臨近新年，國家心力衰竭指南2023（精簡版）正式發布。【下載全文】

指南指出，我國近年來心衰的診療水平雖有所提升，臨床實踐中仍然存在診療不足及治療不當現象，不同等級醫院差距較大，與美國比較仍有一定差距。心衰患者總體住院結局指標尚可，但地區和醫院間的差異仍較顯著，且仍面臨30天再住院率相對較高的問題。

指南也指出，今后將建立健全國心衰醫療質量控制組織體系，促進心衰診療過程規范化，提高心衰及其相關疾病的臨床診療能力，提升區域間心衰診療同質化水平。

心衰定義和新分類

指南指出，心衰是一種復雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：

（1）心臟結構和（或）功能異常導致心室充盈（舒張功能）和（或）射血能力（收縮功能）受損；

（2）產生相應的心衰相關的臨床癥狀和（或）體征；

（3）通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）影像學檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據。

指南介紹了不同的心衰分類。其中根據LVEF水平，可分為不同類型的心衰，增加了射血分數下降的心力衰竭（heart failure with decreased ejection fraction，HFdecEF）、改善的射血分數保留的心力衰竭（improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF），具體定義見圖1。

心衰分4期：控制危險因素和保持健康生活方式有助于預防或延緩心衰發生

指南將心衰的發生發展分為4期：A期為心衰風險期，B期為心衰前期，C期為癥狀性心衰期，D期為晚期心衰。

心力衰竭分期（階段）

針對心衰患者的一級預防，指南建議，主要通過控制心衰的危險因素和保持健康的生活方式來減少或延緩心衰的發生。

心衰的診斷和評估

心衰的評估包括臨床評估、實驗室檢查、影像學檢查、血液動力學監測、遠程監測評估、運動耐量評估、生活質量評估、容量狀態評估等方面。

其中臨床評估除了考慮病史、臨床表現，還應注中家族史，對于可疑家族性/遺傳性心肌病導致心衰患者，應開展包括至少3代親屬的家族史采集。

不同LVEF水平分型的心衰的治療

關于HFrEF的治療，目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風險的指南指導的藥物治療（GDMT），主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯（quadruple）”。

指南推薦，患者在血液動力學穩定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯”藥物（Ⅰ類推薦，B級證據）；如果患者不能耐受“新四聯”藥物同時啟動，可以根據患者個體情況和藥物特點個體化選擇1~2種藥物先啟動，然后根據患者的耐受情況，在4~6周內序貫啟動“新四聯”藥物。

啟動“新四聯”藥物治療后應根據血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。

表2 HFrEF患者藥物治療的推薦匯總

HFmrEF的治療多與HFrEF患者類似。

表3 HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總

HFpEF患者，多合并有高血壓、肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、房顫及慢性腎臟病，常缺乏體力活動，缺血性心臟病比例相對較低，診斷流程、藥物治療推薦見下。

表4 HFpEF患者的藥物治療推薦意見匯總

HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結構達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正常化，管理意見如下。

表5 HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見匯總

 

晚期心衰：心臟移植仍是無禁忌癥者治療金標準

晚期心衰的診斷標準，在優化GDMT、器械或外科治療情況下，必須同時滿足4點：

(1)存在嚴重的進行性或持續性心力衰竭癥狀（NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級）；

(2)存在嚴重心臟功能障礙，滿足以下至少一條標準：

①LVEF≤30%；

②孤立性右心衰竭；

③存在不能手術的嚴重瓣膜性心臟病；

④存在不能手術的嚴重先天性心臟病；

⑤LVEF≥40%，利鈉肽水平持續升高(或較前升高)，存在嚴重的心臟舒張功能不全或左心室結構異常的證據。

(3)過去1年內發生>1次由于下列原因引起的計劃外門診或急診就診或住院：

①肺循環或體循環淤血需要高劑量靜脈應用利尿劑或利尿劑聯合治療；

②心輸出量降低導致低血壓需要應用(或依賴)正性肌力藥或血管活性藥；

③惡性心律失常。

(4)估計由心臟原因引起的活動耐量嚴重受損導致不能運動，或6分鐘步行距離<300 m，或心肺運動試驗提示峰值耗氧量<12~14 ml/（kg?min）或<50%預計值。

對于晚期心衰患者，指南建議及時轉診到有經驗的醫學中心進行更嚴格的治療。

藥物治療方面首先優化GDMT，其次應考慮間斷應用正性肌力藥。首選左西孟旦，也可以應用米力農。如果仍有持續性低血壓，也可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素。

對于優化藥物治療仍不能維持血液動力學穩定或依賴靜脈持續應用血管活性藥物的晚期心衰患者，考慮短期給予機械循環支持，對于依賴靜脈持續應用血管活性藥物或短期機械循環支持者，如果不適合心臟移植或存在禁忌證，應該考慮在有經驗的醫學中心長期應用機械循環支持。

右心衰竭：優化前負荷、降低負荷和增強心肌收縮力

治療原則：積極治療導致右心衰竭的原發疾病，減輕右心室前后負荷，增強心肌收縮力，維持竇性節律及心臟收縮同步性。同時，積極糾正導致右心衰竭發作的誘發因素。

治療措施包括優化前負荷、降低負荷和增強心肌收縮力。

推薦靜脈應用袢利尿劑，降低心臟前負荷；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯合托伐普坦治療。

對于肺動脈高壓引起的右心衰竭，推薦應用靶向藥物治療。

對右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或心原性休克患者，應該考慮應用正性肌力藥物，包括左西孟旦、米力農、多巴酚丁胺等；可以考慮聯合血管收縮藥，如去甲腎上腺素。

來源：國家心血管病中心,國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會,中國醫師協會心力衰竭專業委員會,《中華心力衰竭和心肌病雜志》編輯委員會,《中國循環雜志》編輯委員會.國家心力衰竭指南2023（精簡版）.中國循環雜志,2023,38(12):1207-1238.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.