從案例見真知，以案例促實踐。2023年11月23日，例鑒真知——糖尿病優質管理工程全國總結會暨2型糖尿病（T2DM）綜合管理及胰高糖素樣肽-1（GLP-1）臨床應用專題會閃耀開啟。

本次會議由解放軍總醫院第一醫學中心母義明教授 、北京大學第一醫院高妍教授、《中華糖尿病雜志》編輯部張曉冬主任、濰坊醫學院附屬醫院郭英教授、陜西省人民醫院李婧醫生、天津醫科大學朱憲彝紀念醫院李井醫生、天津醫科大學總醫院房方醫生出席會議，圍繞T2DM真實世界下的不診療同場景，帶來一場精彩的學術風暴。

會議伊始，母義明教授、張曉冬主任先后致辭。

母義明教授表示，T2DM的管理并不復雜，歸根結底是要堅持以患者為中心。盡管對于T2DM的治療，指南作出了詳細的指導，但具體到臨床實踐，仍需要根據患者情況，作出個體化的選擇。永遠看見別人的長處，你就會站在世界的頂峰。本次活動通過真實世界的案例分享，再現T2DM管理過程中的學與思，對提升臨床糖尿病管理水平大有裨益。

母義明教授致辭

張曉冬主任提到，“例鑒真知”活動內容專業嚴謹、精益求精，且兼顧實用性，通過案例實操來深化對指南的理解，從而達到糖尿病優質管理的目的。項目自開展以來，已成功召開小型交流會1800場，城市交流會40場，吸引了全國1200多家醫院的2500多名醫生，整個活動的覆蓋人數超過4萬人。未來，《中華糖尿病雜志》將繼續竭誠為全國同道服務，助力我國糖尿病管理水平再上新臺階。

張曉冬主任致辭

新診斷的T2DM患者，血糖管理也要面面俱到

郭英教授分享了一例病程僅為半年的T2DM患者的降糖治療過程。患者為中年男性，有早發心腦血管疾病家族史，伴有心血管高危因素（高血壓、高脂血癥、頸動脈狹窄≥50%、吸煙），空腹血糖（FPG）10.4mmol/L、餐后血糖（PPG）14.67mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）10.9%。患者對個人形象要求高，但又工作繁忙，生活方式不規律，亟需簡單有效的降糖治療方案。經過司美格魯肽+口服降糖藥3個月的治療，患者FPG降至6.1mmol/L，2h PPG降至7.0mmol/L，HbA1c降至6.1%，且血壓、血脂下降，成功實現優質達標。

郭英教授病例分享

郭英教授表示，國內外指南/共識[1-4]均推薦具有心血管獲益的新型降糖藥物胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）用于合并心血管疾病（CVD）/CVD高風險的T2DM患者，以降低心血管不良事件風險。研究發現，GLP-1RA與SGLT-2i的心血管保護機制有所不同：對于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）主導的CVD或高危因素，更適合GLP-1RA；對于心衰（HF）或慢性腎臟病（CKD）主導的疾病，更適合SGLT-2i[6-9]。

司美格魯肽是中國目前唯一（截至2023年1月）具有心血管適應癥的GLP-1RA周制劑，其在中國T2DM患者中，可顯著降低HbA1c達1.8%，提升HbA1c達標率達86.1%[10]，是更加簡化的控糖方案。

長病程T2DM患者，改善代謝綜合征有條不紊

李婧醫生分享了一例T2DM伴代謝綜合征的臨床診療經過。患者63歲，病程長達18年，既往口服二甲雙胍片及格列齊特，3年前換用地特胰島素聯合二甲雙胍及阿卡波糖降糖治療，但血糖控制仍較差，HbA1c 8.1%，同時體重指數（BMI）28 kg/m2，伴腹型肥胖、高血壓、高血脂，經司美格魯肽+二甲雙胍治療半年后，HbA1c降至6%，BMI降至26.3kg/m2，血壓、血脂同步改善。

李婧醫生病例分享

李婧醫生提到，高血糖、腹型肥胖、血脂異常和高血壓是診斷代謝綜合征的重要組分，糖尿病患者合并代謝綜合征比例高，CVD風險增加，對于此類患者，對血糖、血壓、血脂、腰圍的綜合管理尤為重要。以司美格魯肽為代表的GLP-1RA可實現強效降糖、縮小腰圍、調節血脂譜、顯著降壓，助力全面改善代謝綜合征。

血糖控制尚可的T2DM患者，GLP-1RA助力心血管殘余風險管理

李井醫生分享了一例T2DM合并經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者的綜合管理過程。患者69歲，糖尿病史22年，目前服用“格列喹酮片、二甲雙胍、西格列汀、羅格列酮鈉片”，但血糖仍有波動。FPG 5-7mmol/L，PPG 6.0-12.0mmol/L，HbA1c 5.8%。患者血糖、血脂控制尚可，但存在胰島素抵抗，BMI高達35.1kg/m2，且伴有高血壓，經司美格魯肽聯合治療后，血糖控制平穩，術后1年復查，右冠脈支架內管腔通暢，其他血管未見病變進展，血脂、血壓保持正常，B型利鈉肽（BNP）恢復正常，BMI改善。

李井醫生病例分享

李井醫生強調，心血管疾病防治策略的理念正在從傳統心血管危險因素向殘余風險（指經標準化的CVD危險因素干預，血壓、血糖、血脂等傳統危險因素控制達標，部分患者仍存在顯著的心血管事件風險）管理延伸。GLP-1RA可顯著改善多種殘余心血管危險因素[11]，研究顯示，在基線HbA1c水平較低的情況下，司美格魯肽仍然可以使T2DM患者達到心血管獲益[12]，即司美格魯肽改善主要心血管不良事件（MACE）風險獨立于基線HbA1c水平，并可改善胰島素敏感性，改善心血管代謝綜合征，并減少降糖藥物的種類，簡化治療方案。

無懼血糖“狂飆”，GLP-1RA助力T2DM長期管理

房方醫生分享了一例初診即合并腹型肥胖、高血壓、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）伴肝損害、高脂血癥、蛋白尿，存在罹患CVD高危因素T2DM患者的診療經過。患者經口服二甲雙胍聯合長效胰島素治療，血糖控制不佳，FPG 9.2mmol/L，PPG 10.1mmol/L，HbA1c高達11.2%，亟需降糖、調脂、減重、縮小腹圍、改善肝功能、降低CVD風險、降低尿蛋白。為規避繁雜處方，實現多重獲益，治療團隊在二甲雙胍基礎上，啟動了利拉魯肽治療。治療4周后，患者FPG 4.5-6.0 mmol/L，PPG 5.1-7.5 mmol/L；治療3月后，患者各項指標全面達標，無明顯不良反應，取得了滿意的治療效果。

房方醫生病例分享

房方醫生提到，利拉魯肽是首個被證實具有心血管獲益的GLP-1RA類藥物，也是唯一（截至2023年1月）被證實可減少心血管死亡和全因死亡的GLP-1RA類藥物。LEAD系列研究顯示：利拉魯肽降低T2DM患者HbA1c最高可達1.6%[13]，并可顯著降低MACE（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）風險達13%，顯著降低腎臟事件風險達22%[14]，并能改善患者的血壓、血脂[13,15]。合并代謝綜合征/ASCVD/高危因素的T2DM患者，早期起始包括利拉魯肽在內的GLP-1RA，有助于全面達到糖尿病的長期管理目標。

各有千秋，GLP-1RA成為T2DM患者優選治療方案

高妍教授在點評時指出，四位醫生的案例分享邏輯清晰、語言流暢、分析仔細、有理有據，對于案例中的T2DM患者進行司美格魯肽或利拉魯肽治療均是較為合適的選擇。

高妍教授點評并總結

在GLP-1RA類藥物中，利拉魯肽作為日制劑，司美格魯肽作為周制劑，各有特點。比如，在LEADER研究中，利拉魯肽降低MACE風險達13%，SUSTAIN 6研究中，司美格魯肽降低MACE風險程度更高，可達26%，利拉魯肽可使心血管死亡風險減少22%，所以這些GLP-1RA類藥物各有千秋，沒有最好的藥物，只有最適合的藥物。

GLP-1RA具有獨特的作用機制，可提高胰島素敏感性，并提高T2DM患者復合達標率，是T2DM的優選治療方案。至于其胃腸道不良反應，與患者個人耐受情況相關，通常隨著劑量的遞增，這些不良反應會逐步減輕，無需過度擔心。

同時，鑒于本次活動中分享的案例多使用司美格魯肽治療，高妍教授還對臨床應用司美格魯肽的注意事項作出以下指導：

1）對于合并心血管疾病或心血管高危因素的T2DM患者，除了降糖治療，在治療伊始就要對血壓、血脂設定明確的目標，并給予綜合治療，力求在血糖達標的同時，血壓、血脂等同步達標；

2）司美格魯肽的使用需要建立在生活方式干預的基礎上，臨床切勿忽視生活方式干預；

3）司美格魯肽的治療要確保足量，在1mg的足量治療下，患者血糖可達到更為理想的標準。

會議最后，高妍教授進行簡短總結。高妍教授提到，本次活動上分享的案例使我們受益良多，希望在未來能有更多機會與廣大同道進行深入交流，讓我們齊心協力，為健康中國作出更大的努力和貢獻！

結語

尋根究底，評估患者特征；海納百川，傾聽患者訴求；持之以恒，著眼遠期獲益；與時俱進，制定最優方案。這是糖尿病優質管理工程的全國總結會，也是T2DM綜合管理及GLP-1RA臨床應用的分享會。回顧過往，糖尿病優質管理工程已然落地生根，結出累累碩果；展望未來，T2DM綜合管理及GLP-1RA應用百尺竿頭，有望更進一步。未來無限可期，我們拭目以待。

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