自上世紀九十年代開始，包括浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、四川大學華西醫院、中日友好醫院在內的多家大型綜合醫院率先引入主診醫師負責制模式。通過這一管理制度的成功實施，在業務量、工作效率、醫療質量與安全、學科建設、科研成果等均明顯提升和改善，為其他醫院提供了一個良好的借鑒標桿。

“主診醫師負責制在華西醫院的發展歷程中是非常重要的一環，它推動了醫院學科建設的全面提速，從而推動了醫院的整體發展。”2023年11月10日至12日，以“寬見與高馳”為主題的2023年中國醫院管理年會暨第十一屆健康界峰會、第十二屆中國醫院臨床專科會在海口舉辦。四川大學華西醫院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬在“探索主診醫師負責制實踐之路”分會場擔任主持時表示。

四川大學華西醫院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬

主診醫師制度改變了以往單一由科主任負責制為根本治理機制的臨床運行與責任義務的機制，從制度基礎上對整個醫院的運行發展起到了深遠作用的同時，也帶來了諸多挑戰。大多數醫院進行主診醫師制度實踐的過程中，在諸多細節上往往面臨艱難的抉擇。

醫療機構在探索主診醫師負責制過程中，該如何因地制宜地把握導向、琢磨細節、控制風險，最終實現平穩過渡？本場論壇上，來自華西和其合作單位的多位管理者進行多維度解讀。

為何要實施主診醫師負責制？

主診醫師負責制在促進學科團隊建設、加強醫療質量管理、提升臨床運行效率、提高患者服務體驗等方面起到了重要作用，是加強醫院內涵建設的有效手段。

“實施主診醫師負責制，使管理組織更加扁平化，縮短了醫療服務流程。”山西省運城市中心醫院黨委書記張紅杰在致辭中表示，以往經由科主任獨立承擔的科室管理責任分派給主診醫師，尤其是醫療質量、醫療技術、學科發展、人才培養等問題，均由主診醫師與科主任共同負責和把關，進一步強調了高年級醫師在診療過程中的核心作用，充分體現了以人為本、以患者為中心的服務理念。

山西省運城市中心醫院黨委書記張紅杰

“經過多年的研究和實踐，我們總結了一些將華西模式落地到其他醫療機構的管理實踐范式”，四川大學華西醫院管理研究所常務副所長文進在致辭中表示，主診醫師負責制是一個涉及醫院戰略、學科規劃、人才梯隊、醫療質量與患者體驗的重要話題，各家醫院需要用批判的思維提出問題、用積極的心態面對問題、用創新的手段去解決問題。據他介紹，四川大學華西醫院管理研究所成立于2005年，作為國內最早建立在大型教學醫院的管理研究所，在醫院管理的教學、科研、培訓和咨詢等方面取得了較為豐碩的成果。

醫療機構為何需要推行主診醫師負責制？王曉冬在以《主診醫師負責制內涵與難點解析》為主題的演講中指出，這可以從組織行為學中找到非常多的理論依據和支撐。比如，主診醫師制度可以給主診醫生群體較大的心理授權，使得醫院核心骨干的工作能力、工作自主性得到釋放，創新活力得到激發。如此，使得醫療責任有保障，學科發展有人做。而在醫療組是一個利益共同體的機制下，下級醫生的帶教問題也迎刃而解。

凡是組織結構的變化，都面臨著打破舊平衡，尋找新平衡的風險。王曉冬表示，推行主診醫師負責制，需要進行包括床位資源、門診診間資源、手術間資源，更重要是人力資源的重新分配。需要考慮績效分配怎么落實到主診醫生層面，該給主診醫生多大的權利，也要用合適的機制避免績效考核中的不良行為風險，控制好關鍵決策點。此外，也要拿捏好集權與分權的尺度，避免團隊出現新的問題等等。

主診醫師負責制如何平穩落地？

四川大學華西醫院上錦分院醫務部部長邱實在以《主診醫師負責制與醫療質量管理》為主題的演講中介紹，華西醫院的醫務管理分為重點制度、重點人物、重點環節和重點指標。在重點人物里主要關注科主任、醫療組長和住院總。在華西醫院，科主任負責學科發展，醫療組長做疑難重癥的審判員，住院總是質量安全的守門人，住院醫師是患者安全的呵護者。

據邱實介紹，華西醫院醫療組的設置，是根據醫院和科室的區域定位和發展規劃，結合科室的學科發展方向進行考慮。設置一個醫療組的過程中，會綜合評估其平均住院日、手術日、門診診次和每個醫生醫教研各項工作的時間，進行科學排程。還會考慮相關資源，包括實驗醫學科、輔助診斷等能否跟上節奏等問題。

四川大學華西醫院上錦分院醫務部部長邱實

山西省運城市中心醫院副院長權建文在以《主診醫師負責制實施的體會及效果評價》為主題的演講中，介紹了和華西醫管所合作實施主診醫師負責制的歷程。

據悉，運城市中心醫院以往實行的是一種粗放式的院科兩級管理。在華西醫管所的指導下，該院從2022年1月開始進行理論學習，2月對科室的人員結構、數量、床位等資源進行了摸底調查，成立了醫療組長負責制的授權管理委員會，明確了授權管理委員會的職責，并制訂了醫療組長負責制的實施方案和管理辦法。

同時，在頂層設計層面，醫院以制度的形式將醫療組的組織架構、運行管理機制和崗位職責、任職要求，以及考核和任職管理等都確定下來。2022年3月~5月份，醫院就管理辦法、分組方式、績效分配等問題進行了多次培訓和答疑，并根據模擬情況初步確定了各科室醫療組的崗位數量。7月份各醫療組的醫療組長開始競聘上崗，8月份醫療組長負責制正式啟動。

山西省運城市中心醫院副院長權建文

目前，該院這項工作仍在不斷完善，但是從醫療服務數量、效率和質量來看，都已經有了明顯的提升。權建文介紹，根據今年的4月~9月份數據，醫院門診量增加了21%，出院人數增加了24%，手術的臺次增加了23%；四級手術臺次增加了15%，微創手術臺次增加23%，平均住院日明顯下降，達到了6.82；總RW值增加了27%，關鍵技術的總點數上升了45%。

實施主診醫師負責制中”難題“如何解？

在實行主診醫師負責制的過程中，各家醫院雖然會進行充分的醞釀，以及相應困難和應對的考量，但在實際運行過程中，仍會出現意料之外的困難。

比如，在醫療組長負責制下，是否會引起科室內部的一些競爭，甚至惡性的競爭。正因為如此，有的科主任和醫療組長之間形成管理安全的合力方面，還存在有待提升的空間。那么，在主診醫師負責制下，患者安全如何能夠得到更有效的提升？

四川大學華西醫院管理研究所副所長劉啟望表示，醫療質量安全與效率效益之間，存在對立統一的關系，有可能會出現矛盾。做的手術越多，醫療風險的概率就會越大。他認為，在這個過程中，要特別避免臨陣換將。此外，醫療組長如何從微觀走向宏觀，涉及視角的轉變，兩者之間要很好地進行契合，才能權衡好醫療質量安全與效率之間的關系。

四川大學華西醫院管理研究所副所長劉啟望

醫療機構實行主診醫師負責制后，科主任到底應不應該帶組？四川大學華西空港醫院黨委書記萬美華介紹，在華西醫院有硬性要求，科主任是必須要帶組的。因為科主任代表學科的學術權威，擁有較高的臨床診療水平，應該能夠帶領學科按照最前沿的模式發展。此外，科主任只有在醫療組長的位置上，才能夠更好地和一線溝通，去理解學科發展的難點和痛點，做到凝心聚力。

四川大學華西空港醫院黨委書記萬美華

那么，如果有的科主任目前無法擔任醫療組長，或者無法促進主診醫師負責制的實施，該怎么辦？“能者上、庸者下”的機制如何建立？邱實坦言，華西在醫療組長制度中有個原則叫“能上能下”，但是能上容易，能下很難，更考驗院領導的管理藝術。他表示，華西醫院是個醫教研一體的單位，為一名醫生進行崗位調整的辦法很多，比如讓其承擔一些教學管理工作，較少從事臨床工作的比重，或者將其手術權限從四級降到三級等。

主診醫師負責制的“最后一公里”，是績效考核。王曉冬表示，給了主診醫師責任、平臺，也應該有相應的權利。如果績效考核和薪酬分配到科，而不能夠到醫療組，就無法體現責權利一致當中的“利”，這個“利”指的既有主診醫師個人的價值體現也有管理主診組團隊的權利。此外，有的醫院推行主診醫師負責制不希望全面推進，而是先做試點，這種方式有利有弊。有利的一點是可以小范圍控制風險，但因為這是一件“開工沒有回頭路”的事情，是一個體制機制的巨大變革，會徹底帶來整體活力的激發，應盡量采取統籌規劃、全面推進、個別調整的策略。“如果決定要做，就應該全力推進。”他表示，只要把關鍵的細節控制好，出現大的偏差的可能性不高。

“主診醫師負責制雖然有一些框架和原則，能夠起到宏觀調控的作用，沒有絕對正確或者普適的模式。”劉啟望總結發言時表示，在改革推行過程中，需要各家醫院根據自身特點，反復探討靈活的機制和落地性的實踐。

掃碼加入健康界績效交流社區