文 | 國家醫保局規劃財務和法規司

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視信息化工作。習近平總書記深刻指出，沒有信息化就沒有現代化，信息化為中華民族帶來了千載難逢的機遇，我們必須敏銳抓住信息化發展的歷史機遇，推動信息領域核心技術突破，發揮信息化對經濟社會發展的引領作用。國家醫保局認真落實習近平總書記重要指示，搶抓機遇，扎實推動醫保信息化建設取得新成效，為醫保高質量發展提供堅實支撐。

一、準確把握新時代醫保高質量發展新要求，把信息化擺在更加重要的位置

習近平總書記在中央政治局第二十八次集體學習上對社會保障包括醫療保障提出了明確要求，指出要堅持系統觀念，樹立戰略眼光，拓展國際視野，科學謀劃“十四五”乃至更長時期社會保障事業，加強社會保障精細化管理。這為推進新時代醫保高質量發展明確了方向，提供了遵循。醫療保障工作必須順應時代大勢，深入落實習近平總書記重要指示精神，通過信息化建設推動醫保高質量發展邁上新臺階。

（一）信息化是推動醫保高質量發展的重要引擎

推動高質量發展，是“十四五”時期經濟社會發展的主題，也是醫療保障實現新時代新發展的關鍵所在。從醫療保障自身建設情況看，無論是實現制度規范統一、解決不平衡不充分問題，還是發揮戰略購買作用、提高基金使用效能，都需要掌握大賬、明確細賬，在更大程度上發揮信息化記錄、收集、匯總醫療保障全流程數據的作用，為分析決策提供全方位、多層次、寬領域的信息化支撐。特別是在當前面對需求收縮、供給沖擊、預期轉弱三重壓力，以及世紀疫情沖擊、百年未有之大變局加速演進等日趨復雜的國內外環境下，更加要求醫療保障進一步樹立戰略思維，主動在“五位一體”總體布局和“四個全面”戰略布局下謀劃發展，以信息化建設獨有的融合、鏈接、黏合等功能，打通醫療、醫保、醫藥各領域，有效聯接生產、分配、流通、消費各環節，在推進新時代醫保高質量發展中發揮更大作用。

（二）信息化是統籌發展和安全的“壓艙石”

習近平總書記多次強調，網絡安全和信息化是相輔相成的；安全是發展的前提，發展是安全的保障，安全和發展要同步推進。安全和發展是醫保事業的“一體之兩翼、驅動之雙輪”。信息化是實現醫保高質量發展的基礎性工程，更是守護醫保基金安全的“電子眼”和“順風耳”。作為覆蓋13.6億參保群眾的全世界最大醫療保障網，醫保網絡和數據不僅涵蓋群眾基本信息、健康信息、財產情況等個人隱私信息，更涉及國家生物安全、數據安全，關系社會和諧穩定和每個參保群眾的切身利益。只有不斷加強網絡安全、數據安全，才能有效保護參保群眾利益。正基于此，《“十四五”全民醫療保障規劃》明確將“建設智慧醫保”和“建設安全醫保”作為重要發展目標，一體謀劃、一體推進。

（三）信息化是提升群眾醫保獲得感的加速器

習近平總書記指出，要運用大數據促進保障和改善民生。醫療保障作為與人民群眾息息相關的民生事業，尤其需要發揮信息化作用，不斷提升醫保便民服務水平。隨著全面建成小康社會第一個百年奮斗目標的實現，人民群眾對醫療保障的需求正在從“有沒有”向“好不好”“優不優”轉變，希望享有更加公平可及、便捷高效的醫保服務。在新型城鎮化背景下，人口跨區域流動、向中心城市聚集成為常態。當前，我國有1.25億跨省流動人口，每年異地就醫超過1億人次，參保群眾對醫保業務“跨省通辦”需求強烈。醫保信息化建設正是有效解決跨省異地就醫直接結算需求的答案，真正實現“百姓少跑腿、數據多跑路”。不僅如此，信息化正在并將繼續重構社會的生產生活方式，隨著生物識別、人工智能、物聯網等技術的推廣應用，醫保領域“放管服”改革正在跑出加速度，必將使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（四）信息化是撬動數字經濟發展的強大支點

發展數字經濟是把握新一輪科技革命和產業變革新機遇的戰略選擇。2020年，我國數字經濟核心產業增加值占國內生產總值（GDP）比重達到7.8%，數字經濟規模連續多年位居世界第二位。近年來，數字經濟發展速度之快、輻射范圍之廣、影響程度之深前所未有，正在成為重組全球要素資源、重塑全球經濟結構、改變全球競爭格局的關鍵力量。醫保數據覆蓋范圍廣、迭代速度快、應用價值高，全國統一的醫保信息平臺建成后，平均日歸集醫保數據1.7T，是一座寶貴的“金礦”。醫保信息化建設通過匯集醫保大數據，激發數字經濟活力，推進數字產業化和產業數字化，在“互聯網+政務服務”、助力基本公共服務均等化、遠程醫療、電子健康檔案等領域，都將有廣闊的發展前景，是撬動數字經濟發展的重要支點。

二、高起點高標準推進信息化取得新成效，為支撐醫保高質量發展奠定堅實基礎

在黨中央、國務院的堅強領導下，全國醫療保障系統堅持以人民為中心的發展思想，敢于擔當、奮勇拼搏、全力以赴、攻堅克難，推動信息化建設取得重要突破，解決了幾代醫保人想解決而沒有解決的難題，辦成了幾代醫保人想辦而沒有辦成的大事，為支撐醫保高質量發展奠定堅實基礎。

（一）醫保“普通話”全面普及應用

按照“統一規劃、統一分類、統一發布、統一管理”的總體要求，建立15項醫保信息業務編碼標準，健全動態維護機制，扎實推進信息業務編碼落地應用。截至2022年4月底，累計發布疾病診斷代碼3.3萬條、手術操作代碼1.3萬條、醫療服務項目代碼1.4萬項、藥品代碼20萬個、醫用耗材代碼6.1萬個（涉及單件產品8萬個、規格型號687萬條），全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團均已通過貫標驗收，構筑了全國統一的醫保標準庫和數據池，醫保“普通話”全面普及，徹底結束了數據不互認、信息不共享的歷史。

（二）醫保信息系統互聯互通全面覆蓋

按照統一、高效、兼容、便捷、安全的原則，推進全國醫保信息平臺建設。印發33項技術規范，運用中臺技術，以便捷可及“大服務”、規范高效“大經辦”、智能精準“大治理”、融合共享“大協作”、在線可用“大數據”、安全可靠“大支撐”為目標，建設標準全國統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋、項目規范建設、功能高效便捷、安全保障有力的醫保信息平臺。目前，全國統一的醫保信息平臺已在全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團上線應用，涵蓋公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類共14個子系統，結算平均響應時間約0.8秒，性能平均提升3—5倍。系統有效接入約40萬家定點醫療機構和40萬家定點零售藥店，覆蓋全國13.6億參保人，日結算約1800萬人次，數據實現實時、準實時匯集，徹底結束了系統分割、區域封閉的歷史。

（三）網絡基礎設施和數據安全防護體系基本形成

加強制度建設，先后印發《網絡安全和信息化建設管理辦法》《數據安全管理辦法》《關于加強網絡安全和數據保護工作的指導意見》等文件，持續完善網絡和數據安全管理體系。夯實硬件基礎，加強數據中心基礎設施建設與管理，擴容核心業務區云平臺資源，優化云平臺高可用架構，加強備用鏈路建設，做好備份和恢復管理。積極加強與相關互聯網企業、科研院所交流合作，引入先進安全管理經驗和技術，做好安全技術人才培育，開展國產密碼算法應用改造和商用密碼應用安全性評估。常態化開展數據安全檢查，加強網絡安全防護演練，指導各地做好網絡和數據安全保護，防范醫保數據濫用和泄露風險。目前14個子系統全部通過等級保護測評和密碼測評。全面實行7×24小時安全值守，成功攔截境內外網絡攻擊，網絡和數據安全防護體系基本形成。

（四）醫保數據歸集治理應用有序推進

加強數據規范治理，先后發布醫療保障信息平臺數據歸集技術規范、地方醫療保障信息平臺數據遷移轉換工作指南等相關文件，適時更新數據庫和交換庫設計說明書，不斷優化數據歸集技術方案，完善工作機制。開展數據治理試點，成立專項工作組，建立考核制度，加強溝通協調，推動國家與省聯動，每日跟進計劃進度，梳理總結工作經驗。加快推進各地歷史數據上傳，做好數據質量監控，持續提升醫保數據質量。目前，已累計處理數據庫表結構和數據字典變更申請4200多次，更新發布質控標準6200余條，累計歸集醫保數據超5300億條，月臟數據率由初期的25%下降到目前的15%。醫保大數據逐步應用，形成系列數據分析研究報告，為醫保宏觀分析和政策制定提供數據支撐。

（五）“互聯網+醫保”發展取得新突破

持續推進醫保電子憑證激活應用，全渠道累計激活超過11.5億用戶，累計結算超過8.7億筆，就醫購藥正在從“卡時代”邁進“碼時代”。大力推動醫保智能服務普及應用，持續優化醫保移動支付、異地就醫備案、個稅大病專項扣除、基本服務查詢等模塊，目前國家醫保服務網廳和App實名用戶超過1.7億個，親情賬戶數超過1億個，31個省（區、市）和新疆生產建設兵團實現國家醫保服務網廳單點登錄，全面完成2021年政務服務事項“跨省通辦”任務。堅持智能創新和傳統服務相結合，提供在經辦窗口激活醫保電子憑證功能，加快App適老化改造，提供親屬代辦功能，方便親人為老年人和兒童代辦醫保業務，完成有關技術接口開發，方便群眾根據需要自主選擇使用二維碼、身份證、社保卡、人臉識別等多種身份識別介質就醫購藥，提供微信、支付寶、銀行、政務服務應用等190多個渠道的醫保電子憑證激活、展碼等功能。

三、充分發揮信息化新效能，為醫保治理體系和治理能力現代化提供強大動力

隨著全國統一的醫保信息平臺在全國落地應用，信息化建設成果在支撐醫保管理決策、推進醫保領域改革、提升醫保服務水平等方面已經發揮了積極作用，并加速提升醫保治理體系和治理能力現代化水平，為醫保高質量發展賦能。

（一）基礎更堅實

全國各類歷史數據、準實時數據和實時數據的歸集匯總，為各地醫保政策制定、科學決策、應用分析等提供了基礎支撐。過去，重復參保、參保不實等問題嚴重；而今，參保數據實現實時查詢比對，從技術上大幅減少了重復參保發生的可能，助力提升全民醫保參保質量。通過部門間數據比對共享、建立低收入人口醫療費用監測等舉措，納入監測的低收入人口參保率始終保持在99.9%以上；加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。信息化為提高醫療救助等對象識別能力，鞏固脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興，發揮了重要作用。在多層次醫療保障體系建設中，依法依規探索推進與商業健康保險信息平臺等信息共享，提升商業健康保險、醫療互助、慈善醫療救助等服務水平，促進基本醫保與商業健康保險協同發展。特別是在應對新冠肺炎疫情中，依托醫保信息平臺新冠肺炎統計、新冠病毒疫苗及接種費用統計等相關功能模塊，及時匯總有關數據，有力支撐新冠病毒疫苗及接種費用保障，助力構建全民免疫屏障。

（二）管理更科學

醫保歷來是三分政策、七分管理，守護好群眾的救命錢，必須在提升管理上做文章。依托醫保信息化建設，對歷史政策全面梳理，能及時發現并清理不符合待遇清單要求、不符合醫保發展方向的政策規定，促進醫保科學管理、精細治理。在基金監管工作中，通過動態采集分析業務數據，可實時篩查醫保異常結算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為，促進大數據全方位、全流程、全環節智能監控，助力事前提醒、事中預警、事后審核，提升醫保智能監管能力和監管效能，促進基金有效使用。2018年至2021年，全國共檢查定點醫藥機構超過240萬家次，處理近115萬家次，累計追回醫保基金583億元，其中，智能監管發揮了重要作用。在統籌層級方面，各地醫保信息平臺部署層級普遍較高，有遼寧、安徽、山東、江蘇四個省采用省、市兩級部署，有27省（區、市）和新疆生產建設兵團采用省級集中部署，這種頂層設計可有效助力鞏固提高基本醫療保險統籌層次，促進基本醫療保險公平統一。

（三）改革更有力

全國統一的醫保信息平臺建成后，為醫保重大改革提供了更有力的支撐。在支付方式改革方面，各地使用統一的醫保信息業務編碼上傳醫保結算清單，能及時、準確、全面地傳輸DRG/DIP付費所需信息，完成了醫保支付方式改革關鍵的一步。通過部署使用支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊，促進建立管用高效的醫保支付機制，助力DRG/DIP支付方式改革向縱深發展。在藥品和醫用耗材集中帶量采購方面，使用統一的數據規范和技術標準可以實現醫藥采購信息接口統一、交互規范、實時同步；貫徹統一的醫保信息業務編碼可以實現全流程數據留痕，做到“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算”，及時、準確、完整地維護相關信息，實現生產企業和醫藥產品信息統一認證和動態管理，有助于深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。在價格監測方面，通過信息化工具，可促進全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升價格異常變動的分析預警應對能力，促進藥品和醫用耗材價格常態化監管。

（四）服務更便捷

讓群眾更滿意，是醫保人不懈的追求和目標。隨著信息化水平不斷提高，醫保服務場景更加豐富。通過業務數據在全國范圍的快速流轉，已經支撐實現基本醫療保險參保信息變更和關系轉移接續、居民醫保參保登記、醫保定點醫療機構基礎信息變更等政務服務事項“跨省通辦”。依托全國統一的醫保信息平臺，所有統籌地區均可通過國家異地就醫備案小程序和國家醫保服務平臺App實現跨省異地就醫線上備案，2021年累計成功辦理備案約80萬人次。醫保信息平臺還架起了覆蓋全國的醫保結算“高速公路”，可在全國范圍內實現跨省異地就醫直接結算，2021年全國住院費用跨省直接結算440.59萬人次，同比增長46.8%。依托國家醫保服務網廳和App，加載醫保信息查詢、藥品目錄調整申報、醫保移動支付等模塊，方便群眾線上辦理醫保相關業務，為群眾提供“搬到家里的醫保服務點”“裝在口袋里的醫保服務廳”，推動醫保服務“掌上辦”“網上辦”，提高業務辦理效率。在新冠肺炎疫情防控中，發揮信息化技術優勢，實現醫保業務全程網上辦理，有效減少人員聚集，確保疫情期間群眾醫保服務“不斷線”。推進醫保電子處方流轉，實現處方信息在定點醫藥機構之間流轉，群眾可根據需要自主選擇符合條件的定點醫藥機構使用電子處方購藥，有效解決群眾在購藥中的急難愁盼問題。

四、續寫信息化發展答卷，更好譜寫醫保高質量發展新篇章

當前，醫保信息化已由建設階段轉向運維階段，盡管取得了很多成績，但面對繁重的醫保改革任務，面對13.6億參保群眾的新期待，信息化建設必須再接再厲、乘勢而上，始終胸懷醫保改革發展大局，為譜寫醫保高質量發展新篇章再立新功。

（一）更加注重運維管理

規范管理是平臺安全平穩運行的關鍵。要以推進醫保信息業務編碼和醫保信息平臺應用為契機，逐項梳理醫保各項業務內容，研究并優化工作方案，完善工作流程、工作方法、審核標準、目標要求等項目，建立完善的醫保信息化管理體系。規范需求審核、網絡安全、系統變更、應急處置、配置管理、備份恢復等重點環節運維管理，嚴格落實工作責任，做到權責分明、流程清晰、處置科學，保證醫保系統各項運維工作順利推進。加強系統集成、協同推進，確保各相關單位都有效參與、高效配合，并與時俱進地根據需要及時優化改進管理規范，推動醫保信息化各項運維工作規范有序健康發展。

（二）更加注重安全發展

安全發展是醫保高質量發展的應有之義。要牢固樹立和踐行總體國家安全觀，認真落實《中華人民共和國網絡安全法》《中華人民共和國數據安全法》《中華人民共和國個人信息保護法》等相關要求，持續完善網絡和數據安全管理制度，建立健全網絡和數據安全保護體系。完善數據分類分級認定規則，健全相關安全保護策略，加強安全隊伍和技術能力建設，重視核心數據和重要數據防護，做好關鍵信息基礎設施保護。以更大力度開展網絡和數據安全檢查，加強重要數據備份、存儲和應用，做好安全風險處置演練，加強重大活動期間安全保障，全面筑牢醫保信息化安全屏障，為醫保事業行穩致遠保駕護航。

（三）更加注重服務效能

信息化是連接醫保與群眾的重要橋梁，信息化服務的好壞，群眾感受最直接、體驗最深刻。要持續做好編碼動態維護，提升醫保信息平臺的穩定性和安全性，打好信息化發展基礎。加快推廣應用醫保信息業務編碼和醫保信息平臺，持續優化平臺性能，推進信息業務編碼和平臺在就醫購藥中的全流程應用，不斷增強醫保服務能力，提升醫保服務效能。發揮醫保公共服務子系統作用，以國家醫保服務網廳和App為“小切口”，加快推進醫保移動支付、電子處方流轉等落地應用，提高醫保電子憑證實際應用水平，加快形成線上線下相結合、智能服務與傳統服務相結合的綜合醫保服務體系。加強部門間溝通協作，充分發揮協議管理作用，調動定點醫藥機構積極性，推動醫保全量接口改造到位、運行穩定。

（四）更加注重智慧發展

智慧醫保既是醫保發展的手段，也是醫保發展的目標。要加強數據治理，提升數據質量，有效發揮醫保信息平臺優勢，實現醫保相關數據的高效采集、存儲、清洗和使用，夯實醫保智慧發展基礎，助力提升醫保大數據綜合治理能力。依法依規開展數據共享，豐富數據應用場景，挖掘醫保數據價值，充分發揮數據這一生產要素作用，不斷推進醫保數字經濟發展。全面建立智能監控制度，提升醫保智能監管能力，實現大數據全方位、全流程、全環節智能監控。深化大數據、區塊鏈等技術在宏觀決策分析、醫療電子票據等工作中的應用，更好服務醫保科學決策和便民服務。完善“互聯網+醫療健康”醫保服務，不斷完善“互聯網+醫療健康”政策體系、服務體系和評價體系。

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