比起如今已在全國實現的住院跨省直接結算，門診的跨省直接結算難度更大。

兩年前，國家醫保局開始推動門診異地就醫直接結算試點。長三角地區（上海、江蘇、浙江、安徽）、京津冀、西南五省市（重慶、四川、貴州、云南、西藏）先后啟動了試點。

其中，京津冀試點引人關注。首先，它包含中國醫療資源最豐富的城市北京，北京已是除上海之外，外來異地就醫人數最多的城市——2019年北京醫療機構就診人數超2.6億人次，其中，三分之一是外地來京患者；其次，不同于長三角地區試點的是，京津冀試點包含的城市經濟社會發展水平有很大不同，醫療機構的水平差距很大，醫保的具體政策管理也不同，因此京津冀試點遇到的問題，對于在全國范圍內推進門診跨省直接結算，更具備實際借鑒意義。

北京市三級綜合醫院均已實行了住院費用CHS-DRG(按疾病診斷相關分組付費)，但其它城市卻未全部實行，在跨省醫保結算中如何解決？醫療資源豐富、醫保基金支撐能力較強的北京，住院和門診跨省結算需要墊付資金嗎？和北京對接的醫療資源相對薄弱、醫保基金相對緊張的地區，結算會遇到哪些困難？下一步在全國繼續推廣時，需要解決的首要問題是什么？

近日，八點健聞專訪北京市醫保中心主任鄭杰，請他從京津冀試點經驗出發，回答了這些問題。

京津冀地區試點：對在外地養老的北京人意義最大

八點健聞：門診跨省直接結算的意義和必要性在哪里？

鄭杰：醫療保障以保大病為主，住院費用高，保障更好一些，門診相對費用低，個人負擔相對較輕。所以異地就醫直接結算方面，先打通的是住院。

經濟在發展，人們對保障的要求也越來越高。所以國家在做好住院異地結算的同時，開始探索門診異地結算的路徑。

生活中，一些常見病、慢性病需要長期服藥，門診費用偏高，比如高糖冠腦（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）這4種病。在做好住院費用保障的基礎上，職工醫保和居民醫保的門診保障也在逐步完善，國家正在進一步研究加強門診保障的有效方式，同時推進門診異地直接結算。

八點健聞：這一政策對哪些人群最有意義？

鄭杰：以京津冀為例，每年有很多河北人到北京看病，還有很多北京老人在周邊養老，特別是在環北京的北三縣、雄安新區、廊坊市、燕郊等縣市。這些人異地門診的需求非常大。

在這之前，他們都是自己先交現金，再拿單據找經辦機構手工報銷。現在，在已進入試點的地區，他們在異地定點醫院看門診，可以跟當地人一樣刷卡直接結算，不用再手工報銷了。

八點健聞：現在京津冀試點進展如何？有多少醫院已經可以實現異地門診直接結算？

鄭杰：京津冀的工作還是比較順利的。

去年6月，我們簽署了《京津冀醫療保障協同發展合作協議》。三方各有部分醫院參與異地門診直接結算試點，分批開通。其中北京目前有23家三級醫院納入試運行范圍，天津和河北目前分別有62家和72家醫院納入試運行范圍。

今年會是一個有很大進展的年度。我們和天津、河北正在積極協商加快工作進度，目標是力爭在2021年底實現三地全區域門診直接結算。

八點健聞：國家在推進群眾、企業關心的高頻事項“跨省通辦”，北京現在開始跟京津冀以外的其他地區聯系了嗎？

鄭杰：除京津冀之外，我們還將按國家醫保局要求進一步擴大門診直接結算范圍。前期，國家醫保局和財政部印發通知，推進門診費用跨省直接結算試點工作，我們正在協助其他省份開展測試，我們也將在長三角和西南五省開展持卡實測，相信門診費用跨省直接結算將越來越便捷。

門診異地結算最難的是技術問題

八點健聞：異地門診直接結算的報銷標準是怎樣的？

鄭杰：與異地住院一樣，直接結算時按照參保地標準執行，報銷范圍按照就醫地規定執行。

八點健聞：最大的困難是什么？

鄭杰：最難的問題就是技術問題。現在各省都有自己的醫保結算系統，這些系統需要通過國家局統一規范接口標準后，聯通國家局異地結算交互平臺，實現數據中轉，即時結算。比如一個山東病人在北京住院，一共花了1萬元。相關數據傳到國家平臺，然后返給山東，山東那邊審核后，將信息返回國家平臺，表示這個病例醫保應該報銷7000元，個人付3000元，然后國家把這個信息返給北京的醫院，醫院在刷卡結算時，就讓病人自己付3000元。7000元由北京醫保支付給醫院。參保省醫保按上年基金支出情況先給就醫省醫保部分資金，保證就醫省醫保有足夠的資金支付給醫療機構，我們把它叫預付金。

從技術層面講，需要對各地系統進行改造，工程量巨大，需要投入大量財力和時間。與住院異地結算比較，門診異地結算雖然同樣是采用通過國家局異地結算交互平臺進行聯通，實現數據中轉，即時結算，但由于門診的日業務量頻次較住院大得多，對于系統的穩定性、即時性、安全性都有更高要求，實現起來也更復雜。門診人次遠遠高于住院人次，一旦系統不能支撐，結算堵塞，易造成醫院窗口醫患矛盾。現在京津冀門診剛剛啟動，例數不多，我們還能夠應對得過來。

八點健聞：現在京津冀之間的資金多長時間結算一次？

鄭杰: 按國家醫保局統一部署，每月進行一次基金清算。

各地支付方式等政策不統一，可能導致哪些問題？

八點健聞：目前北京用DRG，天津河北按項目付費，這樣不同地區不同的醫保支付方式，在結算時有什么影響？

鄭杰：這就是異地之間不統一的問題：小到報銷比例不同，大到支付方式、管理模式不同。目前，所有的異地就醫醫保支付方式都是按項目付費。所以在北京的醫院就會看到，對北京醫保患者按病種付費（DRG）、按床日付費，對外地患者就按項目付費。

跨省異地就醫費用直接結算實行“就醫地目錄、參保地政策”，在使不同統籌地區、不同醫保政策下可以實現異地就醫直接結算的同時，卻因各地待遇規定不同、醫保目錄存在差異，導致參保對象在參保地和異地就醫存在待遇差異。

以北京目錄的人工器官為例，北京有限價，但有的參保地目錄無限價，可以按比例報銷。如果在北京聯網結算，參保人員自付較多，可導致參保人員寧愿選擇回參保地手工報銷而不聯網直接結算。這一方面可引起參保對象的誤解，產生不公平感；另一方面可導致參保人員發生“選擇結算”“退費重結”和“游走就醫”等行為。

八點健聞：DRG可以抑制過度醫療。在已開展DRG的地區，醫院治療外地患者時是否會缺少外在約束？

鄭杰：一定會的。因為市場經濟之下，醫院也需要生存和發展，所以不排除有區別對待的可能性。按項目付費最大的問題就是誘導過度醫療，不具備DRG規范醫療行為、優化醫療資源配置的功效，所以從個例病人上來看可能會區別對待。但從醫院整體管理上來講，DRG這些更加科學的支付方式一定會對醫院帶來連鎖效應，DRG所形成的規范醫療行為、優化醫療資源配置功效，必然會影響到外地患者診療過程。我們也有理由相信絕大多數醫院不可能明目張膽要求醫生對本地患者按DRG付費該怎么治，對外地患者按項目付費該怎么治，而且為了最大化保護外地參保人的利益，我們也會對不同支付方式下產生的醫療行為差異嚴格進行監管。所以雖然不排除出現個例病例會出現區別對待，但是整體一定會比以前要好得多，要規范得多。

就診量、審核工作量，對北京有怎樣的考驗？

八點健聞：北京開始開展異地就醫直接結算以來，醫院的就診量有怎樣的變化？

鄭杰：這些年，在目前醫療資源分布極度不均的現狀下，隨著工作全面推開、跨省異地就醫直接結算需求的不斷釋放，“北上廣”等優勢醫療資源集中地醫院工作量急劇加大，以北京市為例，海淀、西城、朝陽、東城、豐臺等5個區優質醫院眾多，承擔異地來京住院就醫人員占全市的92.8%，特別是解放軍301醫院、醫科院腫瘤醫院、協和醫院等大型優質定點醫療機構接收異地參保人員住院人次達全院的50%以上，有些專科醫院的外地患者甚至占近70%。

總體看，異地住院直接結算服務量已經很大，現在門診開通之后服務量也在上升。經統計，今年截至11月15日，全國共有31個省、市、自治區361個統籌地區參保人員在北京住院直接結算近39萬人次，涉及金額137億余元，其中醫保基金支付82億余元；北京參保人員在外地住院直接結算近2萬6千人次，涉及金額近5億元，其中醫保基金支付3億余元。截至今年11月15日，津、冀參保人員來京門診就醫直接結算累計7616人次，涉及總金額326萬余元，基金支付132萬余元。？

八點健聞：異地門診實時結算，對北京醫保來講意味著什么？

鄭杰：對北京醫保來講是一個不小的考驗。跨省異地就醫費用直接結算實行“就醫地統一管理”原則，異地參保人員就醫費用的審核、結算、監督等管理服務工作由就醫地承擔。隨著工作全面推開、跨省異地就醫直接結算需求的不斷釋放，北京優勢醫療資源集中的部分區經辦機構和定點醫療機構經辦管理服務工作量急劇加大，其經辦管理服務承受能力面臨嚴峻考驗。一是異地就醫集中的定點醫療機構和經辦機構工作量急速加大。二是異地就醫集中的部分定點醫療機構和經辦機構溝通協調解決運行中出現問題的工作難度和壓力明顯加大。三是異地就醫集中的部分定點醫療機構和經辦機構維護良好就醫秩序的工作量和壓力明顯加大。

北京本地的參保人一年門診人次1.5億，如果異地門診可以直接結算，不僅醫院門診結算窗口工作量顯著增加，而且北京醫保經辦部門的工作量也要翻番，審核壓力很大。現在按照國家局的要求，所有醫保報銷每單必審，這是對基金安全的保障。為此，我們也在同步推進智能審核，讓所有的單據，都先由信息化、智能化的審核體系先篩選一遍，有問題的再由人工審。所以，異地結算也可以說是若干個政策點的聯動。

門診跨省結算，是否會導致越來越多的人到大城市看病？

八點健聞：現在一些地區的醫保基金比較緊張。如果以后異地門診可以直接刷卡報銷了，有什么政策來解決這些地區基金流出的問題？

鄭杰: 這是我們需要直面的一個問題。實行異地就醫直接結算，有效解決了廣大參保人員異地就醫“墊資跑腿”問題，但便捷性的提升，客觀上刺激了參保人員異地就醫的需求進一步釋放。同時，由于“北上廣”等優質醫療資源相對集中的大中城市，醫保目錄范圍相對更加寬泛，對需要自付一定比例的乙類項目，自付比例更低，醫保基金支付比例更高，與原來先墊付后報銷時使用參保地醫保目錄比較，醫保基金支付額度有所增加，醫保基金安全面臨風險加大。加之異地居住人群也大部分集中在這類城市，目前異地就醫分級診療制度還不夠完善，合理的就醫秩序尚未有效建立，客觀上進一步刺激了異地就醫需求向這類優勢醫療資源集中的城市釋放。從長遠看，部分醫療資源相對薄弱地區的病人流出往往大于流入，大量醫保基金用于支付醫療成本更高的大城市就醫費用，不利于醫療資源相對薄弱地區醫保基金運行的安全和醫療資源的可持續性發展，客觀上加重了醫療資源配置的不平衡發展。

目前的政策約束是，必須是這幾種情況之一的患者，才可以進行門診跨省結算：常駐外地；突發情況（比如急診）；以及當地醫療機構解決不了患者的病況，需要轉診的。但需要轉診的患者，通過住院異地醫保結算就能解決，而門診都是常見病，小病。所以門診的異地跨省結算主要是針對常駐人群和突發疾病這兩種情況，其他的情況還是不完全鼓勵。

八點健聞：如果門診異地可以刷醫保卡直接結算，是不是沒有住院異地結算對其它地方的基金影響那么大？

鄭杰：許多兄弟省市的醫保基金以住院為主，隨著門診保障的完善與加強，那會出現另一個情況，北京就是一個例子。

北京一開始建醫保制度的時候，醫保基金的支出，住院占近70%，門診占30%多。這些年由于北京實行按病種付費等，對住院管理相當嚴格，于是臨床行為發生改變。目前，醫保基金用于門診的支出已占了北京醫保基金的50%以上。

所以，門診放開不容小視。一旦放開之后，我覺得各兄弟省市面臨的第一個問題就是，怎么形成全范圍、全覆蓋的管理，而不是說像現在這樣重住院輕門診。更重要的是，門診太靈活，不太好管。當然，我們對住院和門診的醫保基金支出比例是沒有限制的，關鍵是要跟進門診管理。

八點健聞：京津冀這幾年的經驗，對下一步在全國推進有哪些可以借鑒的地方？

鄭杰：門診異地結算在醫保結算系統對接這一技術問題上，短期內是可以解決的，因為有前期住院異地結算的經驗，平臺也已逐漸成熟，為異地就醫門診直接結算工作奠定了基礎。下一步我們將按照國家要求，做好與國家異地結算系統的對接，穩步推進異地就醫門診直接結算，切實保障參保人合法權益。

方澍晨|撰稿

王晨|責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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