文 | 黎展貞 佛山市醫療保障局

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，習近平總書記高度重視醫?；鸨O管工作，多次強調要以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保的違法行為。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確：醫保飛行檢查是健全監督檢查制度的重要環節，是強化政府對基金監管責任的重要體現。實踐證明，飛行檢查是基金監管的“利器”，有力打擊了欺詐騙保行為。國家醫保局組建以來，共開展飛行檢查160組次，檢查定點醫藥機構336家，查出涉嫌違規資金約34億元。

近日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委和國家中醫藥局聯合印發了《關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），意味著2022年度醫療保障基金飛行檢查正式啟動。近年來，各級醫療保障部門在檢什么、如何檢等方面都作了積極探索和歸納總結。前期，國家醫療保障局在官網上公告了2021年度醫?；痫w行檢查情況，對飛行檢查發現的主要問題，整改落實情況等進行了分析。筆者認為，規范飛行檢查后續處理非常重要，只有規范飛行檢查后續處理，才能避免“虎頭蛇尾”，更好地發揮飛行檢查“利器”之效，形成有效震懾。筆者結合執法實踐，針對如何做好飛檢后續處理淺談幾點意見。

一、限期辦結

飛行檢查組反饋書面意見后，地方醫保部門應注意把握幾個時限：一是如已采取先行登記保存，應當在七個工作日內及時作出處理決定。二是對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，如已采取了封存措施的，封存的期限不得超過三十日；情況復雜的，經醫療保障行政部門負責人批準，可以延長，但是延長期限不得超過三十日。三是經查證屬實需要適用普通程序辦理案件的，應當自立案之日起九十日內作出處理決定。根據案情復雜程度或者其他原因，根據《醫療保障行政處罰程序暫行規定》第四十五條規定予以延長。

二、分類處理

（一）協議處理。

經查，定點醫藥機構存在違反醫保服務協議行為的，經辦機構應根據協議約定采取以下處理方式：約談、暫停或不予撥付費用、不予支付或追回已支付的醫保費用、要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務、中止或解除醫保協議。

（二）行政處罰。

根據飛行檢查結果，地方醫保部門應進一步核實并固定有關證據，針對不同違法行為依法作出處理：

1.經查證，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鹬С龅?，依據《社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）第四十條予以處罰。

2.經查證，定點醫藥機構存在分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等違法行為的，依據《條例》第三十八條予以處罰。

3.經查證，定點醫藥機構存在違反《條例》第十四條、第十六條規定的內部管理行為規范的，依據《條例》第三十九條予以處罰。

（三）其他處理。

4.根據《條例》第四十三條規定，違反《條例》規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的定點醫藥機構，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動。關于本條的落地執行，筆者建議可以從兩個方面去考慮：一方面，醫保行政部門作出限制從業行政處罰后，將案件通報經辦機構，經辦機構應建立限制從業人員名單庫，日后在審核醫藥機構納入定點資格條件時，把法定代表人及主要負責人是否為限制從業人員作為核查內容；另一方面將案件通報所在地衛生健康部門，告知其所涉法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，并由有關部門依法給予處分。

5.根據《條例》第四十八條規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。例如違法行為給參保人員造成損失的，定點醫藥機構應依法承擔賠償責任。

值得注意的是：醫療保障行政部門及經辦機構應按照各自職責做好飛行檢查后續處理，既不能以協議處理代替行政處罰，也不能以行政處罰代替協議處理。

三、聯合查處

《通知》指出，各相關部門應加強協作配合，充分發揮多部門聯合執法優勢，形成監管合力，做實問題定性，推動飛行檢查取得實效。筆者就如何通過“兩法銜接”及“移送有關部門”的常見違法情形作如下分析。

（一）移送司法機關。

飛行檢查發現違法行為涉嫌犯罪的，醫保部門應當及時將案件移送司法機關，依法追究刑事責任。醫?；鹗褂蒙嫦臃缸锏某Ｒ娗樾斡校阂皇巧嫦右云墼p、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鸬?；二是涉嫌以暴力、威脅方法阻礙監督檢查的；三是有關人員涉嫌收受賄賂或者取得其他非法收入的；四是涉嫌非法經營犯罪的。

（二）移送其他行政部門。

根據《醫療保障行政處罰程序暫行規定》第十二條規定：“醫療保障行政部門發現所查處的案件屬于其他醫療保障行政部門或其他行政管理部門管轄的，應當依法移送”。以移送藥品監督管理部門及衛生健康部門為例列舉如下。

1.移送藥品監督管理部門的常見情形：

（1）違反《醫療器械監督管理條例》未經許可從事第二類、第三類醫療器械生產活動，如擅自配置體外診斷試劑供患者使用。

（2）使用不符合強制性標準或者不符合經注冊或者備案的產品技術要求的醫療器械。

（3）使用無合格證明文件、過期、失效、淘汰的醫療器械，或者使用未依法注冊的醫療器械。

（4）未經批準，醫療機構擅自使用其他醫療機構配制的制劑的或未按批準的標準配制制劑的；

（5）使用假藥、劣藥的。

（6）從不具備合法資質的供貨者購進醫療器械。

（7）未依照本條例規定建立并執行醫療器械進貨查驗記錄制度等。

2.移送衛生監督管理部門的常見情形：

（1）對重復使用的醫療器械，未按照消毒和管理的規定進行處理。

（2）重復使用一次性使用的醫療器械，或者未按照規定銷毀使用過的一次性使用的醫療器械。

（3）未按照規定將大型醫療器械以及植入和介入類醫療器械的信息記載到病歷等相關記錄中。

（4）違規使用大型醫用設備，不能保障醫療質量安全。

（5）違反《醫療機構管理條例》第二十六條規定，診療活動超出登記或者備案范圍的。

（6）違反《醫療機構管理條例》第二十七條規定，使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的。

（7）醫師在執業活動中隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫學文書及有關資料。

（8）未按照規定使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射性藥品等。

（9）未經許可擅自配置使用大型醫用設備等。

四、公示曝光

對于性質惡劣、具有典型性的案件，經查處結案后，要公開曝光。根據《醫療保障系統全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法（試行）》規定，執法決定作出之日起20個工作日內，應向社會公布執法機關、執法對象、執法類別、執法結論等信息，接受社會監督。行政處罰的執法決定信息要在執法決定作出之日起7個工作日內公開。

五、全面整改

對檢查過程中發現具有普遍性、多發性的違法違規行為，所在地醫保部門應進行研究，梳理違法違規行為，組織轄區全部定點醫藥機構開展自查自糾、及時整改，推動形成以點帶面、立查立改的放大效應。同時，要采取“到人、管用、有效”、生動活潑的宣傳形式開展警示宣傳教育，營造基金監管良好氛圍。

*