文 |王震 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員

醫(yī)療保障制度是推進(jìn)共同富裕的重要制度支撐，但目前各界對(duì)于醫(yī)保制度如何推進(jìn)共同富裕仍存不同見解。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為，免費(fèi)醫(yī)療才是判斷醫(yī)保制度發(fā)揮作用的標(biāo)準(zhǔn)，提出應(yīng)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的制度。雖然免費(fèi)醫(yī)療一定程度上反映了疾病特別是重特大疾病對(duì)患者帶來的巨大風(fēng)險(xiǎn)沖擊，表達(dá)了人民群眾對(duì)美好生活的向往，我們充分理解，但從實(shí)際工作的角度來看，免費(fèi)醫(yī)療多有歧義，需要加以澄清。特別是在邁向共同富裕的過程中，如何把握和判斷醫(yī)保制度的定位、作用與功能，需要有一個(gè)清晰的框架和思路。

免費(fèi)醫(yī)療的社會(huì)一般意義指患者就醫(yī)時(shí)無需負(fù)擔(dān)個(gè)人現(xiàn)金支出。但“天下沒有免費(fèi)的午餐”，醫(yī)療服務(wù)的供給總要有一個(gè)籌資體制和供給模式。這個(gè)籌資體制和供給模式不外乎兩個(gè)：一是通過政府財(cái)政直接建立醫(yī)院、雇傭醫(yī)生，向居民提供無需個(gè)人繳費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，此種模式以英國(guó)的NHS（National Health Service）制度為典型；二是通過單位、個(gè)人及政府財(cái)政補(bǔ)貼，建立獨(dú)立的基金池，通過購(gòu)買服務(wù)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，即社會(huì)保險(xiǎn)模式，以德國(guó)、日本為典型。社會(huì)一般認(rèn)知認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療往往指諸如英國(guó)的模式，但實(shí)際上，這兩種籌資模式都可以實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療，無非是社會(huì)保險(xiǎn)模式下將報(bào)銷比例提高到100%，個(gè)人無自負(fù)費(fèi)用。之前國(guó)內(nèi)包括“神木模式”在內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療，實(shí)際上就是通過大幅提高醫(yī)保報(bào)銷比例而實(shí)現(xiàn)的。

我國(guó)醫(yī)療保障制度主體是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在實(shí)際操作過程中仍然有個(gè)人自負(fù)部分。這也是持免費(fèi)醫(yī)療觀點(diǎn)的人對(duì)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的詬病之處。但是，判斷一個(gè)醫(yī)療保障制度的效能高低或制度“優(yōu)劣”，是否免費(fèi)從來都不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，而是要看該模式能否有效應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的沖擊。具體而言，一是看醫(yī)療服務(wù)是否具有可及性，如果“免費(fèi)”的背后是比較差的服務(wù)可及性，諸如缺醫(yī)少藥，那么免費(fèi)也就沒有任何意義；二是可負(fù)擔(dān)性，醫(yī)療費(fèi)用是否對(duì)個(gè)人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)；三是資金的使用效率，免費(fèi)固然可以使個(gè)人負(fù)擔(dān)降到最低，但如果免費(fèi)是以降低資金使用效率和服務(wù)短缺來換取的，那么這個(gè)免費(fèi)也沒有多大意義。

我國(guó)建立以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度，首先是適應(yīng)了我國(guó)地區(qū)和城鄉(xiāng)差距巨大的基本國(guó)情，在既要保證全國(guó)統(tǒng)一的制度框架又要符合各地實(shí)際情況的條件下，制度覆蓋率超過95%，這是一個(gè)非常偉大的成就，也是醫(yī)保制度對(duì)推動(dòng)共同富裕所作出的巨大貢獻(xiàn)。其次，在有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沖擊方面，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也發(fā)揮了明顯作用，這不僅體現(xiàn)為個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的持續(xù)下降，更重要的是極大提高了醫(yī)藥服務(wù)的可及性。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)在城鎮(zhèn)實(shí)行的是勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，雖然近乎免費(fèi)，但付出的代價(jià)是醫(yī)療服務(wù)可及性差，缺醫(yī)少藥已成常態(tài)。改革開放后，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)際上就是從籌資模式開始的，即從原先政府統(tǒng)一包辦的模式逐漸過渡到籌資與服務(wù)供給相分離——在籌資上，建立社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)模式，形成醫(yī)保基金池，以大數(shù)法則分散風(fēng)險(xiǎn)；在服務(wù)供給上，通過醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，并向參保人提供相應(yīng)服務(wù)。這一模式極大程度上激發(fā)了各個(gè)方面的積極性，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的大發(fā)展，極大提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，迅速解決了缺醫(yī)少藥問題。從當(dāng)前情況看，醫(yī)保資金已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源，是支撐醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與購(gòu)買服務(wù)模式有一個(gè)如何約束患者及服務(wù)供給方的問題。在籌資與服務(wù)供給一體的直接供給模式中，“免費(fèi)”雖然成為一個(gè)標(biāo)簽，但此種情況由于對(duì)患者及供給方都沒有費(fèi)用約束，勢(shì)必引發(fā)醫(yī)療服務(wù)的過度使用，從而導(dǎo)致服務(wù)短缺。從供給方角度，在政府直接供給的情況下，機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員也缺少激勵(lì)，又進(jìn)一步加大了供給的短缺。為了控制免費(fèi)條件下的過度使用，“免費(fèi)”模式必然要設(shè)計(jì)一套計(jì)劃分配的體制以控制需求，如排隊(duì)、等待，等等。

社會(huì)保險(xiǎn)購(gòu)買服務(wù)模式對(duì)患者及供給方的約束是通過“共付機(jī)制”來實(shí)現(xiàn)的，即患者也需繳納一定費(fèi)用，從而控制非必要的就醫(yī)需求。從我國(guó)幾十年來醫(yī)保制度運(yùn)行情況看，共付機(jī)制對(duì)約束參保患者和供給方的機(jī)會(huì)主義行為起到了關(guān)鍵性作用，極大提高了醫(yī)保資金的使用效率。從供給方的角度，購(gòu)買服務(wù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方有一個(gè)較強(qiáng)的激勵(lì)，從而能夠提高供給效率。站在這個(gè)角度上看，相較免費(fèi)醫(yī)療，社會(huì)保險(xiǎn)購(gòu)買服務(wù)的模式更有利于提高資金使用效率。

當(dāng)然，共付機(jī)制會(huì)帶來個(gè)人負(fù)擔(dān)問題，但個(gè)人負(fù)擔(dān)一方面承擔(dān)著約束醫(yī)療服務(wù)過度使用的作用，另一方面還有個(gè)“度”的問題——只要將個(gè)人負(fù)擔(dān)控制在患者可承擔(dān)的范圍內(nèi)，既能發(fā)揮約束作用，又不會(huì)超過患者可承擔(dān)的限度，那么其在有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沖擊方面的效能就不亞于免費(fèi)醫(yī)療。目前的問題在于，受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自負(fù)負(fù)擔(dān)相比發(fā)達(dá)國(guó)家仍然偏高，特別是一些重特大疾病患者。但是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，這個(gè)問題正在逐步得以解決，醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例逐年提高，醫(yī)保目錄的覆蓋范圍也在不斷擴(kuò)大，大量新藥、貴藥、新的診療方法等都在逐步納入醫(yī)保覆蓋范圍。可以說，醫(yī)療保障制度在推動(dòng)共同富裕的過程中發(fā)揮的作用正在進(jìn)一步凸顯。

需要指出的是，共付制度是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的本質(zhì)特征，只要我們選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，共付是必然存在的。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、籌資能力的提升可以逐步降低個(gè)人自負(fù)至可承受的范圍，但不能完全取消個(gè)人負(fù)擔(dān)。這也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與直接供給模式的本質(zhì)區(qū)別。

從推進(jìn)共同富裕的角度來看，醫(yī)保制度要有效應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊。是否免費(fèi)既非有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沖擊的必要條件，也不是充分條件。習(xí)近平總書記在《扎實(shí)推進(jìn)共同富裕》（發(fā)表于《求是》雜志，2021年10月16日出版）一文中明確指出，“即使將來發(fā)展水平更高、財(cái)力更雄厚了，也不能提過高的目標(biāo)，搞過頭的保障，堅(jiān)決防止落入‘福利主義’養(yǎng)懶漢的陷阱”。這一原則落實(shí)到醫(yī)療保障上，就是即使經(jīng)濟(jì)發(fā)展了、籌資能力提高了，也要充分考慮制度的運(yùn)行效率，考慮制度的可持續(xù)性，從是否有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沖擊的角度判斷制度效能的發(fā)揮，而不是以是否免費(fèi)來作為醫(yī)保制度建設(shè)的目標(biāo)。

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