文 | 趙輝 江蘇省醫療保障局醫藥服務管理處

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”。國家醫療保障局組建以來，始終把維護基金安全作為首要任務，每年都組織國家級飛行檢查，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，在2019-2021年期間，先后組織開展飛行檢查160組次，檢查定點醫療機構308家（含醫養融合機構）（1）。筆者先后多次帶隊參加國家飛行檢查，逐漸加深了飛行檢查方法和程序重要性的認識，深切感受到飛行檢查應統一認識，突出重點，抓住關鍵，強化震懾，推進形成“不敢騙,不想騙,不能騙”基金安全防控機制。

一、知彼知己，不打無準備之仗。

飛檢是指事先不通知被檢查部門實施的現場檢查。國家局根據飛行檢查抽簽結果通知飛檢省份組隊前往某個省份開展基金監督檢查，飛檢猶如一場戰爭，毛澤東主席曾經說過“不打無準備之仗，不打無把握之仗，每戰都應力求有準備，力求在敵我條件對比上有勝利的把握。”飛檢組長是一場戰斗的最高指揮官，要打好這一仗，要從了解對手及所在地的現狀著手，做到知彼知己。

既要了解當地政策。醫療機構違法違規使用醫保基金，常用的方法就是鉆政策的空子。飛檢組首先要熟悉當地政策，并加以分析，在檢查中加以運用。比如，當地門診保障實行通道式，個人分擔機制不健全，會誘發門診過度診療、過度檢查、超量開藥的情況，嚴重的會發生內外勾結，出現參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品；再如，當地結算辦法，如果未實行總額控制，住院費用實行次均費用控制，就會出現住院天數均衡、床位周轉穩定、費用水平相當、住院人次增長，屢有分解住院、掛床住院，嚴重的還有誘導住院、虛假住院行為發生。

又要了解當地監管現狀。一方面，通過調閱被檢查地醫療保障部門基金監管年度工作總結、領導講話、專項治理小結等發現當地基金監管存在問題；調閱當地監督檢查方案，了解當地檢查重點和工作進度安排。另一方面，調閱被檢查地重點醫療機構對違規問題的說明、整改報告之類文書，檢查是否存在對重點醫療機構檢查次數少、不深不透的現象。同時，從日常檢查報告中，發現當地違規使用醫保基金普遍性、傾向性問題等。還要加強對結算數據的分析。要重點關注醫院結算費用、出院人次、次均費用、藥占比、耗占比、藥品費用排名、檢查費用排名、同等級同病種（組）費用等數據的橫向、縱向比較，從異常增長數據中發現問題，為監督檢查指明方向。

二、強化合規，提高飛檢效率。

飛行檢查對象一般都是當地使用醫保基金多、專業技術能力強的三級醫療機構，這些醫院科室多、床位多、三四級手術多。術業有專攻，監督檢查人員對醫療行為的合理性判斷較難，要在3-4天的時間內開展有效率的檢查，在監督檢查中，我們往往要求檢查組圍繞合規性開展，迅速打開檢查缺口，做到“五個必查”。即：

價格政策執行情況必查，通過對照采購發票，對照藥品和耗材售出價格，看是否嚴格執行藥品和可收費醫用耗材“零差率銷售”的價格政策。

限定支付政策執行情況必查，通過大數據分析被檢查對象藥占比、藥品用量排名等，分析被檢查對象用藥情況，對照藥品目錄限定支付政策規定，查是否存在超限定支付范圍使用并結算醫保基金。

出院患者收費明細必查，重點檢查是否存在住院天數、吸氧時長、輸液數量、鎮痛泵、護理等級和天數等虛記多記，重復收費等現象。

出院患者住院病歷必查，重點檢查醫療機構虛假開單、虛假檢查、檢查不出具報告、無資質檢查、無資質出具報告等情況；查病歷記錄與醫療保障基金結算清單主診斷與輔助診斷是否相符，看是否存在DRG/DIP高套收費行為。

進、銷、存情況必查，檢查采購清單、入庫單、轉賬單等確定醫院藥品和醫用耗材采購量，通過庫房管理系統、醫保結算數據，查實醫院藥品和醫用耗材出庫量和使用量及庫存量，看是否存在進銷存不符合。

通過這些檢查，核實被檢查對象否存在違規收費、分解收費、重復收費、超標準收費、高套收費等無需爭辯的違規行為。

三、望聞問測，細微之處找突破。

望，中醫講是觀氣色。飛檢組到達被檢機構后，要對被檢機構進行走訪，多看多想，如，絕大多數三級醫療機構內設多個藥房，特別是院內社會藥房，一方面，要檢查是否存在院內處方流轉到院內社會藥房，增加患者負擔；另一方面，要查醫院是否存在供給不足，分解費用，套取定額結算費用。

聞，聽取醫院醫保工作情況匯報，了解醫院醫保辦開展基金監管宣傳、院內檢查和整改情況等匯報，看醫院是否重視醫保基金合理合規使用，是否處罰到位、整改到位。

問，要采取詢問的方式，在醫院開展重點科室主任和科務工作訪談。如，與醫院科技處交流，了解醫院科技成果及轉化項目情況，承擔臨床試驗的項目、數量、收入等情況，檢查醫院臨床試驗項目、科研項目是否違規使用醫保基金。如，與藥劑科交流，了解科室年度收入情況，如藥劑科年度盈利較大，則要檢查科室是否開展臨床用藥指導之類的檢查檢驗項目，并違規收費行為；是否進銷存不符的情況等。

測，重點要加大對被檢查對象信息系統的檢測，重點檢測醫保“三個目錄”醫院收費碼與醫保結算碼映射關系；貫標后，要檢測醫院是否實現項項有碼，一物一碼，帶碼結算，從中發現是否存在串換項目收費、多對一違規收費等行為。

四、出其不意，提高打擊震懾力。

用兵之道在于千變萬化、出其不意。

加大對院長、書記等分管醫療領域的檢查，此種檢查，震懾力強，同時也對推進飛檢現場檢查和后續整改起到積極示范作用。

加大對醫學中心、重點是實驗室檢查，這些機構，新技術、新方法使用較多，但允許收費的項目不多，容易出現串換項目、分解項目收費的行為。檢查組要不畏艱難、加強醫學知識的學習，邊查邊學，提高對檢驗、病理、放療等新技術行方法的檢查能力。

加強對醫保待遇享受資料的檢查，通過對經辦機構“國談藥”待遇、門診特殊病待遇等享受準入醫學資料檢查，檢查診斷醫院否存在偽造基因檢查報告，是否存在重復開藥、重復報銷等騙取醫保待遇情況，反查醫療機構內外勾結，騙取醫保基金的行為。

飛行檢查時間短、任務重、要求高。飛檢組長要組織召開好現場進點會、日檢查情況溝通會、檢查情況反饋會，宣傳醫保政策、講透監管要求，與被檢查對象形成對基金監管重要性的認識。要審時度勢，調兵遣將，集中力量，打開突破口，擴大飛檢成果。要加強與被檢查地區醫療保障部門溝通對接，聽取被檢查地區醫療保障部門的意見建議，形成合力，共同完成飛行檢查任務，對欺詐騙保行為形成震懾，營造基金監管良好氛圍。

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