2020年，對平安醫保科技來說，無疑是一個重要的年份。

這一年，平安醫?？萍荚谌珖t保省平臺信息化領域中成功占據市場領先地位。截至目前，已累計中標15個省醫保平臺建設工程項目。

當然，在這15個省平臺項目之前，讓業內看到平安醫保科技實力的，是其進入國家醫保局項目，成為平臺第七包（宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統）承建方。

作為醫保信息化領域的“新人”，平安醫保科技為何能從“鯰魚”變成“大玩家”？其在技術與經驗方面的積累起到了不可忽視的作用。

第七包的含金量

“進入國家醫保局項目，成為平臺第七包承建方”，無疑是對平安醫?？萍荚卺t保領域最大的認可。

醫保作為牽動國民的重大實事項目，對于技術服務方，從來有著極為嚴格的“準入”門檻。以往，為醫保提供技術支持的主力是過去中國的13家金保系統廠商。

但近年，醫保局的項目中標企業卻呈現了新格局。傳統的金保系統廠商固然繼續中標，但是只有4家（東軟集團、久遠銀海、創智和宇、易聯眾）；純粹的醫療IT頭部公司成為了一股新勢力，包括東華、衛寧等；而平安醫保科技，則是這一領域的“黑馬”。

作為一家脫胎于中國平安集團的醫療健康技術領域的獨角獸，平安醫?？萍疾坏珰⑷肓酸t保這盤大棋局，而且拿下了宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統這兩個極具含金量的子系統。

需知，這兩個系統相當于整個工程的“中樞大腦”，是數據匯總和數據分析中心，也是智能輸出窗口。

其中，宏觀決策大數據應用子系統可以借助大數據技術和精算技術，幫助醫保管理者動態化掌握全國各地醫療保障制度運行情況，研判內外部環境變化對政策的影響，挖掘內在規律，提前預警風險，為醫保管理者持續優化醫保資源配置、完善醫療保障體系提供決策支持。

平安醫保科技能夠拿下這兩個子系統，足見國家醫保局對平安醫?？萍嫉恼J可。

科技賦能控費的“勝負手”

2018年，國家醫療保障局從原來的社保局中分離出來，成為單獨部門。國家醫療保障局單獨成立后做的第一件事情，就是重建醫療保障體系的信息系統。

△圖片來自視覺中國

重建信息系統，本質上是為了進一步推進國家醫保系統推進許久的目標：醫?；鸬木毣芾?。

早在2012年，人力資源與社會保障部首次提出“開展基本醫療保險付費總額控制”，以應對醫療費用過快增長的趨勢。此后幾年，控費成為醫療行業的主要關鍵詞。

而伴隨整個社會管理的日益精細化，無論是國家醫保局，還是各個省市的醫保局，一套強大的信息系統，就成為了智慧醫保的核心。

AI，我想你或許已經想到了“人工智能”這個炙手可熱的新技術，并期待它在醫?？刭M領域發揮巨大的作用。

是的，智慧醫保，要靠AI。但是，要用好AI，難度也極大。

相比常見的應用場景，醫保領域的人工智能模型最大的一個挑戰就是“數據孤島”。各醫療機構存在共享數據有限的情況，出于數據安全、數據隱私保護等原因，各個醫療機構只能對外提供部分數據供 AI 算法使用。再加上中國地域大，算法模型在不同地域應用也存在自適應安裝使用等問題。傳統通過大量數據打標來進行深度學習的方法，并不勝任，業內也沒有成熟的算法可供借鑒。

但這樣的難度，反而成就了平安醫保科技。

一方面，平安集團在醫療保險領域擁有多年經驗，可為醫?；鸸芾砉I知識的輔助，這是傳統的IT廠商難以企及的經驗優勢；另一方面，平安集團常年注重科技投入，數年下來百億級的投入，使得平安集團包括平安醫?？萍加兄粊営诨ヂ摼W巨頭的專利儲備和技術人才。

日前，國促會數字科技發展工作委員會（下稱“國促會數科委”）與零壹財經聯合發布《2018-2020年全球數字醫療專利TOP100》，2018-2020年間，全球數字醫療專利申請數量最多的3個國家分別是中國（2.31萬件）、美國（0.91萬件）和日本（0.27萬件），排名前三的企業分別是平安集團（1074件）、飛利浦（1021件）、強生公司（535件），平安集團以1074件專利位居全球第一。

正是這樣的技術底蘊，幫助平安醫?？萍寄軌騽偃我惶兹箩槍︶t保需求的全新算法的研發。

事實上，平安醫?？萍即撕笤谠圏c省市推廣應用的大數據 AI 風控系統，就內置了半監督學習算法，通過聯通數據，可以更精準、更全面地管控醫保支出。同時，基于聯邦學習算法解決各個醫療機構數據孤島，算法模型需要自適應的問題。

平安醫保科技大數據 AI 風控系統已實現在全國多個省 / 市的落地應用，為各省 / 市醫保局提供醫保風控的大數據采集、存儲、處理、分析和服務的整體解決方案。

當然，平安醫保科技通過技術能夠賦能的，不僅僅是精細化醫?；鸸芾恚€包含更多決策支持。

平安醫?？萍际紫瘮祿偙O吳東輝指出，平安醫?？萍嫉南到y可以通過對不同的醫保政策和待遇，在不同的疾病人口上產生的差異化，來分析待遇保障水平和實際使用，對病人健康狀況、治療效果進行分析比對和建立模型。在此基礎上進行醫保政策的調整。比如根據發生的問題提出建議，比如門辦政策、門診政策、藥品目錄、特藥調整等等。

在過去幾年時間里，平安醫?？萍嫉摹凹夹g含量”，不但得到各地醫保系統的認可。而與此同時，平安醫保科技不斷在各項大賽評選中斬獲好名次，也進一步堅定了合作方的信心。

2020年，平安醫?？萍汲掷m蓄勢發力，技術頻獲肯定，比如獲得北京數智醫保創新賽“醫保宏觀決策支持”賽題組冠軍、2020“醫健AI漂亮50”總決賽三等獎等。

截至2020年11月底，平安醫?？萍家牙塾嬌暾埜黝I域專利720余件。通過包括AI、區塊鏈在內的基礎技術創新，以及運營醫保數據中臺DaaS、智能醫學轉碼平臺和智能AI算法平臺等在內的數據處理技術，平安醫保科技已實現涵蓋智慧醫保、智能疾病預測、智能影像篩查、智能輔助診療、智能醫療智控和智能隨訪患者等在內的科技應用創新和數據智能應用。

醫保只是第一站

為國家到各省市的醫保系統提供服務，是平安醫保科技征程的第一步。

畢竟，在整個平安集團醫療生態圈的版圖中，平安醫保科技肩負著從支付領域切入智慧醫療的重任——而這也是平安相比許多純粹主攻C端用戶的醫療服務商最大的區別。

醫保，只是平安醫?？萍颊鞒痰牡谝徊?，以此為基點，進一步向醫院、醫生、醫藥管理延伸，并進行服務賦能則是平安醫?？萍嘉磥碇匾陌l展方向。

而疾病診斷相關分組（DRG），或許將是平安醫?？萍嘉磥頂的曛匾馁x能對象和業務增長點。

2019年6月國家醫療保障局聯合四部門《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定北京、上海等30個城市為DRG付費試點城市。2020年11月國家醫療保障局再次印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，同時提出，用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現按分值付費為主的多元復合支付方式。

而DIP，DRG等支付工具帶來的支付模式改革，對于各地醫保系統、衛健委和醫院挑戰巨大。

北京大學公共衛生學院院長助理、衛生政策與管理系副主任簡偉研指出預支付工具有著巨大的技術挑戰：“如果病人在出院時完成費用結算，醫院需要在短時間內將病人的信息進行收集和整理，這對醫院現行信息系統無疑是巨大的挑戰?！?/span>

而目前，我國許多醫院都面臨嚴重的“信息孤島”問題，無論DRG還是DIP均高度依賴信息化建設，故而醫院內部管理流程面臨變革、信息系統需要全面升級和改造，各部門的工作模式也會發生相應轉變。

挑戰，對于平安醫?？萍甲匀灰馕吨鴻C遇。

平安醫?？萍甲匝虚_發了面向醫保局的綜合支付管理平臺和基于DRG/DIP的醫院綜合管理平臺，背后依靠的是智能編碼引擎、NLP和醫學圖譜等AI技術。局院兩個平臺的聯動構建了城市級病案質控全閉環管理體系、可標化可對比的績效評價體系和可追蹤可預警的費用監測體系。

2020年，常州醫保局DRG項目啟動試運行，經過一年的模擬結算，常州市整體入組率從模擬支付開始初期的60%左右提升至十二月的99.1%，病案質量顯著提高。同時，平均住院日下降、次均住院費用增速放緩，收治病人復雜程度提升明顯，醫療服務效率、服務能力均得到提高。最重要的是，DRG支付改革的落地加強了醫院對成本和醫療質量的內控意識，引導明確自身優勢學科，在有效促進優質醫療資源合理分配的同時，幫助醫院加速從“以醫療為中心”向“以患者為中心”的轉變。

通過在常州這個“根據地”的深耕，平安醫保綜合支付管理平臺已具備應對DRG、DIP兩種核心支付工具的順利落地能力外，更在各DRG、DIP試點地區項目歷經反復打磨，構成了以支付、監管、評價三駕馬車，三位一體驅動支付模式改革的基本體系。在支付端板塊，平安基于國家醫保方案推出的DRG及DIP分組器，將國家版分組器進一步本地化，保障項目落地的支付效率與精度，更具備支持各地區醫保局逐漸對日間手術、門診放化療等次級支付工具探討的需求的能力。而在監管板塊，通過知識庫+數據模型的合理運用，提出了極具先進性與實用性的監管產品體系，完美覆蓋DRG、DIP、抑或未來更多支付方式的監管， 并在業界首先提出對新支付模式下審核準確性的極致要求。在評價板塊，由支付、監管端提供的準確數據，擴展多維度的指標，并可結合醫保實際管理需求制定評價體系。

如前所述，綜合支付管理平臺通過對產品的錘煉，已在如常州，吉安，聊城，本溪，鞍山等DRG各級試點地區，濰坊、常德等DIP各級試點地區逐漸落地。

東北證券曾做過一個測算：各醫院安裝“按病種付費”的控費系統，總的市場空間在百億級；僅僅是醫保局這一側，每年的服務費規模也能達到十億級。

對于平安醫保科技而言，無論DRG還是DIP，無疑都是一個巨大的機遇，但絕不是深耕醫療科技領域的最后的機遇。

對于未來，平安醫?？萍级麻L兼CEO方蔚豪有這樣的前瞻：就智慧醫保，在提升醫保治理現代化水平的同時，全面提升醫保服務品質和便利性；增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，并保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療服務。

醫保、醫療、醫藥的聯動改革，無疑是更大的一盤棋局，這才是平安醫保科技的星辰大海。