隨著我國人口老齡化的加劇，血管外周動脈疾病的發病率明顯升高，僅下肢動脈疾病的患病率就達到4500萬。血管外科在我國方興未艾，部分患者因為診療不及時，動輒造成截肢等嚴重后果。以全國醫療水平領先的上海為例，一年近有100萬臺冠脈手術，但是外周手術加起來不過冠脈手術量的十分之一。在血管外科這一片“藍海”，臨床創新面臨著什么樣的挑戰？

“刻不容緩”的血管外科建設

陳兵主任所在的浙二醫院始建于1869年，悠悠一百五十載院史，位列我國頂級醫院前三甲。但血管外科跟悠久的院史比起來，卻十分年輕。直到七年前，陳兵主任在導師中國科學院汪忠鎬院士推薦下，從北京調任浙二醫院，才創立了浙二醫院的血管外科。從最初幾乎是單槍匹馬創業，到現在有十幾位臨床醫生的團隊，在全國的三甲醫院中也算得上是不多見的初具規模的血管外科。

但外界對于血管外科的認知，在他看來，仍普遍不足。就在不久前，他參與鑒定過一起醫療事故，讓他痛惜患者為此付出了不必要的代價。原本是一名普通的靜脈曲張患者，被其他科室的初診醫生直接切掉了淺股動脈。患者向醫生反映腿麻，但并沒有引起充分重視。術后九小時，患者大腿冰涼，隨后才轉移到另一家醫院，只好通過對側靜脈搭橋來修補。

△陳兵主任在七年多時間里幾乎從無到有創立了浙二醫院的血管外科

類似的案例不是孤例。林少芒主任所在的廣州醫科大學第二附屬醫院是廣東省規模最大的血管外科中心之一。上個月，他還接手了一例從省外轉來的患者，“在當地做了一個吸栓，放了支架又堵塞了，來了之后整個下肢缺血壞死，一直延伸到臀部，連截肢都沒辦法，屁股上也有斑，第二天就死了。”林少芒主任痛心地說，“拿髂動脈硬化閉合并血栓手術來說，本來應該是血管外科比較簡單的一個手術，但在很多基層醫院，因為醫生的抗凝理念和手術操作遲遲沒有更新，往往釀成更嚴重的后果。”

△林少芒主任所在的廣州醫科大學第二附屬醫院是廣東省規模最大的血管外科中心之一

究其原因，血管外周疾病所引起的重視，遠不能跟心腦血管相比。因為心血管手術，一旦出現血管破裂、心包堵塞，患者有性命之虞；腦血管撐開也容易引起顱內出血、動輒導致偏癱，乃至患者付出生命的代價。“但外周血管不是，因為手術風險沒那么大，所以心內科、神經內科都敢做，血管不通就算了，反正大不了截肢。” 林少芒主任對血管外周病人所面臨的治療風險直言不諱。

隨著我國逐漸步入人口老齡化社會，因血管退行性變造成的血管疾病越來越常見，血管外科的建設更加刻不容緩。《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國的下肢動脈疾病患者基數超過4500萬；與此同時，我國下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即有近1億的患者。

在國際上，血管外科是近年來技術發展最快的學科；但在我國，由于一些歷史原因，血管外科起步較晚，且受制于此前新治療手段的引進較為緩慢，遲至近五到十年間，才迎來了加速發展的時期，逐漸從普外科分支、剝離出來。時至今日，全國四、五千家三甲醫院中，擁有獨立血管外科的還不到1/4；像陳兵、林少芒兩位主任所在血管外科科室建設相對完備的醫院更是鳳毛麟角。

“醫工結合”推動外周疾病治療發展

林少芒主任回憶，過去血管外科的發展緩慢，一方面是患者的認知不足，另一方面高科技的臨床應用也少，“像人造血管，以前可能只有上海的中山醫院能做，而一般（醫院）只能靠搭橋做旁路，手術動輒十來個小時，對患者的創傷很大。”

近年來，隨著創新技術的迭代和加速引進，諸如人造血管術、X光機引導下的外周微創術的開展已不再局限于全國幾家頂尖醫院。用我國血管外科領域學科帶頭人、復旦大學附屬中山醫院血管外科主任符偉國教授的話說，“從技術層面上，我們已經從上世紀70年代外科傳統手術的搭橋、進行內膜剝脫等巨創手術，更新迭代進入到球囊擴張、支架植入等腔內治療手段，同時正加快進入向以減容器具和藥物輔助器材為主、盡可能減少在血管腔內留置異物的時代。“

△復旦大學附屬中山醫院血管外科主任符偉國教授在CMEF“洞見介入未來”論壇上發表主旨演講

技術創新與臨床治療的相互推動，在外周血管疾病治療領域是由來已久的趨勢。早在上世紀50年代的美國，一位下肢動脈堵塞的老太太的治療需求在被外科醫生拒絕后，轉交到了一位放射科醫生的手上。正是后者在工程師的協作下，制造出了史上首例球囊和破塞，由此開啟了從巨創手術走向微創的時代。這名傳奇的放射科醫生名叫迪金森-理查茲，他最終憑借這項創新成果摘得了1956年諾貝爾獎。

近五到十年，國內血管外科的發展才逐漸融入到這一潮流中來。符偉國教授近期在中國國際器械博覽會（CMEF）“洞見介入未來”論壇上現身說法，向同行們發出呼吁，“由于有了醫生作為一線的見證，發現治療過程中的一些痛點，醫療設備才能不斷推陳出新，從而推動學科的發展。”而他本人也親身參與了血管腔內器械的發明（Fustar可調彎鞘），目前已進入臨床應用，這也是第一款以中國醫生名字命名的器械，而在國外這種創新模式早有一套完善的運作機制。

對于技術迭代和學科發展的相互促進，林少芒主任也有著切身的體驗。用他的話說，“外周血管疾病治療的發展，離不開器材的創新。有新的器材，可以讓臨床操作便利化、簡單化。“比如用于髂動脈閉塞治療的藥涂球囊支架的出現，使得原先需要在患者血管內放置一個球擴支架，再加上一個瓣膜支架的操作，簡化成只要放置一個支架，“不僅手術費用降下來了，而且安全性也比以前更好”。

全球醫療科技巨頭碧迪醫療外周介入事業部副總裁王曉軍在接受記者采訪時表示，“血管外科是一個不斷疊加發展的專業，包括碧迪在內的行業前沿公司，都在不懈地加快外周介入器械的研發和引進。可以預見未來發展的三大方向：第一是專業化，根據解剖部位和疾病特征，發展更貼合病人不同需求的產品，進一步提高愈后質量；第二是更強的針對性，研發針對專門疾病的產品，比如專為透析病人設計的靜脈導管，或是適用腫瘤化療病人的長期血管給藥裝置；第三是向微創乃至無創的方向發展，通過減少器械本身對病人的創傷，或者通過物理方式溶栓取栓，消除患者體內的異物殘留，從而為提升患者的長期生活質量打開新通道。“

△碧迪醫療外周介入事業部副總裁王曉軍

治療“迭代”的挑戰

隨著外周血管疾病治療領域近年來的加速技術迭代，如何將前沿技術和專業的科室教育深入到臨床乃至基層醫院，讓地理輻域分布廣闊的上億病人得到標準化治療，是整個行業面臨的挑戰。

陳兵主任坦陳，血管外科醫生有時候就像是一個“匠人”。因為外周血管遍布全身，“手術全程醫生都要穿著30斤重的鉛衣追著射線跑”，手術難度和強度都特別大；而且，因為這個領域的技術更迭快，必須不斷學習才能跟上知識更新的步伐。林少芒主任對此也深有感觸，常年來他都在呼吁血管外科的規范治療，“因為外周血管疾病分散在多個科室，不止像介入科那樣‘照圖紙’去做就可以，血管外科的治療規范是一個系統化的過程”。

在新療法和新技術推進和普及的進程中，往往又會產生現行的治療與支付標準跟不上技術“迭代”速度的情況。國家醫保局于近年加速推行的按病種支付改革（DRG/DIP）是國際上較先進的醫保報銷制度，在國外多年發展證明其能有效控制醫保費用的快速增長， 因而成為醫療管理部門主導三級醫院績效評估的重要手段。但因為目前試行的支付改革中尚沒有“血管外科”的獨立分組，導致很多手術和介入項目的支付標準，仍采用十多年前的臨床數據。“比如外周介入操作，在有些省份直到現在還被定義成檢查，而非手術。”

“新政的出發點是好的，是為了從總體控費的角度進一步提升患者的獲益”王曉軍認為，“對于那些新技術，因為歷史數據的積累不足，如何進行有效的醫療資源再分配，是一個需要醫務工作者、醫療管理部門、和整個行業一起去攻關的課題。對于新技術的引入，如何建立一個多維度的考量體系，而不僅僅從耗材的費用，而是需要從包括患者預后康復狀態、乃至患者家屬因為治療病程的縮短所帶來的社會性支出減少的角度，去綜合考慮總體醫療費用的支出。”

畢竟，能否獲得更好的治療，不應成為病人面臨的一項艱難抉擇。對此，林少芒主任也像是有著切膚之痛，“現在80多歲的老人家越來越多，更多人關注心腦疾病，因為會要命；但一旦下肢血管堵塞會很痛，痛到晚上睡不著，在這種情況下，老人愿不愿意做手術？要是不做，這些老人就很痛，痛到動了輕生的念頭。醫者仁心，跟患者家屬一樣，我們最不希望看到的就是這樣一幕的發生。”

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外周血管疾病

外周血管疾病因為牽涉到整個循環系統，在患者身上的病征表現個體差異極大，往往出現“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的狀況，導致患者就醫分散在心內、神外乃至內分泌等多個科室。而且，由于血管外周疾病病程發展緩慢，很多疾病是逐漸出現的衰老性病變，如老年患者下肢動脈硬化閉塞，等到出現行走困難、走走停停的癥狀，患者前往醫院就診時，往往為時已晚，且有很大概率被誤診為骨科或神經內科疾病。

醫工結合

今年CMEF“洞見介入未來”論壇上，醫療器械巨頭碧迪醫療順應“醫工合作”的趨勢，攜手在醫療創新孵化領域擁有豐富經驗的海脈德（HiMed）正式啟動了以“醫創營”為起點的碧迪醫療創新孵化項目，吸引了超過100名包括臨床醫生、高校科研人員、創業者和醫療行業的工程師等參與，提交了超過50個涵蓋腫瘤介入、泌尿介入和外周介入方向的技術創新項目。據悉，在接下來的4個月內，逾10起最具潛力的技術創新項目將進入加速孵化階段， 在國際前沿的創新理論體系——斯坦福Biodesign的指導下，獲得創新研發資助及相應的資源配置服務，從而加速新技術在成熟平臺上的商業轉化，服務患者未被滿足的臨床需求。

DRG/DIP

國家醫保局于近年加速推行的按病種支付改革（DRG/DIP）在各地試行，對于血管外周這樣興起較晚、標準化程度還不高的學科，現行采用的收費標準往往跟臨床現實尚存一定距離。因為“血管外科”沒有獨立分組，造成血管外科疾病被分散在很多學科的不同組間，支付金額同臨床實際相差較大。目前國家推行的ICD-9-CM 3.0版手術編碼中出現大量血管外科相關條目，也說明了既往血管外科發展的缺項。多年累積下來的血管外科缺乏同其技術發展相適應的診斷編碼、手術編碼和手術收費的問題，因此被進一步放大。