內容看，定點醫療機構涉及醫保內控、財務管理、藥品/耗材集中帶量采購、全國統一的醫保信息業務編碼和醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為五個部分，具體如下表。

就定點醫療機構檢查內容，醫療機構可圍繞五大部分自查，確定檢查年度范圍，對于持續開展的相關業務或行為，延長時間跨度。同時，知悉檢查主體將通過查閱醫院醫保管理制度、醫院 HIS系統數據、醫保結算數據、財務數據、藥品耗材進銷存數據、設備藥品說明書、病歷等相關資料，例如，醫保、財務、采購等制度檢查和數據信息系統電子檢查以及病歷等診療文書和知情同意文書檢查。同時，輔之以調查并詢相關醫務及工作人員，固定相關證據。

而上述載體涉及的檢查內容是否合規則尤為重要，包括是否存在掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。此外，是否自查，自查發現是否糾正，糾正后是否在迎檢時補充說明或提交補充說明材料；地區醫保政策理解和適用是否存在誤差，是否準確適用，執行到位，特別是收費項目是否有調整，是否及時執行新規定等，均為醫保飛行檢查結果處理的重要考量因素。

七、規范執法：法治意識

從《通知》第六部分組織保障“（二）嚴格規范執法”載明“到執法程序規范、執法依據準確、執法結果公正”。其依據有《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫療保障行政處罰程序

暫行規定》《醫保基金飛行檢查行為規范（試行）》等規章制度。程序規范：執法程序應符合醫保執法規程，執法依據除了前述專門性規定外，還包括行政處罰、行政強制等一般性規定，包括國家和各省市級醫保相關行政處罰裁量基準。執法結果公正除了程序合法，實體正義，同時，還需考慮法律理解和適用，避免歧義，以及是否造成醫保實際損失，被檢查單位是否首次違法，自查及整改力度等情況。

八、后續處置：嚴肅多措

《通知》第六部分組織保障“（三）嚴肅后續處置”載明“要綜合運用司法、行政、協議等手段嚴肅后續處置，加強飛檢結果協同運用，積極發揮部門聯動處罰作用。”從前述規定可知，飛行檢查的結果處理，有行政協議處理、行政處罰以及刑事責任，同時，還包括紀檢監察，可單一亦可多項處置。從主體上看，可單罰也可雙罰制，可針對機構，也可針對黨員干部和國家工作人員。

九、信用管理:內控建設

《通知》第六部分組織保障“（四）注重標本兼治”載明“要用好信用管理，將飛行檢查結果與總額管理、審核檢查、定點協議管理等相關聯，強化定點醫藥機構醫保基金安全主體責任落實”本質上，是通過前述舉措，推動定點醫藥機構建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，加強內控建設，激發其依法依規使用國家醫療保障基金的主動性和積極性。

十、過程管理：事前、事中、事后

對于醫療機構而言，組織學習和培訓《通知》內容，并形成內控制度，加強自查，熟悉檢查重點，便是做好事前管理。醫保協議履行期間，積極主動及時學習國家和地方有關醫保的規范，包括醫療服務價格的變化和調整，及時調整院內計費方式。對于自查發現的問題，按時整改完畢，并可做好內部總結或“回頭看”，以總結自查整改成效，該項自查效果可作為醫保檢查從輕或減輕，甚至免于行政處罰的考慮因素或情節。事后救濟，則注意證據固定意識，飛行檢查程序是否規范，執法人員、行政處罰事先告知等，一般違規行為與欺詐騙保行為的區分，執法邊界是否清楚等，均可梳理，以便應對，降低單位和相關人員的行政風險，甚至是刑事風險。如發生醫保行政處理風險，及時與單位法律顧問聯系，做好風險評估，并做好應對，從免于行政處罰、從輕和減輕角度做好申訴或抗辯準備。從事前預防、事中控制和事后救濟全過程周期管理，促進院內醫保合規，進而為醫保和衛生健康事業的高質量發展助力。