江西省醫療保障局

關于印發《江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）》的通知

贛醫保字〔2023〕32號

各設區市醫療保障局，各定點醫藥機構：

為規范和改進醫療服務項目醫保支付管理工作，保障我省參保群眾醫療服務價格項目使用需求，根據《江西省醫療保障局關于做好醫療服務價格項目醫保支付管理工作的通知》（贛醫保字〔2022〕30號）要求，我局制定了《江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）》（以下簡稱《項目目錄》），現印發給你們，并就有關事項通知如下。

一、調整制定《項目目錄》，是貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府深化醫藥衛生體制改革決策部署的重要舉措，對促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，提高人民群眾的醫療保障水平具有重要意義。各級醫療保障部門要統一思想，提高認識，認真做好《項目目錄》的組織實施工作。

二、《項目目錄》采取準入法確定，適用于我省基本醫療保險和生育保險，是基本醫療保險和生育保險基金支付參保人員醫療服務項目費用以及強化管理的政策依據。醫保醫療服務項目費用經基本醫保按規定支付后，超過基本醫保年度封頂線或達到大病保險起付線的，依參保人員身份分別納入職工或城鄉居民醫保大病保險等補充醫療保險范圍按規定支付。

三、各級醫療保障部門應嚴格執行《項目目錄》，遵循《項目目錄》規定的“項目名稱”“項目內涵”“除外內容”“計價單位”“說明”“支付類別”“備注”，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內醫療服務項目，也不得自行調整目錄內醫療服務項目的支付類別或設立醫保支付標準。

參保人使用“甲類”醫療服務項目，以項目價格為基準，按基本醫療保險規定的支付類別及分擔辦法支付；使用“乙類”醫療服務項目，以項目價格為基準，按基本醫療保險規定，先由參保人先行自付10%后，再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。

四、建立和規范《項目目錄》動態調整機制。及時根據醫療科學技術發展和我省醫療保險基金運行情況，結合參保群眾需求和臨床實際需要，按規定進行動態調整更新及年度維護。建立醫療服務項目使用監測制度，對費用高、用量大的醫療服務項目進行重點監控和分析，確?；鸢踩?。如遇國家有關政策調整，及時按相關要求進行動態調整。

五、各級醫療保障部門要結合《項目目錄》管理規定以及相關部門制定的操作規范、臨床診療指南等，完善智能監控系統，采取措施促進定點醫療機構合理檢查、合理治療，不斷完善醫療服務項目費用審核辦法，嚴格醫療服務項目費用支付管理，將定點醫療機構執行使用《項目目錄》情況納入定點服務協議管理和考核范圍。

六、《項目目錄》自2023年12月1日起正式執行，我省其他與本文件不一致的醫保醫療服務項目支付政策自2023年12月1日起同時廢止。《項目目錄》執行過程中，要加強管理，健全工作機制，確保政策落地見效；強化政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導社會預期；遇有重大問題及時向省醫療保障局報告。

附件：江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）

江西省醫療保障局

2023年10月25日

《江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）》政策解讀

為規范和改進醫療服務項目醫保支付管理工作，保障我省參保群眾醫療服務價格項目使用需求，根據《江西省醫療保障局關于做好醫療服務價格項目醫保支付管理工作的通知》（贛醫保字〔2022〕30號）要求，近日，江西省醫療保障局印發了《江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）》（贛醫保字〔2023〕32號），現解讀如下：

一、江西省醫保醫療服務項目支付管理目錄調整工作思路和目標是什么?

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記考察江西重要講話精神，全面貫徹黨的二十大和省第十五次黨代會、省委十五屆四次全會精神，按照國家醫療保障局的工作部署要求，堅持以人民健康為中心，始終堅持“保基本”的功能定位，推動江西醫療服務項目醫保支付管理工作走在前、勇爭先、善作為。發揮體制優勢、政策優勢，釋放改革紅利，努力使我省醫保醫療服務項目目錄結構更加合理優化、管理更加科學規范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫后顧之憂，讓廣大參保人員得到更多實實在在的醫保改革實惠。

二、本次醫保醫療服務項目支付管理目錄調整范圍有哪些?

本次通過實施醫療服務項目支付管理目錄“提質擴面”，共將4369項醫療服務項目納入我省醫保支付范圍，其中甲類3009項，乙類1360項。一是建立了醫療服務項目支付管理目錄動態調整機制。支持全省定點醫療機構將質量安全可靠、臨床價值高、參保群眾急需的等反映醫療技術水平更新進步的醫療服務項目按程序申報納入我省醫保支付范圍，實行動態受理、動態評審。將192個新增申報醫療服務項目動態評審納入了醫保支付范圍，如“電子耳蝸植入術”“肢體腫瘤切除重建翻修術”等。二是支持國家區域醫療中心建設引進醫療服務項目納入醫保支付范圍。已將我省7家國家區域醫療中心幫扶的心血管科、呼吸科、神經科、腫瘤科、中醫科等10個臨床科室涉及的1652項醫療服務項目納入我省醫保支付范圍，其中甲類996項，乙類656項。三是優化醫療服務項目支付類別。為體現醫務人員技術勞務價值，支持中醫藥傳承創新發展，我省今年對贛州和在昌省直醫療機構調價的155個手術類項目、84個治療類項目和23個中醫類項目，共計262個醫療服務項目，由乙類支付調整為甲類支付。

三、本次醫保醫療服務項目支付管理目錄調整是否影響醫?；鸢踩?

我省在醫療服務項目支付管理目錄調整上堅持“盡力而為、量力而行”，在全國較早將醫療服務項目支付管理目錄更新到2023年版。一是牢牢把握“?；尽钡墓δ芏ㄎ弧ａt保醫療服務項目的準入、調整、退出始終堅持對參保群眾看病就醫急需的醫療服務項目“應納盡納”，對一些非臨床診療必需、效果不確定的醫療服務項目以及屬于特需的醫療服務項目，如各種美容、非功能性整容、矯形手術、減肥、增胖、增高、健康體檢等，我省醫保均不予支付。二是做好醫?；鹬Ц豆芾盹L險預判。利用醫保信息平臺大數據支持，及時做好政策調整基金影響測算。經測算，我省今年新增納入醫保支付范圍醫療服務項目、支付類別由乙類調整為甲類醫療服務項目和部分價格調整同步協同醫保支付的醫療服務項目，預計醫?；鹈磕暝黾又С龉布s9.64億元，屬于安全可控范圍。三是做到醫療服務項目目錄和支付管理目錄政策銜接協同。醫保醫療服務項目支付管理與價格管理實行政策銜接，針對部分已淘汰落后、參保群眾使用較少的醫療服務項目，經醫療服務項目價格管理按規定廢止后，同步調出我省醫保支付范圍。同時，我省將對費用高、用量大的醫療服務項目進行重點監控和分析，確保基金安全。完善智能監控系統，采取措施促進定點醫療機構合理檢查、合理治療，不斷完善醫療服務項目費用審核辦法，嚴格醫療服務項目費用支付管理，將定點醫療機構執行使用情況納入定點服務協議管理和考核范圍。

四、參保群眾如何知悉醫療服務項目是否屬于江西醫保支付范圍？

登錄江西省醫療保障局門戶網址（網址：http://ybj.jiangxi.gov.cn/），在“政策法規”欄目找到《江西省醫療保障局關于印發〈江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）〉的通知》（贛醫保字〔2023〕32號），打開附件《江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）》，根據相關醫療服務項目的名稱或編碼等查詢對應的醫保支付政策。定點醫療機構為參保群眾提供了目錄范圍內醫療服務，我省醫?？砂匆幎ㄟM行支付。

五、本次醫保醫用耗材支付管理目錄什么時間執行？

《江西省基本醫療保險醫療服務項目支付管理目錄（2023年）》自2023年12月1日零時起正式執行。