文 |金維剛 中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長

2021年是“十四五”時期的開局之年。近日，國家醫保局發布《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》，充分反映了全國醫保系統深入貫徹貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據國務院辦公廳發布的《“十四五”全民醫療保障規劃》和2021年全國醫療保障工作會議確定的發展目標和工作任務，全面深化醫療保障領域的各項改革，努力促進醫療保障事業高質量發展，取得了顯著成就，開創了“十四五”時期醫療保障領域改革與發展的新局面，譜寫了中國醫療保障事業蓬勃發展新篇章。

一、參保人數穩中有增，全民醫保繼續得到鞏固

截至2021年底，全國基本醫療保險參保人數13.63億人，比上年略有增加，參保率繼續穩定在95%以上。其中，職工醫保參保人數3.54億人，比上年增加976萬人，增長2.8%，其中，在職職工2.61億人，比上年增長2.7%。其中，企業、機關事業、靈活就業等其他人員參保人數分別比上年增加726萬人、148萬人、101萬人。同時，城鄉居民基本醫療保險參保數10.09億人，比上年減少810萬人，下降幅度為0.8%，降幅與上年持平。近三年來，居民醫保與職工醫保在參保人數方面持續呈現此消彼長的態勢，這種趨勢有利于全民醫保的穩步發展。

二、醫保基金收支狀況明顯好轉，抗風險實力顯著增強

2021年隨著新冠肺炎疫情得到有效控制，絕大多數行業逐步恢復正常，各地醫保基金收支狀況也相應好轉。從2021年全國基本醫保基金（含生育保險）收支以及結余情況來看，各主要指標都呈現顯著增長的態勢。據統計，2021年，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入2.87萬億元，比上年增長15.6%；基本醫療保險（含生育保險）基金總支出2.40萬億元，比上年增長14.3%；基本醫療保險（含生育保險）基金累計結存增加到3.62萬億元。其中，職工醫保統籌基金（含生育保險）累計結存（含生育保險）達到1.77萬億元，比上年增長15.39%，可支付月數為22.8個月，為應對未來經濟發展形勢的不確定性以及基金收支壓力不斷增大做好準備。

三、醫保待遇享受人次以及次均住院費用持續增長

2021年，隨著疫情防控形勢逐步好轉，參保人員就醫狀況基本上恢復正常，并享受相應的醫保待遇。其中，參加職工醫保人員享受待遇人次達20.40億，比上年增長13.9%。其中，住院人次為0.59億，比上年增長11.8%；次均住院費用為12948元，比上年增長2.3%，保持基本穩定。參加居民醫保人員享受待遇人次達20.81億，比上年增長4.7%。其中，住院人次為1.53億，與上年基本持平；次均住院費用8023元，比上年增長6.3%，增幅較大。

四、醫療救助為低收入群體參保和就醫提供有力保障

醫療救助是多層次醫療保障體系的重要組成部分，在防止低收入人口因病致貧、因病返貧方面發揮著重要作用。國家對醫療救助高度重視，不斷加大對醫療救助的財政投入。2021年醫療救助支出619.90億元，其中中央財政安排醫療救助補助資金302億元，比上年增長16.2%。通過資助低收入群體中的8816萬人參加基本醫療保險，確保農村低收入人口參保率穩定在99%以上。實施門診和住院救助超過1億人次，減輕農村低收入人口醫療費用負擔1224.1億元，其中次均住院救助1074元，有效減輕低收入群體的就醫負擔。

五、繼續開展醫保藥品目錄準入談判，不斷完善醫保藥品目錄

2021年國家醫保局進一步健全藥品評價指標體系，繼續組織開展醫保藥品目錄準入談判，并發布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》。通過國家醫保藥品目錄準入談判和專家遴選，新增74種藥品納入醫保藥品目錄，其中重點補齊慢性病、罕見病和抗腫瘤用藥方面的短板，使2021年新版國家醫保藥品目錄中的藥品總數增加到2860種。通過開展國家醫保藥品目錄準入談判，有67種藥品平均降幅達62%。通過建立國談藥品“雙通道”保障機制，確保國談藥品能夠順利進入醫院或藥店，以滿足廣大患者的用藥需求。2021年通過談判降價和醫保報銷，惠及患者4億人次，其中有1.4億人次享受涉及221種國談藥品的醫保報銷，為廣大患者減輕醫療負擔1494.9億元，讓老百姓充分享受到醫保藥品目錄準入談判、降價以及報銷所帶來的實惠。

六、深化醫保支付改革取得顯著成效

根據國家醫保局關于深化醫保支付方式改革的部署和要求，2021年醫保支付方式改革的重點任務是因地制宜推進DRG和DIP試點工作，并確保DRG和DIP國家試點轉入實際付費階段。2021年11月，國家醫保局制定發布了《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，提出要加快建立管用高效的醫保支付機制，推動醫保高質量發展。在國家醫保局的組織和指導下，2021年全國30個按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市和71個區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段，并確定了DRG/DIP示范點城市。浙江、廣西等地還在全省范圍內推進DRG支付方式改革。通過大力推進DRG和DIP支付方式改革，在規范醫院診療行為、有效遏制醫療費用過快增長、促進醫保基金收支平衡等方面都取得了顯著成效。

七、在藥品采購方面充分發揮醫保戰略性購買作用

國家組織藥品集中帶量采購是充分發揮醫保戰略性購買作用的有效措施。2021年國家醫保局對于貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》作出了的工作部署，繼續開展國家組織藥品集采，探索構建聯盟采購機制，完善省級平臺陽光掛網采購制度，逐步實現公立醫療機構全部從省級平臺采購所需的藥品和醫用耗材，同時落實醫保資金結余留用政策，激勵醫療機構和醫務人員合理使用中選產品。2021年全國通過省級藥品集中采購平臺網采訂單總金額突破1萬億大關，達到1.03萬億元，比上年增長11.04%。醫保目錄內藥品8259億元，占網采訂單總金額的79.9%。全年開展三批國家組織藥品集中帶量采購，涉及122個品種，平均降價52%。前5批國家集采藥品和冠脈支架中選結果實施平穩，2021年節省用藥費用近1700億元。一些地方積極組織開展跨省聯盟集中帶量采購，并引導未中選藥品梯度降價，也取得顯著成效。

八、繼續擴大異地就醫費用直接結算范圍及受益人群

實行異地就醫費用直接結算是為廣大參保人員提供方便快捷的醫保經辦服務的有效措施。在近年來逐步建立的異地就醫費用跨省直接結算系統的基礎上，2021年進一步擴大接入跨省直接結算系統的醫療機構數量及分布范圍。截至2021年底，全國已有5.3萬家醫療機構聯入異地就醫住院費用跨省直接結算系統，每個縣都至少有1家醫療機構與該系統實現聯網。同時，在普通門診費用跨省直接結算方面也取得全面突破，已覆蓋所有統籌地區，聯入醫藥機構達12.8萬家，90%以上的縣有1家以上醫療機構實現與該系統聯網。在門診慢特病費用跨省直接結算方面也取得突破，高血壓、糖尿病等五種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作已經啟動。2021年，全國職工醫保參保人員異地就醫6434萬人次，異地就醫費用共計1663億元。居民醫保參保人員異地就醫4318萬人次，異地就醫費用2985億元。同時，各地在異地就醫備案服務水平方面也明顯提升。

九、切實加強醫療保障基金監管

醫療保障基金監管工作關系到基金安全，切實加強基金監管是醫保部門工作的一個重點。國家醫保局高度重視加強醫療保障基金監管體系建設，不斷完善基金監管機制。2021年先后發布并實施《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等醫保法規、行政規章以及一系列規范性文件，進一步完善醫療保障法治體系，為促進基金監管法治化奠定基礎，切實提高基金監管法治化、規范化水平。在此基礎上，將常態監管與綜合監管相結合，提高依法監管水平,筑牢醫療保障基金安全防線。通過組織開展全覆蓋日常監督檢查、聯合相關部門開展嚴厲打擊欺詐騙保專項整治、健全“一案多查、聯合懲處”機制、開展基金監管存量問題“清零行動”、組織開展一系列跨地區飛行檢查、加緊建立本地舉報獎勵制度等各項措施，不斷健全和完善醫療保障基金監管體系，嚴肅查處各種違法違規行為，切實維護基金安全。2021年，醫保行政部門專項檢查和醫保經辦機構日常核查，共檢查定點醫藥機構70.8萬家，處理違法違規機構41.4萬家，處理參保人員4.57萬人，共追回醫保資金234.18億元。同時，國家醫保局組織開展跨地區飛行檢查活動，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。通過大力加強醫療保障基金監管力度，嚴厲打擊各種欺詐騙保行為，形成不斷強化醫療保障基金監管的高壓態勢，在依法維護醫療保障基金安全方面發揮了重要作用。

十、穩步探索建立長期護理保險制度

根據中央關于探索建立長期護理保險制度的精神，國家醫保局組織部分地區開展探索建立長期護理保險制度的試點工作，取得初步成效。在原有試點的基礎上，國家醫保局在2020年9月決定進一步擴大試點范圍，組織其他未開展試點的省份可新增1個城市開展試點。2021年全國共有49個城市開展探索建立長期護理保險試點工作，各試點地區參保人數增加到1.44億人，基金收入260.6億元，基金支出168.4億元，有108.7萬人享受長期護理保險待遇，年人均減輕相關護理費用負擔1.55萬元。根據2021年9月國務院辦公廳發布的《“十四五”全民醫療保障規劃》，進一步明確了今后將穩步建立長期護理保險制度，在各地試點的基礎上，逐步建立符合中國國情的長期護理保險制度體系,為積極應對人口老齡化以及失能人員數量不斷增加的發展趨勢提供制度保障。

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