前 言

近年來(lái),結(jié)核γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)已經(jīng)越來(lái)越多的用于結(jié)核病的診斷[1]。其原理是當(dāng)機(jī)體受到結(jié)核桿菌感染后會(huì)產(chǎn)生記憶T細(xì)胞，再次受到結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的刺激時(shí)會(huì)大量增殖并且釋放出γ-干擾素，通過(guò)酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)釋放的干擾素，可以判斷機(jī)體的感染情況，并且可以通過(guò)檢測(cè)γ-干擾素的含量來(lái)判斷患者的病程進(jìn)展與體內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量:在開(kāi)始治療后,結(jié)核患者中IGRA的反應(yīng)強(qiáng)度與敏感性都有明顯下降的趨勢(shì),這可以提示患者體內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量與TB-IGRA反應(yīng)呈正相關(guān)[2]。

現(xiàn)在IGRA主要應(yīng)用于艾滋病合并結(jié)核感染的診斷、結(jié)核潛伏感染的流行病調(diào)查以及兒童中的無(wú)癥狀結(jié)核感染。與傳統(tǒng)的方法相比，特異性T細(xì)胞體外釋放酶聯(lián)免疫法(TB - IGRA)還具有以下優(yōu)點(diǎn):①檢測(cè)樣本為4ml肝素抗凝全血，取材方便可以較好地避免了對(duì)患者的創(chuàng)傷。②靈敏度與特異度比較高。③所選用的結(jié)核特異性抗原ESAT-6和CFP-10在所有卡介苗菌株以及大部分非結(jié)核分枝桿菌中缺失[3]，與大多數(shù)肺結(jié)核分枝桿菌無(wú)交叉反應(yīng)。并且不受免疫抑制劑的影響[4-5]。④所需時(shí)間短，獲得結(jié)果較快。⑤操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好。

案例經(jīng)過(guò)

今天遇到臨床反饋，風(fēng)濕免疫科一個(gè)患者，結(jié)核γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)的報(bào)告結(jié)果為不確定，臨床醫(yī)生覺(jué)得這個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)高，得到這么一個(gè)結(jié)果，不好向患者解釋，請(qǐng)求復(fù)查。結(jié)果如下：

患者具體情況如下：患者，女，47歲，因“多關(guān)節(jié)腫痛20余年，加重20余天”于2022年05月25日入院。患者20年前出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，以雙側(cè)指間關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)為著，活動(dòng)受限，伴晨僵現(xiàn)象，10余年前逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；2018年外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，此后因關(guān)節(jié)疼痛加重，三次在我科住院治療，經(jīng)抗炎止痛、抑制免疫等綜合治療好轉(zhuǎn)出院，院外規(guī)律服用藥物治療。

20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重來(lái)診。查體：T37.1℃P80次/分R18次/分BP129/97mmHg，疼痛評(píng)分3分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分1分，VTE評(píng)分1分。神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率80次/分，律齊，心音可，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音4次/分。

脊柱無(wú)畸形，腰椎棘突無(wú)叩痛；雙手關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜、屈曲畸形，活動(dòng)略受限；雙腕關(guān)節(jié)固定；雙肘壓痛，無(wú)腫脹，伸直受限；雙肩關(guān)節(jié)壓痛，不能上抬；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛，左膝關(guān)節(jié)不能屈曲；雙踝關(guān)節(jié)輕壓痛，活動(dòng)明顯受限；雙足騎跨畸形，雙下肢無(wú)水腫。初步診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)左肺上葉及右肺散胸膜下少許慢性炎癥，雙肺多發(fā)實(shí)性/磨玻璃微小結(jié)節(jié)，右肺中上葉鈣化灶，雙側(cè)胸膜局限性增厚等。

檢驗(yàn)科接到臨床反饋之后，出于謹(jǐn)慎，給患者進(jìn)行了復(fù)查，結(jié)果仍然為不確定，如下:

案例分析

仔細(xì)分析患者結(jié)核γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)的各項(xiàng)具體數(shù)值發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌陽(yáng)性對(duì)照反應(yīng)結(jié)果很低。由于本實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照是通過(guò)絲裂原刺激T細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素，當(dāng)出現(xiàn)極低的結(jié)果時(shí)，可能的原因是：淋巴細(xì)胞不足；樣本處理不正確導(dǎo)致淋巴細(xì)胞活力降低；Mitogen血液培養(yǎng)管操作或混合不當(dāng)；患者的淋巴細(xì)胞無(wú)法產(chǎn)生γ-干擾素。由于本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了復(fù)查，基本上可以排除樣品培養(yǎng)處理不當(dāng)?shù)脑颍榭椿颊哐Ｒ?guī)結(jié)果，如下：

患者淋巴細(xì)胞數(shù)量稍有降低，但是應(yīng)該不至于導(dǎo)致本實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照完全檢測(cè)不出。在進(jìn)一步與臨床醫(yī)生溝通得知，患者因關(guān)節(jié)疼痛三次在我院住院治療，經(jīng)抗炎止痛、抑制免疫等綜合治療好轉(zhuǎn)出院，院外規(guī)律服用藥物治療。

本次暫予以萘普生鈉消炎止痛，雷公藤多苷片、來(lái)氟米特片抑制免疫反應(yīng)。故考慮患者由于長(zhǎng)期免疫抑制治療，淋巴細(xì)胞無(wú)法產(chǎn)生γ-干擾素，導(dǎo)致陽(yáng)性對(duì)照無(wú)法檢出，結(jié)果為不確定。在接下來(lái)的臨床溝通中，我們把具體的分析告知了臨床醫(yī)生，并建議醫(yī)生采用其他檢測(cè)方法來(lái)排除患者結(jié)核的感染，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可。

總 結(jié)

通過(guò)這個(gè)病例，主要是告訴大家，結(jié)核γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)影響因素眾多，并不是所有患者均可選擇進(jìn)行這個(gè)檢測(cè)。現(xiàn)把我們平時(shí)積累的一些經(jīng)驗(yàn)分享給大家。

01

QFT結(jié)果解讀原則

? QFT是一個(gè)定性的（而非定量）檢測(cè)結(jié)核指標(biāo)；

? QFT不能區(qū)分是近期獲得的感染還是以前感染的延續(xù)；

? QFT不能區(qū)分潛在性結(jié)核和活動(dòng)性結(jié)核；

? IFN-γ數(shù)值的高低與結(jié)核感染程度、細(xì)胞免疫水平、發(fā)展ATB的可能性無(wú)關(guān)。

02

影響QFT結(jié)果的藥物有哪些？

一些臨床用藥可能會(huì)帶來(lái)假陰和不確定的風(fēng)險(xiǎn)：兩類藥物闡述

?影響T值和M值：風(fēng)險(xiǎn)---假陰性or不確定結(jié)果↑

1.正在服用免疫抑制劑（糖皮質(zhì)類激素）：潑尼松、潑尼松龍（>0.5

mg/kg）、地塞米松；

2.三環(huán)類抗抑郁癥藥物(TCAs丙咪嗪/氯丙咪嗪/西酞普蘭)；

3.非甾體類抗炎藥(水楊酸鹽/阿司匹林)、T細(xì)胞活化抑制劑(氨甲蝶呤)；

4.單抗藥物(戈利木單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普、英夫利昔單抗)；

5.抗腫瘤壞死因子-α藥物

?影響M值：風(fēng)險(xiǎn)---不確定結(jié)果↑

某些抗感染治療致淋巴細(xì)胞PHA反應(yīng)受抑制：

1.即使低濃度時(shí)(10ug/mL)梭鏈孢酸、呋喃妥因、強(qiáng)力霉素有強(qiáng)烈抑制作

用；

2.四環(huán)素類抗生素：25ug/mL濃度下，二甲胺四環(huán)素和強(qiáng)力霉素有明顯的

抑制作用；

3.只在高濃度(50ug/mL)有抑制作用：紅霉素、氯林可霉素、利福平

03

Nil值偏高結(jié)果是否可靠呢

排除非正當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)和試劑的因素，結(jié)果可信。提示某些臨床信息，分兩種情況：

? 當(dāng)N>8時(shí),結(jié)果為不確定

1.重度感染炎癥反應(yīng)造成IFNγ過(guò)度釋放

2.大量異嗜性抗體的存在

3.在臨床試驗(yàn)中,有<0.25% 測(cè)試者存在Nil管IFN-?> 8 IU/mL

? 當(dāng)N<8,但偏高（>0.7IU/ml）時(shí)

1.各種感染性疾病：結(jié)核感染、獲得性免疫缺陷綜合癥、寄生蟲(chóng)感染

2.自身免疫病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥

3.器官移植產(chǎn)生的免疫排斥患者

4.異嗜性抗體干擾、非特異性IFN-γ分泌

04

T-N出現(xiàn)負(fù)值的原因？

排除非正當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)和試劑的因素，結(jié)果可信。分兩種情況解釋：

? 比較小的負(fù)值：解釋實(shí)驗(yàn)操作的偏差導(dǎo)致（加樣、加試劑、洗板、讀數(shù)等）；

? 相差較大時(shí)：抗原管發(fā)生了消耗本底值的反應(yīng)。例如：孵育的過(guò)程中，對(duì)抗TB抗原，消耗掉本身存在的INF-γ，激活巨噬細(xì)胞，進(jìn)而達(dá)到清除MTB的效果。

05

QFT的臨界值問(wèn)題如何解釋？

? 設(shè)定QFT閾值要在靈敏度和特異性之間權(quán)衡，選擇0.35IU/mL 作為閾值是綜合兩者的最優(yōu)選擇。

? 關(guān)于臨界值的答疑分兩方面：

1.反轉(zhuǎn)幾率很低(8%)，首選不建議復(fù)查；

2.如果未懷疑結(jié)核感染，但初次結(jié)果陽(yáng)性者，可再次用試劑盒重復(fù)檢測(cè)原始血漿兩次來(lái)確認(rèn)。在三次結(jié)果中取兩次作為該患者的最終檢測(cè)結(jié)果。

06

QFT+臨床就要用藥治療嗎？

? QFT+的四種提示：

1.陳舊性結(jié)核

2.活動(dòng)性結(jié)核

3.潛伏性結(jié)核

4.3 種NTM感染

? QFT+的臨床指導(dǎo)建議：

參考文獻(xiàn)

[1]張培莉，劉義慶，邵靖等，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞IFN-γ釋放實(shí)驗(yàn)臨床檢測(cè)分析[J]，現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017,32（1）:22-25.

[2]李嶠珂,吳雪瓊,陽(yáng)幼榮等,CFP10PESAT6融合蛋白-ELISPOT方法的建立及其在結(jié)核分枝桿菌感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J],中國(guó)人獸共患報(bào),2010,26(6):551-554.

[3]Pai M, Claudia M D, Sandra v k，etal. Gamma interferon release saasys for detection ofMycobacterium tuberculosis infection[J]. Clin MicrobiolRev,2014,7(1):3-20.

[4]朱春玲,候遠(yuǎn)佩,彭素真等，γ－干擾素體外釋放實(shí)驗(yàn)在結(jié)核診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J],臨床肺科雜志,2014,19(10):1833-1835.

[5]黃其駿,宋大偉,吳堅(jiān)敏等,外周血結(jié)核T細(xì)胞檢測(cè)在肺結(jié)核涂陰患者中的臨床研究[J],中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(28):99-102.

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