作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源：醫(yī)法匯

案情簡介

患者孫先生（64歲），因反酸、噯氣2年余至區(qū)醫(yī)院處就診，行胃鏡檢查后診斷為淺表性胃炎、十二指腸降部息肉。兩個(gè)月后復(fù)診，區(qū)醫(yī)院建議孫先生行胃鏡下切除息肉。

復(fù)診兩周后，孫先生到區(qū)醫(yī)院在麻醉狀態(tài)下行胃鏡下十二指腸息肉切除、腸鏡檢查。術(shù)中孫先生突發(fā)心跳呼吸停止。區(qū)醫(yī)院即行心肺復(fù)蘇、靜脈注射藥物等治療。期間檢驗(yàn)報(bào)告顯示，動(dòng)脈血?dú)庋?.69mmol／L，靜脈血鉀3.03mmol／L，給予補(bǔ)鉀治療。后孫先生自主循環(huán)恢復(fù)，但仍處于昏迷狀態(tài)，醫(yī)院將孫先生轉(zhuǎn)入病房，辦理住院手續(xù)，主要診斷為心臟停搏復(fù)蘇成功，其他診斷為心律失常、低鉀血癥、慢性胃炎。

兩小時(shí)后，經(jīng)孫先生家屬要求，在醫(yī)生護(hù)送下由120轉(zhuǎn)市醫(yī)院進(jìn)一步診治。市醫(yī)院入院診斷為心肺復(fù)蘇術(shù)后，繼發(fā)性癲癇，缺血缺氧腦病？此后，孫先生在多家醫(yī)院住院治療，住院時(shí)間合計(jì)200余天，目前孫先生處于持續(xù)性植物生存狀態(tài)。

患方認(rèn)為，區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)導(dǎo)致孫先生昏迷不醒，起訴要求區(qū)醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)400萬余元。

法院審理

訴訟中，醫(yī)學(xué)會(huì)以“搶救記錄存疑、區(qū)醫(yī)院未提供證據(jù)消除質(zhì)疑、病史材料未收齊”為由退回醫(yī)療損害鑒定。后經(jīng)司法鑒定中心鑒定，孫先生在腸鏡檢查中突發(fā)心跳停止后出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，目前處于持續(xù)性植物生存狀態(tài)，已構(gòu)成一級(jí)傷殘，為完全護(hù)理依賴。

法院查明，區(qū)醫(yī)院行胃鏡下十二指腸息肉切除術(shù)時(shí)，使用MEC-1000型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀為患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。監(jiān)測信息可以顯示、回顧、存儲(chǔ)和打印。患者家屬曾至區(qū)醫(yī)院處調(diào)取材料，期間要求區(qū)醫(yī)院封存案涉監(jiān)護(hù)儀，區(qū)醫(yī)院答復(fù)監(jiān)護(hù)儀需給診療病患使用不能封存，監(jiān)測信息可以封存。

一審審理中，患者要求區(qū)醫(yī)院提供走廊視頻監(jiān)控及監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測信息，區(qū)醫(yī)院答復(fù)視頻監(jiān)控已被覆蓋無法提供；監(jiān)護(hù)儀有實(shí)時(shí)記錄功能，回顧查詢只支持持續(xù)使用情況下72小時(shí)內(nèi)的趨勢記錄，隨著監(jiān)護(hù)儀的關(guān)機(jī)和重復(fù)使用，數(shù)據(jù)自動(dòng)覆蓋，無法提供當(dāng)日監(jiān)護(hù)原始記錄。區(qū)醫(yī)院為證實(shí)突發(fā)狀況時(shí)的搶救過程，提供搶救記錄。患方認(rèn)為該搶救記錄上的時(shí)間與客觀時(shí)間不一致，系醫(yī)方篡改、偽造病史資料。

一審法院認(rèn)為，搶救記錄雖有瑕疵，但不足以認(rèn)定系醫(yī)方故意篡改、偽造所致，但是搶救記錄上的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、先后順序與監(jiān)控視頻、檢查報(bào)告、心電圖等客觀材料存在矛盾之處，且醫(yī)方無法做出合理解釋，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。在搶救記錄存在瑕疵的情況下，監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測信息就成為反映救治措施是否及時(shí)有效的重要且客觀的依據(jù)，醫(yī)方作為專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到監(jiān)測信息對(duì)案涉醫(yī)療糾紛的重要性，且監(jiān)護(hù)儀始終處于醫(yī)方控制之下，醫(yī)方也具有妥善保管該監(jiān)測信息的能力。醫(yī)方因其自身原因，未能提供監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測信息，致醫(yī)療損害鑒定無法進(jìn)行，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的訴訟后果。結(jié)合患者自身疾病情況，酌情確定區(qū)醫(yī)院對(duì)患者的損害后果承擔(dān)70％的賠償責(zé)任。判決區(qū)醫(yī)院賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)113萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

目前，醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則已回歸到“誰主張、誰舉證”的過錯(cuò)責(zé)任原則。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的損害后果必須存在過錯(cuò)才應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的損害承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。不過由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，訴訟實(shí)踐中，常常需要通過專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果之間有無因果關(guān)系及原因力等問題。

根據(jù)我國《民法典》的規(guī)定，只有在三種特殊情形下，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的診療活動(dòng)中受到損害，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)而據(jù)此要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。也就是說，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中存在以下這三種特殊情形的，患者就不需要提供證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，而是直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

1、違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)而言，由于其系專業(yè)性工作，并且事關(guān)人民群眾的生命健康安全，因此法律、行政法規(guī)、規(guī)章對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)如何開展都作出了嚴(yán)格的規(guī)定；除此以外，醫(yī)療領(lǐng)域具體還存在各種各樣的診療規(guī)范。這些規(guī)定和規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中的具體指針，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在工作過程中自然應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在工作過程中并未根據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定以及其他有關(guān)診療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為在根本上就缺少了合法性，其對(duì)患者造成損害顯然存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

但需注意的是，醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定并不是等同的概念。在遇有搶救危急患者等特殊情況下，醫(yī)務(wù)人員為搶救患者生命可能采取一些不合規(guī)范的行為，但如果能夠證明在當(dāng)時(shí)情況下該行為是合理的，而且也達(dá)到了搶救的目的，就不能推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)。

2、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。病歷既是臨床醫(yī)療實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。依照規(guī)定，病歷資料是由醫(yī)務(wù)人員書寫并整理，且住院病歷資料也是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為檔案進(jìn)行保存。我國《民法典》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保管病歷資料的義務(wù)，患者有查閱和復(fù)制病歷資料的權(quán)利。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，病歷資料是認(rèn)定醫(yī)療損害的事實(shí)并最終確定醫(yī)方責(zé)任的最重要的證據(jù)，由于患者住院病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所保存和掌握，故應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)病歷資料。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，就會(huì)導(dǎo)致無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)，其依法就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，即可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

3、遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。如前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的病歷資料有責(zé)任有義務(wù)如實(shí)書寫、妥善保管并在發(fā)生醫(yī)療糾紛后如實(shí)提供。與上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的情形相比，其遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料顯然屬于性質(zhì)更為嚴(yán)重和惡劣的行為。既然對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的情形都應(yīng)當(dāng)直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，那么對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料的情形則更是應(yīng)當(dāng)直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

上述關(guān)于病歷的兩種情況，一方面反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀惡意，另一方面也使患者難以取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，這時(shí)再讓患者舉證顯然不合理。因此，法律規(guī)定直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。但是，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，并非當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提出反證證明自己沒有過錯(cuò)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）