作者：醫法匯

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案情簡介

患者孫先生（40歲）因“右眼視物模糊伴視物遮擋3周”第1次到省醫院眼科住院治療，被診斷為孔源性右眼視網膜脫離，入院次日行右眼Phaco+玻璃體切除+重水+氣/液交換+視網膜激光光凝+硅油填充術。

2月后孫先生因“發現右眼復發視網膜脫離半月”第2次入省醫院住院治療，診斷為右眼復發性視網膜脫離。入院次日行右眼鞏膜外加壓術。3月后孫先生因“發現右眼復發視網膜脫離3月余”第3次入省醫院住院治療，入院第3日行右眼鞏膜外加壓術。

2月后孫先生因“發現右眼下方視網膜脫離近2月”第4次入省醫院住院治療，入院第3日行右眼視網膜切開+周邊虹膜切除術。1個半月后，孫先生門診查體示：右眼鼻下方視網膜裂孔尚未封閉，下方視網膜脫離可見，環形加壓嵴明顯，嵴上可見機化膜。2個半月后孫先生因“右眼玻璃體切除術后4個月，發現視網膜脫離復發2個月”第5次入省醫院住院治療，入院次日行右眼玻璃體切除+視網膜切開+取下膜+氣/液交換+眼內激光光凝+硅油填充術。

10個月后孫先生因“右眼玻璃體切除+硅油填充術后10個月”第6次入省醫院住院治療，入院次日行右眼經結膜微創硅油取出+剝膜+氣液交換+虹膜粘連分離+二期人工晶體植入術，術后第3天出院。

出院半月后，孫先生因出現視力全黑，視網膜進一步脫落等表現到另一家省級醫院住院治療，診斷為右復發性視網膜脫離，入院次日行右眼伴有增生膜的視網膜脫離復位+經結膜微創玻璃體切除+眼內光凝+重水使用+硅油填充+前房穿刺沖洗術，術后當日出院。目前孫先生的矯正視力右眼0.05。

孫先生認為，其目前的損害系省醫院的醫療過錯行為所造成，起訴要求省醫院賠償11萬余元。

法院審理

司法鑒定意見認為，醫方診斷患者為孔源性右眼視網膜脫離，具有一定依據，前5次手術過程符合診療常規，但患者第4次手術后門診查體即診斷視網膜脫離，兩個半月才進行第5次手術治療，在此期間亦未見門診病歷，病情觀察欠仔細。

另一家省級醫院診斷為右復發性視網膜脫離并于入院次日做了第7次手術，醫方在術前已發現患者下方視網膜局部淺脫的情況下行硅油取出手術欠妥，與患者術后早期即再次發生視網膜脫離關系密切，同時醫方亦未對患者術后可能出現復發性視網膜脫離之風險有所預見并積極予以處置，存在一定過失。患者先后6次住院手術治療右眼視網膜脫離，但效果欠佳，未見醫方進行疑難病例討論的證據，難以認定醫方對患者的病情盡到了謹慎的注意義務。

綜上分析，醫方對被鑒定人的診療過程中存在病情觀察欠仔細、硅油取出時機欠妥、對復發風險預見不足、處置不及時等未盡到謹慎的注意義務之過失，醫方的診療行為與患者多次手術造成的視力下降及視網膜遺留病變的損害后果之間存在因果關系，建議醫方承擔次要責任。患者目前右眼視力符合十級傷殘，第6次手術前的視力水平符合十級傷殘。

一審法院認為，結合鑒定意見，雖然硅油填充術后復發視網膜脫離在現有醫療條件下難以完全避免，但術后復發6次不應屬于正常情況，也并非后續5次手術都屬于計劃內手術，雖可認定醫方前5次手術過程符合診療常規，但并未認定醫方行多次手術是必然、應當發生的，結合醫院的過錯程度，酌情確定省醫院的責任比例為30%，判決省醫院賠償患者2.4萬余元。

患者認為應全額支持其訴訟請求，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

司法實踐中，因醫療行為涉及醫學專業知識，系專業性較強的技術性問題，作為法官一般不具有專業的醫療知識，故司法鑒定意見書是處理醫療損害責任糾紛案件的重要證據。據醫法匯《2021年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》顯示，2021年涉及鑒定的二審案件中，法院完全采信鑒定意見的案件為1173件，占比87%，部分采信為167件，占比12%，不采信的僅有3件，鑒定意見采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高達99%。

人民法院委托鑒定部門作出的鑒定意見，當事人可以提出異議進行反駁，也可以申請重新鑒定，只有符合鑒定人不具備相應資格的、鑒定程序嚴重違法的、鑒定意見明顯依據不足的、鑒定意見不能作為證據使用的其他情形等才會獲得法院準許，否則鑒定意見就會作為法院認定案件事實的重要依據。由此，為避免法院“以鑒代審”，當事人尤應重視醫療損害鑒定程序中的質證環節，同時也應該善于運用《民事訴訟法》所規定的“專家輔助人制度”，通過“具有專門知識的人”運用專業知識對鑒定意見進行質證，以達到對抗鑒定意見之目的，最大限度的維護己方的合法權益。

疑難病例討論制度作為“醫療質量安全十八項核心制度”之一，是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。其要求醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

疑難病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫療質量安全的重要途徑。明確本醫院和本科室疑難病例的范圍是規范疑難病例管理的第一步，為保障疑難病例討論質量和效果，醫院應當明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內容專冊記錄，討論結論記入病歷。本案中，鑒定意見分析認為患者先后6次住院手術治療右眼視網膜脫離，但效果欠佳，該病例應考慮為疑難病例，未見醫方進行疑難病例討論的證據，難以認定醫方對患者的病情盡到了謹慎的注意義務，因此被法院認定醫方未盡到謹慎的注意義務，存在過錯。

醫療質量安全核心制度在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守。疑難病例通過多個專科醫生的共同討論，綜合分析，共同制定診療方案，取長補短，不僅可以縮短患者就診時間，降低一定的診療費用，更重要的是，可以使患者得到明確和有效的診治方案，提高診療的質量，從而保障患者的生命健康權。因此，當對確診困難或療效不確切的患者，原則上應在科主任或副主任醫師指導下盡快完善各項檢查，進行病例討論，盡早明確診斷提出治療方案，必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加，最重要的是要將討論的結論記入病歷。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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