近日，財政部公布《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見（征求意見稿）》，旨在推動公立醫院加強內部控制建設，合理保證公立醫院經濟活動合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗，提高資源配置和使用效益。

這是繼7月，國家衛健委等部門聯合印發《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》，提出“嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤”之后，對醫院內部控制建設和醫院經濟活動合法合規的又一個“緊箍咒”。

該征求意見稿明確要求，加強預算控制，強化醫療、教學、科研、預防、基本建設、物資和設備采購、信息化建設等方面的預算剛性約束，堅持“無預算不支出”原則，落實全過程預算績效管理。

文件強調，加強采購流程管理，明確職責劃分與歸口管理，確定藥品、醫用耗材、儀器設備、科研試劑等品類多、金額大的物資和設備采購過程中的關鍵管控環節和控制措施。

值得注意的是，再次提出嚴禁公立醫院舉債配置設備。規范設備資產配置程序，規范國有資產出租出借行為，嚴禁過度舉債建設，完善對外投資制度明確多院區建設等對外投資的可行性評估與投資效益分析等相關內容，防止盲目擴張。

地方層面也緊跟出臺細則。如四川省近日印發《四川省深化醫藥衛生體制改革近期重點工作任務》。“四川省在國家衛生健康委等部門提出的‘兩個禁止’基礎上，增加了‘嚴禁醫院內部科室再次進行核算分配’。”一位四川省衛健委相關處室負責人對《四川日報》分析。

這是四川的這份重點工作任務強調的是精細化管理和績效考核。“我們這次提出，嚴禁公立醫院舉債建設和舉債購置大型醫用設備，規范分院區設置，目的就是為了嚴格控制公立醫院盲目無序擴張。”上述負責人表示。

種種跡象表明，公立醫院正在從規模擴張型向質量效益型轉變，粗放運營、大規模投資醫院基建等舊有的發展模式將不再適用。

無疑，過去十年，中國的醫療衛生系統的發展成績斐然。我們可以從以下指標看到它的進步。

一是結果性指標，2011年，中國的人均期望壽命為74.83歲，孕產婦死亡率為26.1/10萬，嬰兒死亡率為7‰；而2022年人均期望壽命已達78.2歲，孕產婦死亡率降到了16.1/10萬，嬰兒死亡率降到了5‰。

再看資源指標，2012年，中國每千人擁有的醫生為1.92人，每千人擁有醫院床位4.21張，而現在發展到每千人擁有的醫生為3.03人；每千人擁有醫院床位6.69張；在2012年，中國各類醫療機構提供的醫療服務總量為68.9億人次，2021年為84.7億人次。

衛生投入也在逐年增加，2012年中國衛生總費用為2.89萬億元，而現在為7.56萬億元；支出結構也不斷優化，在衛生總費用中個人一次性現金支出占比，由2012年的33.9%，降到了27.7%。

當然，醫療衛生服務仍然存在許多問題，經常被社會詬病。這種批評本質上是由于醫療衛生的供給，無論是數量還是質量都存在“不充分和不均衡”的問題。

中國醫療衛生面臨的系統性問題

2022年，醫學期刊《柳葉刀》發表了對195個國家和地區醫療保健可及性和質量改善情況的研究報告，中國排名處于第48位。按照中國各地的統計數字，東部一些城市每千人擁有的醫生可以達到五人左右；這個數字已經超過了經合組織（OECD）國家，是西部地區一些城市的一倍以上，遠遠超過全國平均水平。

即便在衛生系統內部，也存在不平衡的情況，全國衛生人員的60%工作在醫院，只有30%服務于基層衛生機構。醫院內部運行也存在一定問題，按照2020年度有關部門的統計，753家三級公立醫院43.5%醫療盈余為負，全國二級公立醫院醫療盈余率平均為-0.66%。

在這一背景下討論中國醫院如何高質量發展，首先就要看到醫療衛生面臨的系統性問題，而不能只局限于醫院內部運行、醫療質量、醫學發展。

當然，這并不是說醫院的運行、醫療的質量，以及醫學技術的發展不是高質量發展要解決的問題。事實上，中國醫院的高質量發展就是要在一定程度上解決醫療服務供給的不充分、不平衡。

同樣，中國醫院面臨的高質量發展是所有醫院的共同問題，不是某一類醫院的專屬問題。不過，由于中國醫療系統按照床位總量來說，76%的資源是由公立醫院提供或具有公立屬性。公立醫院是中國醫療服務體系的主體，是全面推進健康中國建設的重要力量，社會對公立醫院高質量發展的關心就更為凸顯。

也恰恰因為如此，我們關于中國公立醫院高質量發展的第一個觀點就是公立醫院的管理者首先需要意識到，公立醫院不僅僅是一個醫療機構，更是國家的公共衛生政策、社會福利政策等的踐行者。

一個最好的例子就是對中國醫療服務價格的討論。

價格，通常反映供給與需求關系，但是由于醫療承擔著落實國家社會福利政策的責任和義務，它就不能簡單依照一般價值規律，由醫院成本來決定價格。更何況，醫院的收入不僅僅有醫療服務收入，它還有政府以一般性經費補助和專項經費名義給與的財政撥款；醫療服務的收入又來自社會醫療保險、商業保險和患者自付。

所以，醫療服務價格調整就演變成調整醫院、政府財政、社會保障和患者等多方要素的關系了。

有必要探索一種新的資源分配和共享機制

我們都承認醫療資源是一種稀缺資源。稀缺資源的分配方式改革，是公立醫院高質量發展繞不過去的環節。

現在，醫療資源主要的分配方式是靠患者以時間或者是金錢去獲取。就時間來說，他依靠去排隊，當日排、提前預約排、早早占隊排都是依靠時間來換取資源的方式；就金錢來說，就是通過專家號、特需號、“黃牛號”等超過普通掛號費的形式獲得資源的方式。盡管這些資源分配方式人們司空見慣，但是這些資源分配方式的確脫離了醫療服務——對生命關環的關鍵要素相脫離。

在這些分配方式里，人們根本沒有考慮到病情的輕重緩急，也沒有非常深入地考慮醫生實際的專業特長。如何有效的、專業化的管理病人，合理的、專業的分配資源，實現使病人獲得最恰當適宜的服務，是公立醫院高質量發展必須要攻克的難題。

醫聯體、醫共體、健聯體等一系列令人眼花繚亂的組織形式的創新變革，以及新的醫療供給體系的出現——也許發起者并沒有意識到——其內在邏輯的合理性，就是要探索一種新的資源分配和共享機制。

因此，我們關于公立醫院高質量發展的第二個觀點就是，公立醫院高質量發展必須重視可以促進病人有效流動的通道建設。

第三個觀點是，中國醫院高質量發展要有效能提升的意識。我們觀察到的一個有意思的數據，2021年中國醫療服務總量是84.7億人次，涵蓋14.11億人口，平均每人每年要到醫療機構5.98次。換句話說，我們需要這么高的頻率嗎？

另一個數據是疫情對醫療服務總量的影響。2019年醫療服務總量87.2億人次，2020年是77.4億人次，2021年是84.7億人次，依然沒有恢復到疫情前2019年的水平。如果人們認為病情是不能等的，那么，與2019年服務總量相比，2020年減少的10億服務量，2021年減少的近3億服務量，提示我們什么呢？這部分人次沒有進入醫療系統，那么他們對健康的關切是如何滿足的？是依靠一些新的制度設計，比如長處方制度或者互聯網醫療、社區藥房等完成了健康照顧？或者，這部分人的健康狀態受到了損害?這是我們需要用較長時間觀察研究的問題。但無論如何，在慢性疾病日益成為健康主要挑戰的今天，長期健康干預的實現途徑是我們回避不了的問題。

效能提升發展，不僅僅是指服務量給我們的啟示。以床位為例，隨著近幾年各地醫院建設的浪潮發展，2021年中國每千人病床量6.69張，這一數字接近德國每千人7.8張的水平，超過法國每千人5.7張的水平；同時，伴隨像醫保支付疾病診斷相關分組（DRGs）這樣的管理手段，及一些地區醫保費用包干政策廣泛使用，使得醫院更加關注成本控制。通過控制成本，提高成本效益比，醫院減量增效。

依靠擴張，去追求醫院發展的階段已經結束了。未來中國更突出的矛盾是通過高質量發展解決地區均衡性、系統效益性和醫療服務質量均衡性問題。

融合、共享，公立醫院不可繞過

現在，我們回到微觀層面——醫院個體來觀察醫院的高質量發展問題。

2021年國辦【2021】18號文件發布了關于推動公立醫院高質量發展的意見，提出了要構建公立醫院高質量發展新體系，引領公立醫院高質量發展新趨勢，提升公立醫院高質量發展新效能，激活公立醫院高質量發展新動力的要求。國家衛健委和國家中醫藥管理局按照文件要求，提出在2021年-2025年開展公立醫院高質量發展促進行動。

這些文件對中國公立醫院高質量發展無論是從指導思想、工作思路、實踐路徑、考核要求、組織保障等方面都提出了具體要求。當然，不同的醫院，發展定位不一樣，面臨的主要矛盾也不一樣，尋求高質量發展的具體方式也會不一樣，但最終是要實現這些文件提出的目標。

盡管各個醫院各有不同，但在追求高質量發展的道路上，我們需要注意一些共性的問題。

一是定位問題。中國的醫院大體上可以分為三類，一類是創新引領型，一類是技術跟隨型，一類是服務供給型。我們反復強調，這并不是要抹煞掉所有醫療單位的共性，比如所有醫院都要有服務供給的任務和保障質量的要求。但是，準確把握定位是公立醫院實現高質量發展的先決條件。

比如，并不是每個公立醫院都要致力于創新，我們沒必要也沒條件讓每一所公立醫院都成為醫學發展的領航者。但是，中國需要一批可以攀登醫學科學珠峰的登山隊。這支登山隊的建設任務無疑是艱巨的。

2011年12月，美國國立衛生研究院建立了國家轉化科學促進中心，本著從臨床研究到實驗室再到臨床的宗旨，轉化醫學力圖在各個領域取得極可能富有成效的基礎研究結果——如基因組學、結構生物學、生物化學、分子生物學，并將這些成果作為臨床研究的基礎，一旦這些研究取得成功并得到完善，就能成為常規臨床實踐的應用基礎。

我們也在建設一批國家醫學中心，發展任務依然繁重。按照中國醫學科學院信息所發布的最新的中國醫院科技量值（STEM）綜合排名，如果以第一名四川華西醫院的科技量值為100的話，排名第十的醫院得分僅為華西的38.87%。

這里就談到我們在微觀層面觀察中國公立醫院高質量發展的第一個觀點，創新型醫院的高質量發展尤其應該注意成為融合平臺。

融合才有生命力。醫生要善于提出問題，醫院要善于推動醫生同工程師和其它領域的科學家合作解決臨床問題。在當下科學和技術發展浪潮中，多學科合作突破是成功的法寶之一。在知識產權保護、多學科融合和激勵機制上中國公立醫院需要更大的突破。

二是數據資源應用問題。中國公立醫院在長期臨床實踐中積累了大量的相關數據，并依然時刻都在創造新數據。這些數據是寶貴的財富，如何使其轉化為數據資產？挖掘數據價值，是未來中國公立醫院高質量發展面臨著新挑戰。

開放、確權、轉化、共享、交易，中國公立醫院在高質量發展過程中，必須積極參與到未來數字化社會中的治理過程和制度創新中。由于有關醫療數據的基礎制度和標準化的缺失，醫療數據基本上以醫院為單位處于封閉狀態。我們強烈期待著有第一批“嘗螃蟹”的人出現。

當然，醫療也不斷地同數字技術融合發展，我們已經實現了遠程機器人手術，開發了多種計算機輔助診療系統，在醫院內部管理，電子病歷和遠程會診等領域進行了廣泛應用。可以說，數字技術將推動整個行業的高質量發展，重塑高品質的服務，推動深化醫療行業高效能的治理。

這是我們在微觀層面觀察中國公立醫院高質量發展的第二個觀點，中國公立醫院的高質量發展必須抓住數字技術發展的時機爭取跨越式發展。

三是醫療質量和患者安全的問題。最早研究患者安全起自預防醫療行為差錯的出現，是從“不出差錯”這一基本要求提出的一系列概念和實踐要求。廣義患者安全是醫療質量問題。2000年前，希臘醫生希波克拉底就曾提出醫學和醫生都應該“無損于患者為先”。中國古代醫圣孫思邈也說凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。醫學科學進程、技術發展和醫療行為的實施，必須堅持“患者第一”，堅持患者利益的增進和最大化地實現。不論醫院在高質量發展的進程中如何前進，這一本心是不能背棄的。

這就是我們在微觀層面觀察中國公立醫院高質量發展的第三個觀點，無論醫院在運營管理改善、醫療成本控制調整、新技術選擇和醫院評價等一系列問題上做出何等努力，都要記住醫療一定要以人為本。

中國有3.5萬家醫院，97萬家基層醫療機構，醫療服務的質量差別是客觀存在的。因此，如何減少差別，提高質量的均衡性是一個大問題。

中國公立醫院的高質量發展是一項系統工程。國家已經對其做出了系統謀劃。由于篇幅關系，我們無法全面的介紹學習國務院和有關部門的文件的體會，我們只是作為觀察者，對這一進程中我們認為需要關注的一些關鍵點提出了看法，以供同道們批評。