關(guān)于印發(fā)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》的通知

各區(qū)衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)、中福會，上海市衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督所，各市級醫(yī)療機(jī)構(gòu):

為進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，我委修訂了《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》，并于2023年11月16日經(jīng)市衛(wèi)生健康委第56次委務(wù)會審議通過?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

特此通知。

上海市衛(wèi)生健康委員會

2023年11月27日

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法

第一章　總則

第一條（目的和依據(jù)）

為加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條（不良執(zhí)業(yè)行為定義）

本辦法所稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健等執(zhí)業(yè)過程中，違反醫(yī)療執(zhí)業(yè)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、制度以及診療規(guī)范等的行為。

第三條（適用范圍）

本辦法適用于本市衛(wèi)生健康行政部門核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》以及備案證的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條（職責(zé)分工）

市衛(wèi)生健康行政部門主管本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理以及不良執(zhí)業(yè)行為記分信息系統(tǒng)的建設(shè)和管理，對區(qū)衛(wèi)生健康行政部門的記分管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)各自核準(zhǔn)登記或備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分信息系統(tǒng)、電子檔案的日常管理和維護(hù)工作。

第二章　記分實(shí)施

第五條（記分周期）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分實(shí)行累積記分制度。累積記分周期為一年，從校驗(yàn)合格之日起開始計(jì)算。一個(gè)記分周期期滿后，該周期內(nèi)的記分分值自動消除，重新開始下一個(gè)周期的記分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生名稱、地址等變更的，其不良執(zhí)業(yè)行為記分周期不變，該周期內(nèi)累積的記分繼續(xù)有效。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合并的，合并前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記分應(yīng)計(jì)入合并后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累積記分周期與合并后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)記分周期一致。

第六條 (記分規(guī)則)

一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次違反同一種記分情形的，按發(fā)生一次不良執(zhí)業(yè)行為予以記分。

一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在兩種及以上不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)分別記分。

第七條（記分執(zhí)行）

衛(wèi)生健康行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)法文書上做好記錄，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字確認(rèn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的記分應(yīng)當(dāng)與不良執(zhí)業(yè)行為的糾正、處罰或者行政責(zé)任追究等同步執(zhí)行。

第八條（有行政處罰記分流程）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為受到行政處罰并予以記分的，衛(wèi)生健康行政部門在送達(dá)《行政處罰事先告知書》的同時(shí)送達(dá)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分事先告知書》（以下簡稱《告知書》），告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為擬被記分的事實(shí)、理由、依據(jù)。衛(wèi)生健康行政部門在送達(dá)《行政處罰決定書》的同時(shí)送達(dá)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），《通知書》落款日期即為記分日期。

第九條（無行政處罰記分流程）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為不予以行政處罰但予以記分的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在監(jiān)督檢查后10個(gè)工作日內(nèi)制作《告知書》。在送達(dá)《告知書》后10個(gè)工作日內(nèi)制作《通知書》并送達(dá)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條（陳述申辯）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對《告知書》內(nèi)容有異議的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)向發(fā)出《告知書》的部門提出陳述申辯。發(fā)出《告知書》的部門收到陳述申辯后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)將結(jié)果告知提出陳述申辯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十一條（記分復(fù)核）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對《通知書》內(nèi)容有異議的，應(yīng)在收到《通知書》之日起30日內(nèi)向?qū)嵤┯浄值牟块T申請復(fù)核。

實(shí)施記分的部門應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并將結(jié)果告知提出復(fù)核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)復(fù)核需要更正記分的，實(shí)施記分的部門應(yīng)予以更正。

第十二條（聯(lián)合懲戒）

核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或備案證的衛(wèi)生健康行政部門，應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫緩校驗(yàn)或再次校驗(yàn)不合格的信息及時(shí)推送本市公共信用信息服務(wù)平臺，實(shí)行聯(lián)合懲戒。

第十三條（記分分值）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分分值包括1分、2分、4分、6分、12分，具體情形和對應(yīng)分值見《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分分值表》（見附件）。

第十四條（雙倍記分）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)給予雙倍記分：

（一）造成嚴(yán)重不良后果或社會影響的；

（二）隱匿、銷毀不良執(zhí)業(yè)行為證據(jù)的。

第十五條（特殊處罰罰種記分方式）

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施吊銷診療科目或暫停部分執(zhí)業(yè)活動行政處罰的，一次給予記6分；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部執(zhí)業(yè)活動、暫扣醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》行政處罰的，一次給予記12分。

第三章　記分應(yīng)用

第十六條（信用管理）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分作為本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管的基礎(chǔ)，其結(jié)果納入信用評價(jià)指標(biāo)體系。

第十七條（績效考核）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分結(jié)果納入本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系，與政府投入、醫(yī)保支付、績效工資調(diào)整等水平掛鉤。

第十八條（告誡談話）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)記分周期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到10分及以上的，由核發(fā)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或備案證的衛(wèi)生健康行政部門對其法定代表人進(jìn)行告誡談話。

第十九條（暫緩校驗(yàn)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)將一個(gè)記分周期內(nèi)累積的不良執(zhí)業(yè)行為記分記載于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)記錄中。校驗(yàn)期為1年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個(gè)記分周期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到12分及以上的，或者是校驗(yàn)期為3年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，校驗(yàn)期內(nèi)三個(gè)記分周期內(nèi)累積記分達(dá)到36分及以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在距校驗(yàn)期滿3個(gè)月內(nèi)的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)責(zé)令其立即申請校驗(yàn)，并給予其1至6個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暫緩校驗(yàn)期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到6分及以上的，再次校驗(yàn)時(shí)應(yīng)認(rèn)定其不合格，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或備案證。

第二十條（法律考試）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到或超過被暫緩校驗(yàn)分值的，其法定代表人和主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)參加衛(wèi)生健康行政部門組織的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)考試，未按規(guī)定參加考試或考試不合格則認(rèn)定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次校驗(yàn)不合格，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或備案證。

第二十一條（依法執(zhí)業(yè)管理建議書）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫緩校驗(yàn)或再次校驗(yàn)不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)以《依法執(zhí)業(yè)管理建議書》的形式通報(bào)其上級主管部門，其上級主管部門應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)療機(jī)關(guān)法定代表人以及主要負(fù)責(zé)人調(diào)整職務(wù)處理或者依情節(jié)給予警告、記過、降低崗位等級等處分。同時(shí)取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度評優(yōu)、評先資格。

第二十二條（責(zé)任追究）

衛(wèi)生健康行政部門未按本辦法規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為實(shí)施記分或未落實(shí)校驗(yàn)管理要求的，應(yīng)按照《公務(wù)員法》追究相關(guān)人員責(zé)任。

第四章　附則

第二十三條（文書制作）

《告知書》《通知書》《依法執(zhí)業(yè)管理建議書》由市衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一制作

第二十四條（相關(guān)解釋）

因醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記審批權(quán)調(diào)整，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的衛(wèi)生健康行政部門不一致的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為記分管理由負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)。

本辦法第十四條如果與第十五條同時(shí)適用的，按照第十五條實(shí)施記分。

第二十五條（有效期）

本辦法自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12 月31日止。

附件：上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分分值表

《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》政策解讀

一、為什么要制定《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》

為進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，根據(jù)近年來新頒布實(shí)施的法律法規(guī)要求，結(jié)合本市不良記分制度的實(shí)施情況，我委對2018年本市下發(fā)的《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》進(jìn)行了修訂，形成了《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生哪些行為時(shí)要予以不良執(zhí)業(yè)行為記分 

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在許可證使用、診療科目、衛(wèi)生技術(shù)人員使用、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、母嬰保健技術(shù)應(yīng)用、器官移植、處方管理、醫(yī)療文書管理、臨床用血、醫(yī)療廣告發(fā)布、藥品管理、傳染病管理、放射衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理相關(guān)制度執(zhí)行等方面不符合相關(guān)規(guī)定以及發(fā)生醫(yī)療事故等情形，應(yīng)予以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分，共有113種記分情形，分值包括1分、2分、4分、6分、12分五種。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分如何計(jì)算

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分實(shí)行累積記分制度。累積記分周期為一年，從校驗(yàn)合格之日起開始計(jì)算。一個(gè)記分周期期滿后，該周期內(nèi)的記分分值自動消除，重新開始下一個(gè)周期的記分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生名稱、地址等變更的，其不良執(zhí)業(yè)行為記分周期不變，該周期內(nèi)累積的記分繼續(xù)有效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合并的，合并前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記分應(yīng)計(jì)入合并后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累積記分周期與合并后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)記分周期一致。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為已經(jīng)受到行政處罰的，是否還要予以不良執(zhí)業(yè)行為記分

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的記分應(yīng)當(dāng)與不良執(zhí)業(yè)行為的糾正、處罰或者行政責(zé)任追究等同步執(zhí)行，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)高頻違規(guī)或?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)危害性較大的不良執(zhí)業(yè)行為按照衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定受到行政處罰后，還應(yīng)給予記分。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的記分規(guī)則

衛(wèi)生健康行政部門在一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次違反同一種記分情形的，按發(fā)生一次不良執(zhí)業(yè)行為予以記分。

衛(wèi)生健康行政部門在一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在兩種及以上不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)分別記分。

六、衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的記分程序是如何操作的

1.有行政處罰的記分流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為受到行政處罰并予以記分的，衛(wèi)生健康行政部門在送達(dá)《行政處罰事先告知書》的同時(shí)送達(dá)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分事先告知書》（以下簡稱《告知書》），告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為擬被記分的事實(shí)、理由、依據(jù)。衛(wèi)生健康行政部門在送達(dá)《行政處罰決定書》的同時(shí)送達(dá)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），《通知書》落款日期即為記分日期。

2.無行政處罰的記分流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為不予以行政處罰但應(yīng)予以記分的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在監(jiān)督檢查后10個(gè)工作日內(nèi)制作《告知書》。在送達(dá)《告知書》后10個(gè)工作日內(nèi)制作《通知書》并送達(dá)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于不良執(zhí)業(yè)行為記分異議如何處理

1.陳述申辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對《告知書》內(nèi)容有異議的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)向發(fā)出《告知書》的部門提出陳述申辯。發(fā)出《告知書》的部門收到陳述申辯后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)將結(jié)果告知提出陳述申辯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.記分復(fù)核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對記分決定有異議的,可在收到《通知書》之日起30日內(nèi)向?qū)嵤┯浄值牟块T申請復(fù)核。實(shí)施記分的部門應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并將結(jié)果告知提出復(fù)核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)復(fù)核需要更正記分的，實(shí)施記分的部門應(yīng)予以更正。

八、衛(wèi)生健康行政部門對不良執(zhí)業(yè)行為記分累積到一定分值的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么措施

1.納入機(jī)構(gòu)績效考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分結(jié)果納入本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系，與政府投入、醫(yī)保支付、績效工資調(diào)整等水平掛鉤。

2.告誡談話。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)記分周期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到10分及以上的，由核發(fā)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或備案證的機(jī)關(guān)對其法定代表人進(jìn)行告誡談話。

3.暫緩校驗(yàn)。校驗(yàn)期為1年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個(gè)記分周期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到12分及以上的，或者是校驗(yàn)期為3年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，校驗(yàn)期內(nèi)三個(gè)記分周期內(nèi)累積記分達(dá)到36分及以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在距校驗(yàn)期滿3個(gè)月內(nèi)的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)責(zé)令其立即申請校驗(yàn)，并給予其1至6個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暫緩校驗(yàn)期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到6分及以上的，再次校驗(yàn)時(shí)應(yīng)認(rèn)定其不合格，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或備案證。

4.法律考試。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分累積達(dá)到或超過被暫緩校驗(yàn)分值的，其法定代表人和主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)參加衛(wèi)生健康行政部門組織的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)考試，未按規(guī)定參加考試或考試不合格則認(rèn)定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次校驗(yàn)不合格，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或備案證。

九、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》從何時(shí)開始施行 

《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》自2024年1月1日起施行，有效期5年。