2020年10月15日，北京的普惠型醫療險“京惠?！鄙鲜校本┦谢踞t保參保人員以每年79元的統一保費參保，可以獲得最高200萬元的商業健康險賠付。

至此，全國已有52個普惠醫療險項目在深圳、廣州、南京等39個城市落地，這類產品以面向特定城市、保費低廉、強調與社會醫保銜接為特色。

由于這類普惠型醫療險項目是承接基本醫保以外的自費部分，與地方基本醫保制度緊密結合，且都推行“一城一策”，地方政府應否參與，地方醫保局應否介入，醫保局與銀保監局同作為健康險的業務相關部門如何合作以及分配權責等，現有政策文件都還不能明確。很多地方政府對是否支持、介入這類產品推出，還持以觀望態度。

未來普惠型商業補充醫保走向何方，目前仍不明朗。

有觀點認為，既然這種補充醫保已經在發達地區大面積推行，政府就應該承擔起責任，設定出普惠型商業補充醫保的統一發展規范，凈化市場。

但也有地方醫保局認為，如果“普惠型商業補充醫保”由政府動員購買、組織籌資，以提高保障待遇，那么和社會醫保本身每年增加幾十元籌資，沒什么差別，還白白增加組織成本。

一個不可否認的事實是，代表政府、社會與參保人責任的社會醫保，始終有其邊界所在。普惠型商業補充醫保既然是商業保險探索建立多層次醫療保障體系的一次實驗，不妨交給市場來探尋未來的出路。

圖片來源：視覺中國

普惠醫保產品的由來及發展歷程

2015年，深圳市在全國最先推出“深圳重特大疾病補充醫療保險”，深圳基本醫保參保人均可通過團體參保、醫保個人賬戶足額劃扣或個人自費形式參保，無年齡和健康狀況限制，保費統一、待遇統一，承保公司由政府招標后選定。

在當時，這被認為是人口結構年輕、醫?；鸾Y余較大的城市盤活基本醫保基金現有結余、提高參保人保障待遇的一種舉措，且體現了地區支持發展多層次醫療保障體系的制度導向，符合國家醫改方向。

深圳之后，南京于2018年也推出“惠民保”，2019年后，廣州、珠海、佛山等東部經濟發達地區都陸續開展城市普惠醫保業務，在產品設計、保障責任、商業保險與社會醫保銜接方面做出多種嘗試。

截至2020年10月，全國39個上馬普惠醫保產品的城市，多為GDP排名在全國前50位城市，政府參與程度也呈逐漸加深趨勢，其中貴州確定由省醫保局牽頭，作為省級項目立項；北京、上海、天津等直轄市也由政府介入，開展相關調研并計劃啟動城市普惠醫保項目。

普惠醫保產品的主要特征

1. 多以單體城市（即單個醫保統籌區）為基礎，一城一策。

項目名稱上，各地普惠醫保產品都強調地域特色，如“廣州惠民?！薄疤K州市民?！薄盎萑乇！钡龋?/p>

產品設計上，商業保險公司多積極尋求與當地醫保局合作，包括基于社會醫保角度的業務指導，或直接參與聯合推出等，部分地區醫保局還提供部分脫敏醫保數據，供商保公司參考設計更適用本地保障需求同時滿足保險精算原則的產品。

目標客戶方面，普惠醫保都強調以當地基本醫保參保人身份參保，且僅針對基本醫保不予補償的個人自負/自付部分給予賠付。不過，也有商保公司在省一級推出面向全省基本醫保參保人的承保項目，如海南、廣西、湖北、福建、湖南、山西六省，全省普惠醫保參保人保費都納入同一基金池統籌保障。

2. 強調保費低廉，以保險“大數法則”平衡疾病風險。

絕大多數普惠醫保產品定價在百元以下，甚至不足2019年貧困地區農村居民人均可支配收入（約1.2萬元）的1%。一旦自費醫療支出達到保險賠付的起付條件（通常約為2萬元），即可獲得高達百萬的保險賠付。其用意是通過盡可能多地吸引市場參保，做大保險基金池，平衡不同年齡群體、不同健康狀況群體的保費支出，避免疾病高風險人群面對商保保費高昂、配置無力。

3. 強調產品高度再分配功能，允許帶病投保，同時面臨逆向選擇風險。

所有普惠醫保產品都涵蓋了基本醫保目錄內住院費用，但在目錄外住院費用、門診慢性病或門診特殊病、特定藥品費用等其他方面存在區域性差異。絕大多數地區設定投保人無論年齡、無論健康狀況均可按統一參保價格投保，只是既往癥多數可保不賠，這也是這一保險產品被冠名以“普惠”的原因之一，認為在健康人群與非健康人群中強化了保險計劃的再分配功能。

不能簡單認為再分配功能的強弱即可代表“普惠”色彩的濃厚，因為明確特定疾病不能參保的地區如蘇州、鹽城，降低了其他產品購買人所承擔的共濟風險；而設計了特定既往疾病可以參保甚至可賠的地區，意味著參保健康人群在保費繳納上要承擔更多責任。一旦健康人群在市場上可以選擇其他更加低廉或更加質優的保險產品，就會自現有普惠醫保產品脫落，而產品將會面臨高風險投保人群更為集中的逆向選擇。

普惠醫保發展的積極意義及存在的爭議

就積極意義而言，普惠醫保至少符合了國家支持建設多層次醫療保障體系的戰略方針。

2020年3月國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確指出，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

在普惠醫保產品面世前，商業健康保險在與基本醫保銜接方面，一直存在健康人群參保保費低但參保意愿不高、疾病風險人群有參保意愿但保費負擔過重的問題，限制了商業健康保險與基本醫療保障的有機結合。普惠醫保產品以相對較低的保費設定，彌合這一市場空白，也為相關取向的保險產品探路。

此外，普惠醫保至少在短期內為廣大中低收入群體增添基本醫保之上的保險產品選擇，避免“因病致貧”“因病返貧”。

據國家衛健部門公布數據，2019年我國衛生總費用中，個人衛生支出占比仍然高達28.3%，顯著高于10%到15%的發達國家水平。依靠基本醫保繼續提高保障水平并不現實。

中國社會科學院公共政策研究中心研究顯示，我國作為人均 GDP 剛剛超過 10000 美元的國家，廣義稅負水平（38.7%）已超過 OECD 國家平均水平（32.4%，2016 年），社?；I資占 GDP 比重（6.8%）也在接近 OECD 國家平均水平（10%，2016），但實質保障水平較高的人群只有 3 億多職工群體。

通過公共財政縮小不同群體福利差異，在間接稅為主的財稅體制下，增稅空間極為有限，這就要求商業健康險作為補充層次能夠為更廣泛的中低收入群體也提供保險產品選擇，普惠醫保至少提供了多一種嘗試。

在積極意義之外，普惠醫保也面臨以下幾方面爭議：

第一，普惠醫保作為與基本醫保緊密銜接的商業健康險產品，政府是否有參與甚至主導的必要性。如本文開篇所述，如果政府強力主導、動員參保，本質和基本醫保每年增加相應籌資，無太大差異。如果僅僅是政府參與，如何參與，以地方醫保局為主參與還是地方銀保監局主導參與，抑或是兩個部門協同參與，這些問題是很多地方醫保局工作人員的困惑。

第二，在政府參與的情況下，是否有必要選定一家或幾家保險公司為排他性市場主體，即只有選定保險公司推出的普惠醫保產品能夠得到政府背書，而非政府參與的普惠醫保產品不得以“普惠醫保”定位和命名。保險公司的排他性選定會不會帶來官員尋租風險增加，或是增加官員紀律審查風險，也是很多地區態度保守的原因。

第三，作為與基本醫保保障待遇緊密結合的商業健康險設計，商業保險公司是否有權要求地方醫保部門提供地區脫敏醫保數據，用于保險產品的精算及方案設計等。從國際經驗來說，美國、日本等發達國家都通過一定的程序、規則設定，將公共醫保數據向商業機構開放，以改進社會醫療保障整體福利，但我國還缺乏相關法律法規支持，主管部門也沒有明確表態。

第四，在政府已經強力參與、信用背書的地區，是否存在保險產品“暴利”的政治風險。事實上，保險公司因為往往難以獲取地區脫敏醫保數據，使得保險精算無法應用于地區產品的設計，產品銷售及賠付率只能有相對較粗的評估，而地方政府部門又可能因為擔心出現“暴利”，而拒絕與保險公司合作，規避風險。

第五，醫療保險是長期性需求，而普惠醫保即便允許高齡（高健康風險人群）無差別投保，只要當年發生了既往癥范圍內的就醫，第二年的接續性治療就進入可保不賠范疇，無法保證保險的連續性與長期性。健康險市場在過去幾年中以超過20%甚至30%的復合增長率增長，發展到今天，商業保險公司更需要著力于開拓具有長期性、能夠培育長期優質客戶、同時提供長期、連續性的優質健康服務的產品，而不是止步于短期性的賠付類產品。

支持發展普惠醫保產品的政策建議

就產品設定而言，普惠醫保產品的定位是與基本醫保制度形成銜接，同時以低廉的保費面向廣大的中低收入群體，不管是產品賠付還是運營經驗，也都可以為各地醫保部門提供來自保險行業的專業參考。支持普惠醫保產品發展，本身就是在為基本醫?！皽p負”和探路。

基于此，筆者提出以下政策建議：

第一，普惠醫保產品的本質仍然是商業健康險，是在市場機制中孵化、運行，不宜在市場發育初期過多給予政府管制及干預，應保持在銀保監會《健康保險管理辦法》及其他保險相關法律法規框架下，由地區銀保監局在職能范圍內監管運行。

第二，普惠醫保產品客觀與基本醫保形成協作、補充關系，有利于基本醫保的良性運行。地方醫保部門作為社會醫保的代理機構、主管機構，可自主決策與商業保險公司就普惠醫保產品展開何種形式的合作。包括承保公司應為多家保險公司市場競爭，還是對保險公司設置排他性準入條件等問題，都應交由地方政府做決策主導，不宜由縱向的醫保部門系統承擔過多風險。

第三，盡管目前各地推出的普惠醫保產品雖然在保險方案設計、保險責任、保障待遇等方面各不統一、缺乏規范，但同時也保持了市場產品多樣化的靈活性、實驗性，可以為相對統一、規范的社會醫保制度運行提供很多“他山之石”的經驗。建議各地醫保局指定責任處室，定期跟蹤、總結地區普惠醫保產品（如有）與本地基本醫保制度結合后產生的影響、經驗等，定期上報匯總，以支持國家醫保局未來是否介入以及如何介入普惠醫保的制度決策。

第四，在開放職工保個人賬戶購買商保方面，價格低廉、面向中低收入群體的普惠醫保產品可以納入優先購買清單，但不應設置排他性準則，即避免在鼓勵優先購買普惠醫保的同時，限制參保人對其他商業健康險如重疾險、護理險等更適用于個人及家庭需求的險種選擇。職工保個人賬戶及統籌基金結余都較大的地區，允許地區自行探索鼓勵優先購買普惠醫保產品的制度設定，如通過個人賬戶與統籌基金賬戶3：1或4：1的出資比例設定，引導中低收入群體為自己及家人購買普惠醫保。與此同時，涉及統籌基金配套資金購買普惠醫保的地區，地區醫保局應與承保的商保公司就產品利潤率達成協定并對社會公示。

第五，在社會醫保公共數據脫敏提供方面，應加快推進社會醫保數據向包括商保公司在內的社會機構開放，包括向研究機構開放以支持學術研究、改進政策評估、支持宏觀決策等。不僅普惠醫保產品可以從中受益，更廣義的商業健康險也可因此獲取跨越式的發展，反向實現對基本醫保更廣泛、全面的支持與補充。

本文作者許多多系經濟學博士，八點健聞特約作者

本文首發于微信公眾號“八點健聞”，ID：HealthInsight