“一人失能，全家失衡”是對阿爾茨海默病（簡稱“AD”）患者家庭的真實寫照。阿爾茨海默病嚴重威脅到老年人的健康和生命的質量，給患者家庭帶來沉重的經濟和心理壓力，同時也對我國公共衛生系統造成負擔。

2023年11月10日至12日，以“寬見與高馳”為主題的2023年中國醫院管理年會暨第十一屆健康界峰會、第十二屆中國醫院臨床專科會在海口舉辦。在由衛材(中國)藥業有限公司特別支持的“患者體驗提升專業促進：老年癡呆患者全病程管理” 分論壇上，醫院管理者、學者、臨床醫生共聚一堂，分享構建以阿爾茨海默病為主的慢病管理體系的經驗與見解，會議由華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院副院長白祥軍主持。

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院副院長白祥軍

建立阿爾茨海默病防治服務網絡

針對加速到來的老齡化社會，我國在近年來出臺了眾多政策來預防老年癡呆疾病。《健康中國行動（2019-2030）》《“十四五”健康老齡化規劃》等政策均對老年癡呆防治工作提出要求，說明建立老年癡呆人群全病程管理體系的緊迫。

國家衛生健康委員會相關領導在政策解讀時指出，當前要建立阿爾茨海默病防治服務網絡，著力打造“醫院-社區-家庭”的老年癡呆連續性綜合管理服務體系模式。

具體而言，醫療機構組要負責老年癡呆疾病的診斷和治療，并承擔對于老年癡呆疾病防護的家庭照護和社區照料指導職能。家庭照護主要是為老年癡呆患者提供日常生活照料、功能鍛煉并在醫生指導下進行藥物治療；社區照料服務與家庭服務相結合，為老人提供全面有效的長期照顧模式，主要包括建立健康檔案、康復治療訓練，藥物指導，專業照護，癡呆初篩、定期評估、提供心理支持等服務。

控制降低老年癡呆患病率，需要通過全社會的共同努力。衛材（中國）藥業有限公司北中國準入部部長趙建君表示，衛材藥業將充分發揮企業在醫藥、醫療和醫保三醫聯動中的作用，提升阿爾茨海默病患者用藥的可及性、可支付性及用藥安全。

衛材（中國）藥業有限公司北中國準入部部長趙建君

阿爾茨海默病的防治關鍵是早篩早診

國家衛生健康委相關領導表示，老年癡呆管理的重點在于防控，實施科學積極的防治措施，可以有效降低老年癡呆的患病率。

首都醫科大學宣武醫院神經內科主任醫師韓瓔指出，國內外專家已達成共識，阿爾茨海默病防治的關鍵在于早期發現。“網上調查顯示，阿爾茨海默病患者中有臨床前期表現的人占比78%，貌似知曉率還不低，然而愿意為此去就診的僅有17%。“

為什么知曉和行動之間有這么大的差別？究其原因，是普通人尚未了解阿爾茨海默病以及其危害，僅僅知道疾病名稱，或將其視為衰老的必然現象。

目前可用于早期AD治療的藥物已經問世，醫生也能夠在早期精準診斷AD了。“萬事俱備，只欠東風。東風即AD患者和家庭成員能夠注意到早期癥狀，及時就醫。“韓瓔呼吁，要全民行動加大對阿爾茨海默病的宣傳普及力度。

首都醫科大學宣武醫院神經內科主任醫師韓瓔

河北省人民醫院原院長呂佩源認為，阿爾茨海默病“防大于治”。“藥物不是萬能的，非藥物治療同樣值得注意。”呂佩源提出“合理膳食、適量運動、心理平衡、戒煙限酒、良好睡眠”健康生活的五大基石。他強調讓每名公民養成健康的生活習慣，做自己健康的第一責任人；老年人必須進行社交活動等有益的智能活動，降低患病風險。

河北省人民醫院原院長呂佩源

組建認知障礙疾病診療的專業隊伍

相對于龐大的老年癡呆患者數量相比，我國癡呆專科醫生處于嚴重短缺狀態，且各地區患病率和診斷率不一。

國家衛生健康委數據顯示，我國2340家三甲醫院中僅有約10%的醫院設有記憶門診和癡呆診治中心，且來自上述2340家三甲醫院的96000名神經科醫生中僅有約2000名癡呆專科醫生。據此推算，我國每6000例癡呆患者只配置1名癡呆專科醫生。

早在2001年，大連醫科大學附屬第一醫院就成立了神經內科認知障礙亞專科。據其黨委書記劉晶介紹，醫院為認知中心制定包括診斷流程、會診流程、隨訪流程在內的相關工作流程。

該院統籌學科資源，組建相對成熟的認知障礙診療體系，包含臨床醫師、專業心理評估師、神經影像科醫師、PET核醫學醫師、基因檢測中心及干細胞中心和認知康復師等，為多種類型認知障礙患者提供全方位精準診斷治療及認知功能康復指導。同時，醫院大力推動信息化建設，為老年癡呆疾病單獨搭建病歷體系。醫院還計劃發揮學科優勢，在認知障礙診療中融入中西醫結合治療。

大連醫科大學附屬第一醫院黨委書記劉晶

院內院外診療一體化，重構慢病管理新生態

“阿爾茨海默病屬于老年慢病的范疇，醫院慢病管理的診療路徑也能在一定程度上應用于老年癡呆患者全病程管理。慢病管理需要標準化的診療、科學的應用、全病程的管理和系統的診療服務。”徐州醫科大學附屬醫院黨委書記王人顥說道。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院黨委副書記孫暉介紹了該院糖尿病全病程管理體系的搭建。孫暉認為，在構建慢病全病程管理體系中，三級醫院應該發揮三大作用：第一，發揮“國家隊”的專業引領示范作用，以質控為抓手落實規范化管理；第二，發揮專科的技術優勢，實施院內外血糖管理閉環；第三，發揮專業人員的指導能力，推行有組織的科普。

湖北省內分泌醫療質量控制中心掛靠在該院，以縣級糖尿病聯盟為抓手，構建省-市-縣三級糖尿病防控體系，合力形成慢病患者全病程管理的閉環。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院黨委副書記孫暉

獻策慢病及老年癡呆患者全病程管理新路徑

在由王人顥主持的“圓桌派”討論環節，三位嘉賓圍繞“全院慢病管理現狀”進行了精彩分享。

西安交通大學第一附屬醫院醫務部處長李紅霞介紹，醫院以健康為中心，防治體系的建設，以健康體檢中心為主導，成立記憶障礙人員的早期篩查，并且進入社區對老年人進行早篩和義診，培訓基礎醫生，建立醫院和社區共同管理的模式。

南京腦科醫院醫務處長譚俊華表示，醫院建立了樣本庫，相當于對慢病管理的人群實施個案管理，管理覆蓋院內診療和院外的隨訪。

上海華東醫院醫務處長朱華認為，三級醫院主要承擔慢病診斷治療的工作，后期管理更需要在家庭和社區中完成。“我們醫院從06年開始深入社區，為社區服務中心做好三個手——推手、幫手和助手。”

在第二輪“圓桌派”討論環節，5名嘉賓針對醫院慢病管理診療新路徑和老年癡呆患者全病程管理分享經驗。

武漢大學人民醫院/湖北省人民醫院副院長程帆認為，“互聯網+”的應用能夠在慢病管理中起到重要作用，比如胎心、高血壓、心電圖等身體數據都可以通過這一系統完成。

上海市第十人民醫院副院長李穎川表示，急診的很多患者都有基礎慢病，慢病管理有成效是能夠影響急救和危重病的發生和治療的。

南京鼓樓醫院南部院區常務副院長景抗震認為，全院的慢病管理必須由一個主牽頭部門負責，否則管理零散，僅靠各個部門自覺是難以落實到位的。

福建醫科大學附屬協和醫院教授潘曉東建議，阿爾茨海默病終末期的患者負擔沉重，可探索更多保險舉措，比如由護理人員進入患者家庭輔助照護。

上海市精神衛生中心質控辦主任許燁勍介紹，醫院老年科開發的APP，可完成老年癡呆三分鐘篩查，能夠在社區更便捷地初篩出高風險環節。她認為，通過進社區宣傳，可消除對老年癡呆的歧視，要鼓勵患者及時到醫院就診，早診斷、早干預。