根據工作安排，我們研究起草了《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可以書面或電子郵件的形式向我局反饋意見，意見反饋截止時間為2023年10月17日17:00。

電子郵箱：ganzhi@nhsa.gov.cn

通訊地址：北京市西城區月壇北小街2號，國家醫保局基金監管司，郵編：100830

國家醫療保障局

2023年10月8日

關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見

（征求意見稿）

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）提出，加強對納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監管，強化定點醫藥機構自我管理主體責任，建立健全信用管理制度，對相關責任人員可按照醫保協議中止醫保支付資格。《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號，以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）等法規規章提出，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員的監管要求，明確了中止相關責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止或終止醫保結算等協議處理手段。為貫徹落實相關要求，現就加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理提出如下意見。

一、明確管理對象和管理要求

管理對象為定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供醫藥服務的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的藥師（含執業藥師、中藥師）。相關人員按照其注冊執業的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格，為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。相關人員應當按照醫療保障服務協議（以下簡稱“服務協議”）約定，作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規和服務協議使用醫保基金，為參保人提供合理必要的醫藥服務，提高服務質量。安全、高效、合理使用醫保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保，依據規范行醫，不實施過度診療等內容。

二、壓實管理責任

國家醫療保障局指導和推動各級醫療保障部門開展相關人員醫保支付資格管理工作，開發建設相關人員醫保支付資格管理模塊，完善相關管理要求、工作標準及信息化管理手段。

各省級、地市、縣級醫療保障行政部門負責統籌推進并規范本行政區域相關人員醫保支付資格管理工作，可與醫保基金信用管理相結合，加強對醫療保障經辦機構落實支付資格管理工作的監督檢查。各省級醫療保障部門應根據實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據和中止期限等，確保落地實施。

各級醫療保障經辦機構負責定點醫藥機構醫保支付資格管理具體實施工作，加強醫保基金審核結算管理。對違反服務協議的定點醫藥機構，在對定點醫藥機構作出協議處理的基礎上，可按照服務協議處理相關責任人員，中止或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。

定點醫藥機構應當壓實自我管理主體責任，加強醫療保障相關法律法規和政策的培訓，組織本機構涉及醫保基金使用的相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規和服務協議。

三、完善管理流程

各級醫療保障經辦機構應當建立健全協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等醫保支付資格管理流程，加強醫保基金審核結算全流程管理。

定點醫藥機構在全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案（附件1），取得國家醫保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關人員或登記備案信息發生變化的應當及時維護更新。由登記備案狀態正常的相關人員為參保人提供醫藥服務，其注冊執業的定點醫藥機構按規定申報醫保費用。

醫療保障經辦機構對相關人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分（附件2），及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫藥機構（含多點執業的定點醫藥機構）。當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協議約定，中止或終止相關責任人員支付資格和醫保費用結算。定點醫藥機構應當及時對已記分的相關責任人員開展談話、提醒，組織開展政策法規和醫保知識學習。

四、暢通異議申訴和救濟渠道

各級醫療保障經辦機構應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫藥機構對本機構相關人員對記分結果、登記備案狀態動態維護異議提出的陳述、申辯。各級醫療保障行政部門應當暢通救濟渠道，受理相關責任人員對申訴結果異議提出的復核申請，依法維護相關責任人員合法權益。

五、加強監督管理措施

各級醫療保障經辦機構應當將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫藥機構誠信管理體系，對一個自然年度內登記備案狀態為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，視情況采取相應懲處措施。推動定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核等內部激勵管理制度掛鉤。定期向本級醫療保障行政監管部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。

各級醫療保障行政部門應當將相關人員醫保支付資格納入監管，加強對醫療保障經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。

鼓勵社會力量參與相關人員醫保基金使用管理工作，支持醫院管理等相關行業協會組織按照行業標準、行規行約等開展行業自律管理。

附件：1.登記備案及備案登記狀態維護

          2.記分規則